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肺炎支原体肺炎治疗：阿奇霉素退居二线，首选哪种药？韩国将丁香园用药指南2023-10-17 20:03发表于北京阿奇霉素是新型大环内酯类药物，给药方便，疗效确切，胃肠道不良反应相对较轻，曾经是治疗成人肺炎支原体肺炎的一线用药。那么，今天它的地位如何？治疗成人肺炎支原体肺炎，我们还能选什么药？我们一起来看看。肺炎支原体肺炎治疗药物变迁随着大环内酯类药大量使用，肺炎支原体对于大环内酯类药物的耐药问题受到国内外关注。早在 2011 年，我国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识就建议1：对于临床疑诊或确认肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗 72 h 无明显改善的患者，建议调整治疗方案，若无明确禁忌症，改为喹诺酮类或四环素类，因为当时国内外尚无对于该两类药物耐药的肺炎支原体的研究报道。从中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）开始2，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线，取而代之的是多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类。当然，大环内酯类目前还是儿童肺炎支原体肺炎的首选用药。（常用支原体肺炎抗感染药物见表 1）表 1. 支原体肺炎抗感染药物多西环素 or 米诺环素？四环素类属于广谱抗菌药物，抗菌谱包括：G+ 与 G- 需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫。多西环素和米诺环素是临床最常用的两种四环素类抗菌药物。抗菌活性方面，米诺环素是四环素类药物中抗菌活性最强的药物，其次是多西环素、美他环素、金霉素、四环素、土霉素。在安全性方面，由于米诺环素脂溶性强，在中枢神经系统浓度高，前庭和耳毒性较大，容易造成患者头晕、眩晕等，尤其多见于女性。长期服用还可诱导红斑狼疮和自身免疫性肝炎、造成皮肤黏膜的色素沉着。由于四环素类药物可能造成恒牙黄染，所以只能用于 8 岁以上人群。总的来说，米诺环素抗菌活性较强，但多西环素安全性更好。在 2019 年 ATS/IDSA 社区获得性肺炎指南（CAP）推荐的药物治疗方案中3，仅出现了多西环素，并未出现米诺环素，当然并不是针对的肺炎支原体肺炎，但也从侧面反应出了二者对于治疗 CAP 循证证据的多少。在治疗肺炎支原体肺炎时，对于二者如何选择其实并没有太多的文献资料报道。临床医生可以根据各自医院药物的价格、可获得性、患者的病情、是否有合并症等综合考量后选择合适的药物。左氧氟沙星 or 莫西沙星？目前临床常用的呼吸喹诺酮类药是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均为广谱抗菌药物，左氧氟沙星较莫西沙星上市早，在临床应用经验较多。二者对于支原体的活性相当，在治疗肺炎支原体肺炎方面，二者具有同等的推荐地位，在其它方面二者还是有较大区别的（见表 2）。喹诺酮类药物具有损伤动物软骨的不良反应，禁用于 18 岁以下人群。同时还具有中枢不良反应，对于具有癫痫等中枢神经系统疾病的人群应尤为慎用。由于喹诺酮类药物能与多价金属离子（镁、锌、铁、铝离子等）形成络合物，用药期间还应避免和含上述金属离子的药物同时使用。 表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比较肺炎支原体肺炎如何选择用药？综合国内外 CAP 指南共识，似乎呼吸喹诺酮类更受青睐。以 2019 ATS/IDSA CAP 指南为例，-内酰胺类联合多西环素被作为阿奇霉素或氟喹酮类不耐受或有禁忌症时的选择（有条件推荐，低质量证据），而呼吸喹诺酮类单用无论是对于门诊还是住院患者，均获得了强推荐。但这些并不能说明呼吸喹诺酮类优于四环素类，可能仅仅是因为它证据比较多，而四环素治疗肺炎的资料少罢了。在一项 65 名 CAP 患者的研究中4，多西环素 100 mg 每日 2 次静脉滴注优于左氧氟沙星 500 mg 每日 1 次静脉滴注。在一项开放标签的随机试验中5，与标准抗生素方案相比，静脉给予多西环素 100 mg，每日两次，与更快的反应性和更少的抗生素换药相关。所以，两者孰优孰劣，如何选择还需根据实际情况来定。比如，8 岁以上 18 岁以下患者可选择多西环素或阿奇霉素；18 岁以上患者可以选多西环素或呼吸喹诺酮类；患者合并中枢神经系统疾病（如癫痫）时，四环类类比喹诺酮类可能更适宜；患者合并前庭疾病（如头晕、眩晕）时，喹诺酮类可能比四环素类更适宜。肝功能不全时喹诺酮类药物最好选肾排出较多的左氧氟沙星；肾功能不全患者则可选多西环素或经肝肾双通道代谢的莫西沙星。对于孕妇，四环素和喹诺酮类药物都不能选，阿奇霉素可能更适宜。总之，临床医生需要根据患者年龄、合并症、脏器功能、耐药风险、药物不良反应、药物的可获得性和经济性等多方面因素综合评判后做出最有利于患者的用药选择。