冠心病的现代治疗.pdf

冠心病的现代治疗徐州陵学院附舄医能心内科部港军冠心病的治疗包括慢性稳定型心绞痛的治疗急性冠脉综合征的治疗ST段不招高的急性翘状动尿综合征的治疗非Q次心肌梗光fNQMIJ的治疗不稳定性心歧堵fUAPJ的治疗ST段招春的急性翘状动脉综合征的适疔急性Q波心肌极光的治疗ACC/AHA操作治疗分类和证据力度ACC/AHA操作治疗分类ACC/AHA操作治疗证据力度ACC/AHA操作治疗分类I类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或 治疗II类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作 或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用府效11b类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效HI类：指已证实/或一致公认无用/无效甚至有害的操作或 治疗ACC/AHA操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下:证据级别A：姿料来4多中心大规模检乐电机试 证篇级别B：赤科来令单个陵机试睑收亦随机试 睑。证据级别C：专家们的一畋意见。加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级分级表现I级一般体力活动不引起心绞痛1 例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。n级“日常体力活动稍受限制 行走或快步上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后 数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200 400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。in级”日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地 步行100400m或上一层楼梯时受限。N级”不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞 痛综合征。俭性稳定型心绞痛的治疗慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心:Q,-一ddJTd dTd ivd d-w.住杉住盘比:”：“：二：”：9另：另：9:：一：”：三：二：自：”：甘：？：北士=二二=二=一：7 4 4 ,H L1.4 4 4 4 4 4 H,一/wi I，-，-wmptBrww-q!-工 0wplofwi-mjwJeJWW.9.-w-w-I.Lit.cl-11 Lli.cu.l.Luii.nli-Ft1.L*t.B Llr t.Lit L 1 Bn.LaI想说海班窗一1,r黑梵祁力一典里花4船郛郅燕花鞘弱莪侬郅割林ii豁蜀侬翔制超演世浜琼肃浙用过田济港排班班郴龄耕阱班医班用时热血强一一11K kxjuaJX;UULyul.oplLuHJFTJuFTJJFTJumpl.M2f.,MyuuFt.Feu1Hp-Luy 一 摄曩叔浅猛班就摄摄假猫i!谢摄皿横横崩摄B:-:;矗就辘费辘雉堆3建豆主主：-H H W 1iiiiliH4-日一一三一三一三三三一三=1 一 一 一一一三一 一三 都“湖渊迹冽渊榔3期ffi期课Ltat.!:/|,.上士卡l;:r3;:l!.n:l;:n:l;:L,9;.;j;fs;:iLn”Mu(I.1！.、,.V;!.t:i.;Ll-L.L.t一!.tNu!.tNu!.La;-fIL.uAl.HL*!.!HMlb.)BI1熠wBt；一Im一-耳耳:II1概慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征1.严重稳定型心绞痛（CCS分级3级，尤其是药物治疗不能控制症状）。2.慢性稳定型心绞痛（CCS分级1级或2级），并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞，并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定 因素：左室功能(LVEF)病变血管支数新近冠脉斑块破裂(症状恶化或不稳定性心绞痛)一般健康情况和伴随疾病稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组别加拿大心脏病医 学会心绞痛分类(I-IV)玲动试验指 标(Bruce或 MET方法)发作时心电 图低危险组I、IIm级或6METS以上ST段压低130次/分ST段压低 lmm高危险组III IV低于n级或 4METS,心 率V130次/分ST段压低 lmm慢性稳定型心绞痛治疗目标1.预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程，并防止并发症，尤其血栓形成。在此 方面，改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具 有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注，也可能保护心肌。2.缓解或消除症状改善生活质量改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着 一定的作用。T-F F -+-p-w v*t-疗处理措晔皿厢慢性稳定型心绞痛的治疔内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素灰季生活方式 药物治疗血管重建积极控制以下危险因素:高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟ACC/AH A有关慢性稳定型心较痛危险因素综合管理指南I类:高血压的降压治疗（A级）吸烟者的戒烟治疗（B级）糖尿病的治疗（C级）运动锻炼方案（B级）降脂治疗：LDLC130mg/dI靶水平vlOOmg/dl（A级）Ha类：降脂治疗：1。0012911对靶水平130mg/dlAII类：氯毗格雷B长效双氢毗咤类钙拮抗剂华法令B（11b类）降脂治疗用于LDLC 100129mg/dl#B（目标水平100mg/dl）DI类：潘生丁 BI类：对严重左主干病变行CABG（证据级别A）对三支病变行ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南II a类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次 行CABG,在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者 行PTCA（证据级别C）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有 中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA或CABG（B级）对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA或CABG（B级）11b类：对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿 病者或低LVEF者适合行PTCA（B级）对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA（C级）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持 续室速复苏存活者行PTCA（C级）ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疔指南m类:对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有 轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无 创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或 CABG（C级）对临界病变（5060%,左主干除外）经无创试验无缺 血客观依据者行PTCA或CABG（C级）对冠脉轻度狭窄（50%）行PTCA或CABG（C级）对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTC A（B级）慢性灌定型心绞痛血管重建方的选择原则对单支血管病变者PTCA优于药物治疗对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积 存活心肌者可行PCI或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果 LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者 应首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有 LVEF下降者应选用CABG有关慢性稳定型心绞痛CABG慢性稳定型心绞痛PCI适应症CCS I级慢性段定型心蛟疝行PCI的建议之I类：CCS I级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌:严重狭窄者（B级）II a类：CCS I级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（B级）Db类：CCS I级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭 窄者（B级）m类：ccs I级不符合I、n类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据PCI成功性小的病变左主干病变仅小面积存活心肌有受累危险轻微症状不是由心肌缺血所致非严重狭窄50%（C级）有使并发症和死亡率危险增高的因素急性冠状动脉综合征的定义和分类急性冠状动脉综合征的定又和分为定义：(acute coronary syndomes,ACS)急性冠状动脉综合征的分类（非透壁心梗）（透壁性心梗）有关急性冠脉综合征危险分层问题急性冠脉综合征危险分层指标Braunwald不稳 定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛临床危险度分层无ST段抬高的AMI的危险性分层ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层急性冠腺徐合征危险分层掂标临床资料心电图次变生化指标再麻造影格康登科(1)年龄：高龄G 70岁)患者危险性高病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据Braunwald的不稳定心绞痛分级：IQ级患者(48小 时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比n级患者(48小时以外至1个月内有静息 心绞痛发作)明显增高(11%VS.4%)0(3)伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。心电国改变 ST段水平下降 0.1 mv或新出现LBBB者危险 性最高ST段升高AO.lmv者为次单纯T波改变或心电困正常者危险性低生化指标(1)心肌酶谱：包括CK、CK-MB.肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白T和I(TnT、Tnl),可以反映心肌 损害情况。其中以TnT和Tnl最为敏感和特异。(2)炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用，具有 独立的预后判断价值。有报告指出Bnumwaldin型不稳 定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50%-70%，其中40%50%患者的CRP和白细胞介素6(IL6)升高可持续 至3个月，并与再发UA和MI有关。另一组研究结果示AMI 发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者,入院时CRP升高仅30%。研究还发现36个月随访的死亡率和AMI发病率随CRP浓度升高而增加。冠脉造影有以下表现者为高危险性：(1)危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭 塞血管病变数而增高。(2)左主干病变(3)含血栓性病变(见图1)(4)病变形态复杂，行介入治疗难以或无法植入支架。(见图2)图1 图2Braunwald不稳定性心绞痛的分型Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛 的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用:BrmmwMd不稳定性心较痛的分型I初发或者恶化型劳力性心绞痛L胸痛程度II休息时胸痛，亚急性（2-30天前）m休息时胸痛，急性（48小时以内）2.临床情况A继发性B原发性C梗死后（梗死后2周内）不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时心电图肌钙:H低危改组初发,恶化劳力型,无 静息时发作ST段低3，山必持时间2。分阴性中危陶组1个月内出现的静息 心绞痛，但48h内未再 发作者（多数由劳力型不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致非ST段抬高的AMI的危险性分层对于无ST段抬高的AMI患者，经内科治疗病情仍不稳定，如 表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急 诊PCI应为首选治疗 返回低危险组无合并症、血液动力学稳定、不伴有反复 缺血发作的患者II中危险组伴有持续性胸痛或反复发作心较痛的患者a.心鼓痛发作时ECG ST J lmmIII高危险组并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠脉综合征的治疗策略及其进展 无ST段抬高的急性冠状动脉综合征UAP/NSTEMI 的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征(STEAMI)治疗指南(AMI的治疗指南)有关血运重建问题急性冠脉综合征的治疗策略（一）基本治疗 特异治疗UAP AspirinNQMI HeparinAspirinAMIHeparinGPlIb/ma 受体拮抗剂（血小板）溶栓治疗（血栓）介入治疗PTCAStentPTCAStent急性冠脉综合征的治疗策略（二）首先对UAP患者进行危险度分层低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物ACS的通病策迷41急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现 在以下三个方面：抗血小板制剂：包括阿斯匹林4DP受体拮抗剂(抵克力得Tidopidine、氟毗格雷 Clopidogrel)和GPDb/Hla 受体拮抗剂(Rrepro)(2)抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)凝血酶抑制剂(水蛭素Hirudin)和 戊聚糖钠(3)介入治疗UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的即刻缓解缺血 预防严重不良结果UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南ccu处理措施 U A/NSTEMI处理策略标准治疗措施及其治疗指南CCU处理措施入住ccu条件ccu监测内容离开ccu指征入住CCU条件UA/NSTEMI、症状复发或ECG上ST改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的 病人,应当入CCU并且连续监测心律 胸痛持续和/或血流动力学不稳定的病人，应 当在CCU至少观察24小时ccu监测内容连续监测心律 随时确定生命体征和神智 记录到心室颤动后很快进行电复律离开ccu指征病人在CCU连续监护，如果没有下列严重并发症，24小时后可以离开ccu：持续性室性心动过速或心室颤动 窦性心动过速心房颤动或扑动高度房室传导阻滞持续低血压有症状或ST段改度的复发性缺血 新出现的机械性缺损（室间隔缺损或二尖瓣关闭不合）充血性心力衰竭UA/N3TEM处理策略均应开始阿司匹林、B阻滞剂、抗凝血豫和抗缺血治疗抗血小板与抗凝治疗抗缺血治疗 ACC/AHA对抗缺血治疗的建议抗缺血药物ACC/aHA对抗缺血治疗的建议:常息性胸痛正在发作的病人，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心Ha类1.没有禁忌症并且A受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性 缺血病人硝酸盐类硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用药物给药途径剂量作用时间硝酸甘油舌下含服0.36mg,可达1.5mg1.7min喷雾剂必要时0.4 mg1.7min皮肤贴片020.8mg/小时,12小时 1次治疗间歇期812小时静脉制剂5-200mg/min78小时耐受二硝基异山梨 酯口服片5.80mg,23次/日达8小时口服缓释片40mg,12次/日达8小时单硝酸异山梨 酯口服片20mg,2 次/日1224小时口服缓释片60-240mg1次/日四硝酸季戊四 醇舌下含服片必要时10mg不清楚四硝酸赤薛醇舌下含服片 口服片必要时510mg1030mg,3次/日不清楚不清楚硫酸吗啡硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用，以及明显的血流动力学 效应，这对UA/NSTMI病人有潜在益处o 吗啡引起静脉扩张，并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压，从 而进一步降低心肌需氧。吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关，它可引起低血压,尤其是在血容量不足和/或使用血管扩张剂治疗时，这种影响通常 可以通过仰卧即Trendelenburg体位或静脉快速注射生理盐水、合 并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物 或纳洛酮来恢复血压。对于吗啡过量引的呼吸和/或循环障碍，可能静脉注射0.420mg纳 洛酮予以纠正。连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺 血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡l5mg,必要时每5 30min重复使用一次。B-受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上伊受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收 缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用，可以减缓心率 和心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应，可以减少MVO2减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长舒张间期和舒张压力时间，这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因 素。没有禁忌症时,应当早期开始使用冉受体阻滞剂。高危用于进行性静息性疼痛的病人，先静脉使用，然后改为口服。中度或低度危险的 病人口服P受体阻滞剂有明显I。房室传导阻滞(atrio-venteicle conduction block,AVB)(即 ECG表现为PR间期0.24S)任何形式的H。或HPAVB而没有起搏器保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭，均不应急诊使用但受体阻滞剂COPD病人应当非常小心的使用供受体阻滞剂临床应用的后受体阻滞剂特性药物选择性部分拮抗作用心绞痛的常用剂量心得安无无20-80mg,2 次/日美多心安pl无50.200mg.,2 次/日氨酰心安pi无50-200mg/H纳多洛尔无无4080mg/日嚷吗心安无无10mg/H醋丁酰心安pi有200600mg,2 次/日索他洛尔pi无10.20mg/日比索洛尔pl无10 mg/日艾司洛尔（静脉）pl无50-30mg*kg-l min-1拉贝洛尔无有200600mg,2 次/日呻跺洛尔无有257.5mg,3次/日钙拮抗剂这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形临床应用的钙拮抗剂特性常用剂量副作用硝苯地平即刻:3090mg,口服J次/日 缓慢释放：3(M80mg,口服低血压、改看、事而潮 红、恶心氨氮地平5.10mgJ次/日头痛、水肿非洛地平头痛、水肿2.5/0mg,2次/日尼卡地平20.40mg,3次/日红肿尼索地平短效20.40mg,L2 次/日中效硫源酮即刻释放：30.80mg,4次/口短效低血压、小晕.*mn、红、心动过缓、水肿长效异播定即刻释放：80/60mg3次/日低血压、心肌抑制、心 衰竭、水肿、心动过缓级慢释放-20 ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶Ill:清心肌标志物测定的注意事项 AST.CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用 初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心 电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病,则属于高危患者。非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST 段抬高的AMI的一个连续病理过程。血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标 志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛 患者，约30%cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危 患者，即使CK-MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnl、cTnT浓度可粗略估计梗死面积 和患者预后。AMI的治疗部分院前急救 ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG 适应证选择院前急救AMI死亡的患者中约50%在发病后院前急救的基本任务率助AM1患者安全，迅速地转运到医 院，以便尽早开始再灌注治疔院前急救的重点缩短患者就阻延凝的时间缩短院前检查、处理、转运所 需的时间院前急救的措施立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg),每5分钟可重复使用；若含 服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的 高危患者如有低血压(vlOOmmHg)、心动过速(100次/分)或有休克、肺水肿体征直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术 的医院。送达医院急诊室后，对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住 冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI 治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高巳能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。一般治疗监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律 失常、血流动力学异常和低氧血症。再灌注治疗诲松治疗介入治疗溶栓治疗泳栓治疗的目的溶栓治疗的适应证溶栓治疗的目的使梗为相关血管早期（3090 分钟）、完全r血流达TIMI3级）及 持续开放溶栓治疗的适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导於0.2mV、肢体导联M.lmV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间v 12小时，年龄75岁（ACC/AHAjtm?U*I 类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压vlOOmmHg）或心率 增快（100次/分钟）患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC/AHA指南列为II a类适应证）。ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的 患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Hb类适应证）。溶栓治疗的禁忌证（一）高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压这类患者颅内出血的危险性较大，应 认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（180/HO mmHg）或慢性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌证（二）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23）,已知有出血倾向。近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。妊娠。活动性消化性溃疡。溶检治疗的再通标准冠状动脉造影评价再通的标准临床评价再通的标准冠状动脉造影评价再通的标准冠状动脉造影是判断溶栓后血管再通的金标准。标准的观察时间应为溶栓开始后6090分钟，梗死相关 动脉的血流灌注为timihm级，判定为再通。梗死相关动脉的血流灌注与病死率密切相关。目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（TiMini级），而且心肌水平也得到完全灌注（TMpm级）。TIMI分级标准o级：表示无灌注或闭塞远端无血流；1级：表示造影剂部分通过闭塞部位，但梗死区供血的冠状动脉充盈不完全;2级：表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造 影剂进入和清除的速度较完全正常的冠状动脉要 慢；3级：表示完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完 全迅速充盈及清除。TMP分级标准（TIMI心肌灌注系统）0级：无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush）;1级：造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛 玻璃”样，或罪犯血管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影 时（间隔30秒）仍然存在；2级：造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续3个心动 周期不消失或仅有稍许密度减低；3级：造影剂在心肌组织中进入及排空正常。即进入心肌组织的造 影剂呈“毛玻璃”样（Blush）或在罪犯血管供应区心肌密度增高,排空正常（即在3个心动周期内完全排空，与非梗死相关血管相似。或仅有轻/中度造影剂染色，在3个心动周期内肉眼可见密度明显 减轻，亦称为TMP3级）临床评价再通的标准溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后溶栓剂的使用方法尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500 10000U,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2 次。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15 mg,继之在30 分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50 mg）,再在60分钟内静脉 滴注0.5mg/kg（不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使 aPTT维持在6080秒。我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90分钟内静脉滴注，配合肝 素静脉应用介入治疗介入治疗的优点稳定的MI不宜行PCI的冠脉造影特征ACC/AHA有关AMI直接PCI治疗指南补救性PCI的指征溶栓治疗再通者PCI的指征介入治疗的优点目前随着PCI器械的改进，特别是支架术的应用，以及第二代ADP受体拮抗剂氯毗格雷和静脉GPHb/HIa受体阻断剂的应用，使 得直接PCI的成功率得到进一步的改善梗塞相关血管(IRA)开通率高开通率95%门113级率90%死亡率低30 天 18 mmHg,心胜相数CC1J v 2.5 1ymin/m2时表现为左心功能不全。PCWP18mmHg.Qv 2.2 min/m2.收缩 压v80mmHg时为心原性休克。击存在典型心原 性休克时，Cl 20 mm Hgo漂浮导管血流动力学监测适应证产重式进行性充血性心力衰竭或肝水肿;血流动力学监测指标急性左心衰竭的处理适量利尿剂，KillipIII级（肺水肿）时静脉注射吠塞米（速尿）心原性休克的处理在严重低血压时,应静脉滴注多巴胺515 Ng/kg/min,IABP适应证心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠状动右室梗死和功能不全下壁伴右室梗死者病死率大大增加 右胸导联（尤为V4R）ST段抬高并发心律失常的处理首先应加强针对AMI、心肌缺血的治疗。溶 栓、血运重建术（急诊PTCA、CABG）、0受体 阻滞剂、IABP、纠正电解质紊乱等均可预防或减 少心律失常发生AMI并发室上性快速心律失常的治疗AMI并发室性快速心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗AMI并发室上性快速心律失常的治疗房性早搏阵发性室上性心动过速:心房扑动：AMI并发室性快速心律失常的治疗心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律,起始电能量200 J,如不成功可给予300 J重复。持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压（90mmHg）,应予同步直流电复律，电能量同上。持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。利多卡因50 mg静脉注射，需要时每1520分钟可重复，最大负荷 剂量150 mg,然后24mg/min维持静脉滴注，时间不宜超过24小 时；或胺碘酮150 mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1 mg/min静滴6小时，再0.5mg/min维持滴注。频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24小时）。偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不作特殊处理AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转 型室性心动过速，但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返 机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。缓慢性心律失常的治疗（一）无症状窦性心动过缓，可暂作观察，不予特殊处理。症状性窦性心动过缓、二度根据有关证据，以下情况多数观点也倾向于临时起搏 治疗:机械性并发症游离壁破裂：室间隔穿孔：急性二尖瓣关闭不全非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理非5T段抬冬的AMI的危险性分层非ST段抬高的AMI的危险性分层非31段抬高的阿II的药物治疗血小板膜糖蛋臼(GP)Ilb/IUa受体拮抗出低分子量肝素4豺钱抬高的AM I的介入治疗首先对非ST段抬高的患者进行危险性分有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG适应证选择I AMI恢复期间，如有自发性或轻微活动后诱发的心肌缺血发作、需要确定治疗的心肌梗死后机械并发症（如二尖瓣反流、室间隔穿 孔、假性动脉瘤或左室室壁瘤）、血流动力学持续不稳定、或有左1 室收缩功能降低（EF40%）者，在有条件的单位应考虑行有创评；价（包括冠状动脉造影），并根据病变情况考虑PCI或CABG。1溶栓治疗后QiC b目前仍无大规模研究评价这一方法的有效 性。AMI未溶栓者恢复期行PCh有自发或诱发性缺血症状者应考虑延迟PCI;既往有心肌梗死者可考虑行择期心导管检查，若病变适宜,行 PCI；对未溶栓或溶栓未成功，梗死相关动脉仍闭塞，虽无症状但 提示有存活心肌者也可考虑PCI。病变部位局限可首选PCI,次选MIDCAB多支冠状动脉病变血运重建方式的选择每支冠状动脉中只有单一的局限性病变，可考虑PCI对于伴左主干病变、两支以上冠状动脉完全慢性闭塞病 变,不首选PCI伴有左心功能不全或左主干病变的多支冠状动脉病变不 考虑PCI每支冠状动脉为单一弥漫病变或多处病变，或伴有糖尿 病，宜选CABG三支冠状动脉病变，尤其是有完全闭塞者，优选CABG选择理想的血运重建方式时应考虑的因素房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。心房扑动I少见且多为暂时性。心房颤动。常见且与预后有关，治疗如下：血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足/心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。心功 能不全者应首选洋地黄制剂。治疗无效或禁忌且无心功能不全者,可静脉使用维拉帕米或硫氮 酮或P受体阻滞剂。胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后服治疗。完全血运重建问题目前主张介入治疗力争1次性完成全部血运重建（指大血管的血运重建）,其操作顺序1.如果存在龛全即霰病变后先开通闭塞的血管，（特 别是有侧文鱼流的闭塞血管），再行其他丘管的PQ2。果无用妻的血管则先作缺血相关血管的PQ,即立要看状动尿中病变兼重的血管，然后再作亦缺4相关病变部分血运重建问题当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外科血管旁路移植(CABG)