外科围手术期营养支持疗法.pptx

外科围手术期营养支持外科围手术期营养支持治疗治疗外科围手术期营养支持疗法1/88良好围手术期处理是手术患者顺利康复主要保障。因良好围手术期处理是手术患者顺利康复主要保障。因为疾病造成摄食降低以及疾病本身病理生理改变，手为疾病造成摄食降低以及疾病本身病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检验要求禁食，术前患者常存在营养不良；手术前各种检验要求禁食，加上患者对手术担心与忧虑，会加重业已存在营养不加上患者对手术担心与忧虑，会加重业已存在营养不良。良。外科围手术期营养支持疗法2/88合理围手术期营养支持能够改进患者营养情况，减轻合理围手术期营养支持能够改进患者营养情况，减轻营养不良程度，帮助营养不良患者安全度过手术创伤营养不良程度，帮助营养不良患者安全度过手术创伤所致应激反应，确保术后发生并发症患者营养需求，所致应激反应，确保术后发生并发症患者营养需求，维持机体有效代谢和机体器官、组织功效。维持机体有效代谢和机体器官、组织功效。外科围手术期营养支持疗法3/88 一个急性、亚急性或慢性不一样程度营养过剩或营一个急性、亚急性或慢性不一样程度营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，造成身体成份改变养不足状态，伴或不伴炎症活动，造成身体成份改变和功效减退。和功效减退。（年年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）美国肠外肠内营养学会）营养不良定义营养不良定义外科围手术期营养支持疗法4/88这一定义强调两点：这一定义强调两点：（1）炎性活动对营养状态影响。）炎性活动对营养状态影响。炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随高分炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随高分解代谢会造成细胞群降低。单用白蛋白、前白蛋白或解代谢会造成细胞群降低。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反应外科尤人体测量等传统营养评价指标并不能准确反应外科尤其是危重病人营养情况，在评价临床营养时，应将人其是危重病人营养情况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标相结合。体测量数据和炎性指标相结合。外科围手术期营养支持疗法5/88（2）营养不良不但包含营养不足，亦包含营养过剩。）营养不良不但包含营养不足，亦包含营养过剩。外科重症病人，如重症急性胰腺炎（外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，）病人中，病理性肥胖者百分比正逐步增多。因其存在各种并发病理性肥胖者百分比正逐步增多。因其存在各种并发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人代谢调控更为复杂。加上极难准确外科重症肥胖病人代谢调控更为复杂。加上极难准确预计其热量需要量，在营养支持时很轻易出现过分喂预计其热量需要量，在营养支持时很轻易出现过分喂养，故更应加强对外科肥胖病人代谢监测。养，故更应加强对外科肥胖病人代谢监测。外科围手术期营养支持疗法6/88营养风险筛查营养风险筛查营养支持治疗营养支持治疗(nutrition support therapy)步骤步骤营养支持治疗营养支持治疗 营养评定营养评定外科围手术期营养支持疗法7/88 营养筛查定义营养筛查定义 判断个体是否已经有营养不良或有营养不良判断个体是否已经有营养不良或有营养不良风险，以决定是否需要进行详细营养评定风险，以决定是否需要进行详细营养评定 。外科围手术期营养支持疗法8/88 营养评定营养评定 营养评定目标是判断确有营养风险，或显著营养评定目标是判断确有营养风险，或显著存在营养不良。存在营养不良。营养评定是营养支持治疗基础，医师依据评营养评定是营养支持治疗基础，医师依据评定取得信息确定患者是否需要营养支持治疗。定取得信息确定患者是否需要营养支持治疗。外科围手术期营养支持疗法9/88年年ESPEN对营养不良提出了新诊疗标准，符合下述对营养不良提出了新诊疗标准，符合下述3条中任何一条，均能够诊疗为营养不良：条中任何一条，均能够诊疗为营养不良：（1）BMI18.5（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间体重下降）体重下降（与平时体重相比，任何时间体重下降10%或或3个月内体重下降个月内体重下降5%）及年纪特异性）及年纪特异性BMI下下降（青年人，降（青年人，BMI20；70 岁老人，BMI22）外科围手术期营养支持疗法10/88欧洲临床营养与代谢学会（欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间体重下降）体重下降（与平时体重相比，任何时间体重下降10%；或；或3个月内体重下降个月内体重下降5%）及无脂肪体重）及无脂肪体重指数（指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性）降低（女性15，男性，男性17）外科围手术期营养支持疗法11/88 对于营养不良或存在营养不良风险围手术期病人，对于营养不良或存在营养不良风险围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，能够维持或改进营合理优化肠外、肠内营养支持治疗，能够维持或改进营养情况，提升手术疗效，降低并发症发生率、降低住院养情况，提升手术疗效，降低并发症发生率、降低住院时间及医疗费用。时间及医疗费用。对于无营养不良或营养不良风险围手术期病人，肠对于无营养不良或营养不良风险围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。费用。所以，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评定所以，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评定外科围手术期营养支持疗法12/88广义营养治疗是指经过口服（普通膳食或治疗性膳食）广义营养治疗是指经过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养路径提供营养或营养素来、管饲肠内营养或肠外营养路径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。预防和治疗营养不良。医学营养治疗特指医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗、管饲及肠外营养。营养治疗适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，降低术后并发症发生。病人围手术期营养状态，降低术后并发症发生。外科围手术期营养支持疗法13/88临床上许多手术患者相当长时间内处于应激性饥临床上许多手术患者相当长时间内处于应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病代谢反应。在对创伤、败血症和重症疾病代谢反应。1 围手术期患者代谢改变围手术期患者代谢改变外科围手术期营养支持疗法14/88饥饿是手术患者在术前因为术前准备，需要较长时饥饿是手术患者在术前因为术前准备，需要较长时间禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生间禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官功一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官功效。效。应激则是每个手术患者在术后必定经历阶段，是手应激则是每个手术患者在术后必定经历阶段，是手术创伤所致，可造成机体代谢改变和本身组织消耗，术创伤所致，可造成机体代谢改变和本身组织消耗，影响患者临床结局。影响患者临床结局。外科围手术期营养支持疗法15/88手术患者因为术前准备需要或手术创伤原因，在手术患者因为术前准备需要或手术创伤原因，在围手术期较长一段时间内往往无法正常进食，使得围手术期较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。机体处于饥饿状态。1.1 饥饿时代谢改变饥饿时代谢改变 外科围手术期营养支持疗法16/88饥饿本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此饥饿本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本生命活动和器官功效，在无外源时，为了维持最基本生命活动和器官功效，在无外源性营养物质供给情况下，机体生存有赖于利用本身组性营养物质供给情况下，机体生存有赖于利用本身组织供能，代谢活动范围和路径随之发生改变，有些正织供能，代谢活动范围和路径随之发生改变，有些正常活动和路径可能部分或全部停顿，而另一些代谢路常活动和路径可能部分或全部停顿，而另一些代谢路径被激活或占主要地位，甚至可出现一些新代谢路径。径被激活或占主要地位，甚至可出现一些新代谢路径。外科围手术期营养支持疗法17/88饥饿时机体各种代谢改变目标是尽可能地保留机饥饿时机体各种代谢改变目标是尽可能地保留机体瘦组织群（体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。），以维持机体生存。外科围手术期营养支持疗法18/88饥饿早期机体首先利用机体储存糖原，因为体内糖饥饿早期机体首先利用机体储存糖原，因为体内糖原贮备十分有限，饥饿原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随即机体肝糖原即耗尽。随即机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是经过体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是经过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。异生原料。伴随饥饿连续，机体主要适应性改变之一是脂肪动员伴随饥饿连续，机体主要适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要能源物质，从而降低蛋白质消耗。增加，成为主要能源物质，从而降低蛋白质消耗。外科围手术期营养支持疗法19/88在饥饿过程中，伴随机体贮备能量不停消耗，可引在饥饿过程中，伴随机体贮备能量不停消耗，可引发机体显著代谢及生理改变，如内分泌系统紊乱、免发机体显著代谢及生理改变，如内分泌系统紊乱、免疫功效降低、消化能力下降等，而这一切改变目标是疫功效降低、消化能力下降等，而这一切改变目标是调动身体一切潜能使机体处于一个高度应激状态，有调动身体一切潜能使机体处于一个高度应激状态，有利于机体能够更加好地抵抗饥饿。利于机体能够更加好地抵抗饥饿。长时间饥饿可造成机体组成显著改变，蛋白质不可防长时间饥饿可造成机体组成显著改变，蛋白质不可防止地被分解，使组织、器官重量减轻，功效下降。止地被分解，使组织、器官重量减轻，功效下降。外科围手术期营养支持疗法20/88所以，临床上我们应该尽可能防止患者长时间处于禁所以，临床上我们应该尽可能防止患者长时间处于禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可降低因为长时间食状态，手术后尽早恢复进食，均可降低因为长时间饥饿引发代谢改变以及由此可能对患者造成损害。饥饿引发代谢改变以及由此可能对患者造成损害。外科围手术期营养支持疗法21/88手术不可防止地造成机体应激性损害，机体内稳态失手术不可防止地造成机体应激性损害，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。假如术后出现感染等并发症，机白质及脂肪代谢紊乱。假如术后出现感染等并发症，机体应激情况连续存在，机体组织不停被消耗，此时如得体应激情况连续存在，机体组织不停被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不一样程度蛋白不到及时纠正和营养物质补充，会出现不一样程度蛋白质消耗，影响器官结构和功效，最终将造成多器官功效质消耗，影响器官结构和功效，最终将造成多器官功效衰竭，从而影响患者预后。衰竭，从而影响患者预后。1.2 创伤应激代谢改变创伤应激代谢改变外科围手术期营养支持疗法22/88手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。能量消耗增高及蛋白质分解增强。手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖降低所致，研究表明，应激性高血糖增加葡萄糖降低所致，研究表明，应激性高血糖增加了手术患者死亡率了手术患者死亡率。糖糖代代谢谢外科围手术期营养支持疗法23/88手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和连续时间与应激程度、增加、负氮平衡，其程度和连续时间与应激程度、创伤前营养情况、患者年纪及应激后营养摄入相创伤前营养情况、患者年纪及应激后营养摄入相关，并在很大程度上受体内激素反应水平制约。关，并在很大程度上受体内激素反应水平制约。择期手术和小创伤造成合成率下降而分解率正常。择期手术和小创伤造成合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率显著增加，造成严重创伤、感染则表现为分解率显著增加，造成蛋白质净分解代谢。蛋白质净分解代谢。蛋蛋白白质质代代谢谢外科围手术期营养支持疗法24/88体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变又一体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量起源，且不受外源性葡萄糖摄入抑制。起源，且不受外源性葡萄糖摄入抑制。应激时脂肪动员和分解加强，血中游离脂肪酸应激时脂肪动员和分解加强，血中游离脂肪酸和酮体有不一样程度增加，以提供大多数组织和酮体有不一样程度增加，以提供大多数组织细胞能量。细胞能量。脂脂肪肪代代谢谢外科围手术期营养支持疗法25/88近年来临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在近年来临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高是老年人群（年营养不良，其中营养不良发病率较高是老年人群（年纪纪65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性肿瘤。肿瘤。2 围手术期围手术期患者营养不良及评价患者营养不良及评价外科围手术期营养支持疗法26/88 主要是因为主要是因为长时间禁食、长时间禁食、营养物质供营养物质供给不足、疾给不足、疾病情况引发。病情况引发。主要是因为主要是因为手术创伤应手术创伤应激及炎性反激及炎性反应等应等。原发性原发性营养不良营养不良继发性继发性营养不良营养不良2.1 围手术期围手术期患者营养不良患者营养不良原因原因外科围手术期营养支持疗法27/88高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重营养不良发生危险原因。后严重营养不良发生危险原因。术前放、化疗所致不良并发症将造成机体功效障术前放、化疗所致不良并发症将造成机体功效障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制，愈加重了营养不良发生与发展。段进食困难与限制，愈加重了营养不良发生与发展。外科围手术期营养支持疗法28/88营养不良对围手术期患者不良影响主要表现为创伤营养不良对围手术期患者不良影响主要表现为创伤愈合迟缓、免疫功效低下、骨骼肌功效下降、心肺愈合迟缓、免疫功效低下、骨骼肌功效下降、心肺功效不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时功效不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。间延长，再入院率增高，死亡率增加。外科围手术期营养支持疗法29/88采取欧洲肠外肠内营养学会（采取欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐营养风）推荐营养风险筛查险筛查方法，该法针对成年和老年住院病人进行方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是含有循证基础方法。营养风险筛查，是含有循证基础方法。2.2围手术期围手术期患者营养不良评价患者营养不良评价外科围手术期营养支持疗法30/88营养风险是指与营养原因相关不良结局风险，包含营养风险是指与营养原因相关不良结局风险，包含并发症、住院时间和住院费用等增加风险。并发症、住院时间和住院费用等增加风险。这种通用营养不良筛查工具评价指标包含：体重下这种通用营养不良筛查工具评价指标包含：体重下降、摄食量、体重指数（降、摄食量、体重指数（13分）；疾病严重程度分）；疾病严重程度（13分）；病人年纪分）；病人年纪70岁（岁（1分）。分）。外科围手术期营养支持疗法31/88表明病人有营养表明病人有营养不良或营养风险，不良或营养风险，即应该使用营养即应该使用营养支持。支持。提醒存在轻度风提醒存在轻度风险，应每七天复险，应每七天复查。查。表示无营养风险。表示无营养风险。总评分总评分总评分总评分 3 3 12 12分分0 0分分.判断标准：判断标准：外科围手术期营养支持疗法32/88NRS评分评分3分者应用营养支持可使多数病人获益，分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包含营养支持计划。治疗计划即包含营养支持计划。如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行手术前进行710d营养支持。营养支持。如肠功效允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘如肠功效允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。外科围手术期营养支持疗法33/883 围手术期营养支持围手术期营养支持治疗治疗 围术期营养支持治疗有围术期营养支持治疗有3种情况种情况:(1)术前行营养支持治疗，适合用于术前已经有重度术前行营养支持治疗，适合用于术前已经有重度营养不良患者。营养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。术前开始营养支持治疗，并延续至术后。(3)术前营养情况良好，术后发生并发症，或因为手术前营养情况良好，术后发生并发症，或因为手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。疗。外科围手术期营养支持疗法34/88围手术期患者能量和蛋白质需要表围手术期患者能量和蛋白质需要表病人条件病人条件 能量能量kal/(kg.d)kal/(kg.d)蛋白质蛋白质g/(kg.d)NPC:Ng/(kg.d)NPC:N正常正常-重度营养不良（低度应激）重度营养不良（低度应激）202025 0.625 0.61.0 150:11.0 150:1中度应激中度应激 252530 1.030 1.01.5 120:11.5 120:1高代谢、应激高代谢、应激 303035 1.535 1.52.0 902.0 90120:1120:1烧伤烧伤 353540 2.040 2.02.5 902.5 90120:1120:1外科围手术期营养支持疗法35/88 体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量热量 41.862.8k J/（kgd）严重营养不良病人应增加严重营养不良病人应增加 146.44188.3k J/（kgd）氮量氮量0.200.25g/（kgd）当病人存在呼吸功效障碍且对脂肪耐受当病人存在呼吸功效障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达良好时，脂肪乳剂供能可达50%。外科围手术期营养支持疗法36/88年年9 9月中华医学会肠外肠内营养学分会月中华医学会肠外肠内营养学分会 成人围手术期营养支持指南成人围手术期营养支持指南大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险非糖尿病患者麻醉前吸风险非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量碳水化合可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超出有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超出7d或无法摄入或无法摄入60%能量和蛋白质目标需要量超出能量和蛋白质目标需要量超出10d患者，推荐进行围手术期营养支持。患者，推荐进行围手术期营养支持。外科围手术期营养支持疗法37/88 中等程度营养不良而需要接收创伤大、复杂中等程度营养不良而需要接收创伤大、复杂手术患者手术患者。手术手术前前营养支持指证营养支持指证重度营养不良患者。重度营养不良患者。术前营养支持应连续术前营养支持应连续710d，更短时间营养支持则，更短时间营养支持则难以到达预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而难以到达预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。推迟手术，患者依旧会获益。外科围手术期营养支持疗法38/88 严重营养不良因为各种原因术前未进行营养严重营养不良因为各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。支持者，术后应进行营养支持。术前接收营养支持患者，术后继续营养支持术前接收营养支持患者，术后继续营养支持。术后预计超出术后预计超出5d不能进食患者。不能进食患者。术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存 在代谢需要显著增加患者，需进行营养支持。在代谢需要显著增加患者，需进行营养支持。手术手术后后营养支持指证营养支持指证外科围手术期营养支持疗法39/88围手术营养支持方式包含经口营养补充（围手术营养支持方式包含经口营养补充（ONS），），肠内营养（肠内营养（EN）和肠外营养（）和肠外营养（PN），三种营养支持），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期应用往往方式各自有其适应证和优缺点，围手术期应用往往是相互配合、取长补短。是相互配合、取长补短。3.1围手术期营养支持方式围手术期营养支持方式外科围手术期营养支持疗法40/88普通说来，消化道功效正常或含有部分消化道功效患普通说来，消化道功效正常或含有部分消化道功效患者，应优先使用者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改进患者营养情况时，则应选取肠外营养支持。内改进患者营养情况时，则应选取肠外营养支持。外科围手术期营养支持疗法41/88ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要患者，假如患者吞咽功效正常、含分以满足机体需要患者，假如患者吞咽功效正常、含有一定消化吸收能力，均能够考虑经过有一定消化吸收能力，均能够考虑经过ONS给予一定量给予一定量宏量营养素和微量营养素。宏量营养素和微量营养素。ONS适应症适应症外科围手术期营养支持疗法42/88ONS目标是对于营养不良或存在营养风险又无法经目标是对于营养不良或存在营养风险又无法经过进食摄入足够营养物质患者，经过过进食摄入足够营养物质患者，经过ONS改进患者改进患者食物和液体整体摄入情况从而最终改进患者临床结食物和液体整体摄入情况从而最终改进患者临床结局。局。ONS目标目标外科围手术期营养支持疗法43/88肠内营养是一个简便、安全、有效营养支持方法，与肠内营养是一个简便、安全、有效营养支持方法，与肠外营养相比，它含有比较符合生理状态，能维持肠道肠外营养相比，它含有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功效完整，费用低，使用和监护简便，并发症较结构和功效完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更显著少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更显著等很多优点。等很多优点。EN外科围手术期营养支持疗法44/88 对于含有围手术期营养指征患者，只要胃肠道功效正常或含有部分胃肠道功效，应首选肠内营养。外科围手术期营养支持疗法45/88胃肠道部分功效不良者，如消化道瘘，短肠综合征胃肠道部分功效不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）（大量小肠切除术后）胃肠功效基本正常，但合并其它脏器功效不良者胃肠功效基本正常，但合并其它脏器功效不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功效正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如胃肠功效正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）昏迷、烧伤、大手术后）123 EN适应症适应症外科围手术期营养支持疗法46/88鼻胃插管营养优点在于胃容量大，对营养液渗透压不鼻胃插管营养优点在于胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合用于各种营养配方；但应用时间偏短（敏感，适合用于各种营养配方；但应用时间偏短（4 4周），且有食物反流与吸入气管危险。周），且有食物反流与吸入气管危险。对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大外科对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大外科病人，病情严重且预计肠内营养支持病人，病情严重且预计肠内营养支持4周，则需考周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。口服最安全，若经口饮食达不到其需要量口服最安全，若经口饮食达不到其需要量50%50%，则需要，则需要管饲。管饲。123 EN路径路径外科围手术期营养支持疗法47/88鼻胃管适合用于接收肠内营养时间鼻胃管适合用于接收肠内营养时间23周病人。周病人。接收腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养病人，接收腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养病人，提议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端提议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养病人可经吻合口远端胃肠道吻合术，需要肠内营养病人可经吻合口远端置空肠营养管。置空肠营养管。外科围手术期营养支持疗法48/88 EN输注路径选择输注路径选择外科围手术期营养支持疗法49/88 EN路径路径外科围手术期营养支持疗法50/88肠内营养制剂按氮源分为肠内营养制剂按氮源分为3大类：氨基酸型、短肽大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成份型）、整蛋白型（也称为非成型（前两类也称为成份型）、整蛋白型（也称为非成份型）。上述份型）。上述3类又可各分为平衡型和疾病适用型。类又可各分为平衡型和疾病适用型。另外，还有模块型制剂，如氨基酸另外，还有模块型制剂，如氨基酸/短肽短肽/整蛋白模块、整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（中长链脂肪（MCT）制）制剂模块、维生素制剂模块等。剂模块、维生素制剂模块等。EN制剂制剂外科围手术期营养支持疗法51/88 EN制剂选择制剂选择外科围手术期营养支持疗法52/88 EN制剂选择制剂选择外科围手术期营养支持疗法53/88 不不一一样样制制剂剂特特点点及及适适用用对对象象外科围手术期营养支持疗法54/88 惯惯用用肠肠内内营营养养制制剂剂主主要要成成份份外科围手术期营养支持疗法55/88 惯惯用用肠肠内内营营养养制制剂剂主主要要成成份份外科围手术期营养支持疗法56/88大手术后患者可从手术应激后大手术后患者可从手术应激后1248h开始实施肠内开始实施肠内营养，创伤后早期肠内营养有利于维持肠道功效，改营养，创伤后早期肠内营养有利于维持肠道功效，改进营养状态，促进伤口愈合，降低并发症等。肠内营进营养状态，促进伤口愈合，降低并发症等。肠内营养开始时采取低浓度、低剂量、低速度，随即再逐步养开始时采取低浓度、低剂量、低速度，随即再逐步增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。EN实施实施外科围手术期营养支持疗法57/88普通第普通第1天用天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍总需要量，营养液浓度可稀释一倍；如患者能耐受，第如患者能耐受，第2天可增加至天可增加至1/2总需要量，第总需要量，第3、4天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率普通为率普通为2550ml/h，以后每，以后每1224小时增加小时增加25ml/h，最大速率为，最大速率为125150ml/h，严格控制输注速度十分，严格控制输注速度十分主要。输入体内营养液温度应保持在主要。输入体内营养液温度应保持在37左右，过凉左右，过凉易引发胃肠道并发症。易引发胃肠道并发症。EN实施实施外科围手术期营养支持疗法58/88凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接收肠内营养支持患者均为肠外营养支持适应证。接收肠内营养支持患者均为肠外营养支持适应证。另外，临床上许多患者即使能够接收肠内营养，另外，临床上许多患者即使能够接收肠内营养，但因为疾病等原因，经过肠内营养无法满足机体但因为疾病等原因，经过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质目标需要量，需要补充或联合应对能量及蛋白质目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。用肠外营养。PN适应症适应症外科围手术期营养支持疗法59/88 PN适应症适应症外科围手术期营养支持疗法60/88肠外营养营养底物包含水、碳水化合物、氨基酸、肠外营养营养底物包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须依据脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须依据患者实际需要、代谢情况准确地给予。患者实际需要、代谢情况准确地给予。PN外科围手术期营养支持疗法61/88提供适当热卡和营养物质是营养支持成功是否关键，提供适当热卡和营养物质是营养支持成功是否关键，当前认为当前认为2025kcal/kg/d热卡可满足大多数外科手术热卡可满足大多数外科手术患者天天能量需要，对于肝功效显著损害肝胆道外科患者天天能量需要，对于肝功效显著损害肝胆道外科手术，热卡普通不要超出手术，热卡普通不要超出20kcal/kg/d。PN外科围手术期营养支持疗法62/88葡萄糖是当前临床上肠外营养中最主要碳水化合物，葡萄糖是当前临床上肠外营养中最主要碳水化合物，每日葡萄糖供给量应少于每日葡萄糖供给量应少于250300g为宜，输入速度应为宜，输入速度应少于少于34mg/kg/min，以防止因葡萄糖摄入过量所致，以防止因葡萄糖摄入过量所致代谢负作用，不足能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与代谢负作用，不足能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中百分比为脂肪乳剂在非蛋白热卡中百分比为50%70%30%50%，详细依据不一样疾病状态进行调整。，详细依据不一样疾病状态进行调整。PN外科围手术期营养支持疗法63/88氨基酸是肠外营养时氮源物质，输注氨基酸液目标氨基酸是肠外营养时氮源物质，输注氨基酸液目标是提供机体合成蛋白质所需底物。对于大多数手术患是提供机体合成蛋白质所需底物。对于大多数手术患者，当前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量普通天者，当前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量普通天天供氮量在天供氮量在0.150.20g/kg/d之间，热卡与氮百分比为之间，热卡与氮百分比为100150 1为宜。为宜。PN外科围手术期营养支持疗法64/88肠肠外外营营养养每每日日推推荐荐量量外科围手术期营养支持疗法65/88临床上配制和使用肠外营养液时多主张采取全合一临床上配制和使用肠外营养液时多主张采取全合一（All-in-One）营养液混合方法（）营养液混合方法（TNA）。PN外科围手术期营养支持疗法66/88成份全合一配全合一配液液预混液预混液（1440ml）预混液预混液（1920ml）预混液预混液（2400ml）脂肪乳脂肪乳 容积（ml）总脂量（g）2876020%英脱利匹特2555120%英脱利匹特3406820%英脱利匹特42585氨基酸氨基酸 容积（ml）总氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖葡萄糖 容积（ml）总糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162电解质电解质（mmol）钙 镁 钠 钾 磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018总能量（Kcal）100014001700外科围手术期营养支持疗法67/88研究发觉，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获研究发觉，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少许低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完益。少许低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，深入提升受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，深入提升了手术后病人早期肠内营养耐受性。了手术后病人早期肠内营养耐受性。4 手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法外科围手术期营养支持疗法68/88术后术后13d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源肠全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第内营养制剂并逐日增加剂量，术后第4天以氨基酸天以氨基酸为氮源肠内营养制剂联合短肽类制剂过分，肠内营为氮源肠内营养制剂联合短肽类制剂过分，肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后充。术后57d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。外营养。外科围手术期营养支持疗法69/88当患者能耐受当患者能耐受EN且可经过且可经过EN路径提供路径提供30%50%营养需求时，营养需求时，PN可降低可降低50%，PN逐步降低同时应逐逐步降低同时应逐步增加步增加EN。当患者管饲摄入营养需求。当患者管饲摄入营养需求50%或以上时，或以上时，可考虑增加经口营养补充（可考虑增加经口营养补充（ONS饮食）。假如患饮食）。假如患者经口饮食不足以提供营养需求者经口饮食不足以提供营养需求50%，则要继续实，则要继续实施施EN。外科围手术期营养支持疗法70/88当患者经当患者经EN（口服管饲）可满足营养需求（口服管饲）可满足营养需求75%以以上，连续上，连续35d时，可停顿时，可停顿PN。当患者经口饮食满足。当患者经口饮食满足营养需求营养需求75%以上，连续以上，连续35d时，可停顿时，可停顿EN。外科围手术期营养支持疗法71/88围手术期营养支持是口服饮食、围手术期营养支持是口服饮食、EN与与PN综合治疗，综合治疗，是一个联合营养，而不是单一口服饮食、是一个联合营养，而不是单一口服饮食、EN或或PN，是，是一个逐步过渡过程。手术后尤其是消化道手术后患者一个逐步过渡过程。手术后尤其是消化道手术后患者营养支持多数是以营养支持多数是以PN为主，逐步过渡到为主，逐步过渡到EN为主，最终为主，最终恢复完全正常饮食。恢复完全正常饮食。外科围手术期营养支持疗法72/88外科围手术期营养支持疗法73/88外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合成能力降低，造成高血糖。在实施营养支持，尤其合成能力降低，造成高血糖。在实施营养支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后影响。是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后影响。重症病人血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，重症病人血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围手术期也应如此。在围手术期也应如此。5 围手术期营养支持治疗与血糖控制围手术期营养支持治疗与血糖控制外科围手术期营养支持疗法74/88 术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。当前认为，将血糖控制在当前认为，将血糖控制在7.779.99mmol/L 是比较理想范围。是比较理想范围。外科围手术期营养支持疗法75/88伴随对机体代谢过程认识加深以及对各种营养底物代伴随对机体代谢过程认识加深以及对各种营养底物代谢路径了解，人们发觉各种营养底物在不一样疾病不谢路径了解，人们发觉各种营养底物在不一样疾病不一样阶段，经过不一样代谢路径与给予方式，对疾病一样阶段，经过不一样代谢路径与给予方式，对疾病预后影响显著不一样。这些特殊营养底物中，最引人预后影响显著不一样。这些特殊营养底物中，最引人关注是谷氨酰胺、精氨酸和关注是谷氨酰胺、精氨酸和-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-3PUFA）。）。6 代谢和免疫支持代谢和免疫支持营养治疗新靶点营养治疗新靶点 外科围手术期营养支持疗法76/88给予谷氨酰胺强化肠外营养支持能显著降低重度创伤给予谷氨酰胺强化肠外营养支持能显著降低重度创伤病人感染和肺炎发生率，以及消化道出血发生率及病病人感染和肺炎发生率，以及消化道出血发生率及病死率。谷氨酰胺还能改进外科重症病人胰岛素敏感性，死率。谷氨酰胺还能改进外科重症病人胰岛素敏感性，有利于控制应激性高血糖。有利于控制应激性高血糖。所以，补充谷氨酰胺应该成为外科重症病人营养治疗所以，补充谷氨酰胺应该成为外科重症病人营养治疗常规办法。常规办法。外科围手术期营养支持疗法77/88高危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能降高危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能降低取得性感染、伤口并发症发生率和术后住院日，胃肠低取得性感染、伤口并发症发生率和术后住院日，胃肠外科围手术期经肠内路