常见细菌耐药趋势及控制方法.pptx

培培训课件件常见细菌耐药趋势及控制方法常见细菌耐药趋势及控制方法第1页这是发生在医院中一件很日常事情一离休老干部呼吸道感染住院头孢曲松4支/日,用药3天无效改用舒普深,用药2天无效改用泰能,用药2天无效做痰细菌培养,生长嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺敏感患者口服磺胺后症状逐步好转常见细菌耐药趋势及控制方法第2页抗菌药品耐药现实状况严重性抗菌药品耐药现实状况严重性！抗菌药品敏感试验主要性！抗菌药品敏感试验主要性！信号信号常见细菌耐药趋势及控制方法第3页一、一、细菌耐菌耐药相关知相关知识常见细菌耐药趋势及控制方法第4页1、什么是细菌耐药性？为何会产生耐药性？、什么是细菌耐药性？为何会产生耐药性？细菌耐药性又称抗药性，抗菌药品经过杀灭细菌发挥治疗感染作用,细菌作为一类广泛存在生物体，也能够经过各种形式取得反抗菌药品抵抗作用，逃避被杀灭危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，取得耐药能力细菌就被称为“耐药细菌”。常见细菌耐药趋势及控制方法第5页微生物产抗菌药品杀灭其它细菌不能产抗菌药品逃避被杀灭，取得耐药青霉素发觉头孢类抗菌药品发觉.耐药菌进化、变异杀灭-逃避被杀灭相对平衡单一耐药各种耐药-泛耐药常见细菌耐药趋势及控制方法第6页我是超级细菌！常见细菌耐药趋势及控制方法第7页由此可见！细菌耐药是一个被人类强化自然现象。细菌耐药是一个被人类强化自然现象。敏感敏感耐药耐药常见细菌耐药趋势及控制方法第8页2、细菌产生耐药性机制、细菌产生耐药性机制产生灭活酶。抗菌药品作用靶位改变改变细菌胞浆膜通透性细菌反抗菌药品主动外排作用常见细菌耐药趋势及控制方法第9页（1）细菌产生灭活酶：灭活酶灭活酶被灭活抗菌药品水解酶内酰胺酶内酰胺类钝化酶氨基糖苷类钝化酶乙酰化酶氨基糖苷类腺苷化酶磷酸化酶氯霉素乙酰转移酶氯霉素酯酶大环内酯类核苷酸转移酶林可霉素类常见细菌耐药趋势及控制方法第10页(2)抗菌药品作用靶位改变降低抗菌药品与靶蛋白亲和力，如肺链对青霉素耐药。产生新靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。靶蛋白数量增加，如肠球菌对内酰胺类耐药常见细菌耐药趋势及控制方法第11页（3）细菌胞浆膜通透性改变细菌接触抗菌药品后，经过改变细菌外膜通道蛋白性质和数量来降低膜通透性常见细菌耐药趋势及控制方法第12页（4）细菌主动流出系统-外排泵大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和空肠弯曲杆菌等都有主动流出系统，可将药品泵出细菌体。细菌因为加强主动流出系统外排而致耐药抗菌药品有四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和 内酰胺类。常见细菌耐药趋势及控制方法第13页二、细菌耐药性趋势二、细菌耐药性趋势常见细菌耐药趋势及控制方法第14页因为抗菌药品广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说全部细菌都已经有耐药现象发觉，反抗菌药品完全敏感细菌几乎不存在了。耐药程度严重，甚至能够称之为超级耐药细菌。常见细菌耐药趋势及控制方法第15页常见细菌耐药趋势及控制方法第16页年8月11日柳叶刀杂志一篇文件报道发觉产“NDM-1肠杆菌科细菌，对绝大多数惯用抗生素耐药。该报道引发国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究发觉，该细菌内存在一个-内酰胺酶基因，该基因发觉者认为其起源于印度新德里，所以将其命名为“新德里金属-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因细菌，能水解内酰胺类抗菌药品（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素含有耐药性。常见细菌耐药趋势及控制方法第17页p大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩根菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌等。p带有NDM-1基因细菌对临床惯用大多数抗生素都耐药,但对多粘菌素E和替加环素这2种抗生素敏感。p印度、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日本、美国、我国香港和台湾等国家和地域。常见细菌耐药趋势及控制方法第18页即使多重耐药细菌并不属于一个新问题，而且今后也还会继续出现，但携带NDM-1基因细菌出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重全球性公共卫生问题。世界卫生组织提议各国加强细菌耐药性监测；严格执行预防和控制办法，实施医院感染控制办法，控制多重耐药菌株传输，同时，强化医务工作者和公众合理使用抗生素相关政策，严格执行相关停顿无处方销售抗生素法规，降低耐药菌产生。WHOWHO提议与评定提议与评定常见细菌耐药趋势及控制方法第19页临床细菌分类G+球菌微球菌科 葡萄球菌MASA、CoNS链球菌科 链球菌、肠球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+杆菌炭疽、白喉G-杆菌肠杆菌科 大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、ESBLs非发酵菌科假单胞、不动杆菌、窄食单胞厌氧菌：艰难梭菌其它常见细菌耐药趋势及控制方法第20页19401960,青霉素时代：处理了链球菌和葡萄球菌感染，但逐步出现葡萄球菌耐药70年代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包含铜绿假单胞菌耐药90年代万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管使用也使凝固酶阴性葡萄球菌感染增加抗生素及耐药性变迁常见细菌耐药趋势及控制方法第21页10/26/2024GONGLU2210/26/202422肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVREVRSAVRSAVRSEVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶金属酶卡巴配能酶卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染过去10年抗菌药品应用改变所带来严重耐药问题？常见细菌耐药趋势及控制方法第22页细菌耐药性变异趋势p耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高；p凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引发感染增多；p耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRSPPRSP）在世界范围，包含许多国家和地域传输；p出现耐万古霉素屎肠球菌（出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）感染；p产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异。近年降临床上发觉耐药细菌变迁有以下近年降临床上发觉耐药细菌变迁有以下5 5个主要表现个主要表现常见细菌耐药趋势及控制方法第23页（1）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)70年代首先在欧洲出现近年来则有高达7080汇报对全部内酰胺类抗生素和对一些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药对万古霉素和替考拉宁则极少耐药常见细菌耐药趋势及控制方法第24页MRSA特点p金黄色葡萄球菌(SA)通常借居在皮肤或鼻腔(25%-30%)p医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，尤其常见于老年人和危重患者p小区取得性MRSA感染越来越受到关注，且感染菌株基因类型与经典医院取得性MRSA感染菌株不一样pMRSA感染主要包括肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等pMRSA传输几乎总是经过直接或间接与MRSA感染患者接触所致p近几年出现了VRSA、VISA和hVISA 常见细菌耐药趋势及控制方法第25页常见细菌耐药趋势及控制方法第26页治疗替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺米诺环素米诺环素SMZ-CO利福霉素利福霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识 常见细菌耐药趋势及控制方法第27页（2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNSCoNS）按新细菌分类判定方法，如细菌产血浆凝固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌；如不产血浆凝固酶，称称凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（CoNSCoNS），通常指除金葡菌外全部葡萄球菌，以表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌最常见，其它还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。常见细菌耐药趋势及控制方法第28页p两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS）pMRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉素耐药率都超出了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦耐药率都是100%。p万万古古霉霉素素是首选药品，利福平、复方新诺明有一定敏感性。CoNS特点常见细菌耐药趋势及控制方法第29页注意！注意！p临床治疗要分清楚是定植和致病，因为凝固酶阴性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是条件致病菌。所以标本起源也很主要，假如是痰标本和咽拭子标本就要区分对待，有时候是定植，没有临床表现，不需要治疗。如是血培养标本，也需要分析对待，表皮葡萄球菌是最常见血培养污染菌，同时不一样部位血培养分离同一细菌和不一样时间分离到同一细菌，有临床表现才有意义。常见细菌耐药趋势及控制方法第30页（3 3）耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRSPPRSP）不但对内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺明、四环素等各种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高。肺炎链球菌是引发小区取得性肺炎主要致病菌。当前，国内PRSP发生率在4左右，显著低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，所以，在小区取得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不组成严重威胁，青霉素类仍可作为首选治疗药品。万古霉素和碳青霉烯类均敏感万古霉素和碳青霉烯类均敏感常见细菌耐药趋势及控制方法第31页（4 4）耐万古霉素屎肠球菌（耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）万古霉素属于多肽类抗生素。来自东方链霉菌或土壤丝菌属糖肽类抗生素。九十年代以来一直被国际抗生素教授誉为“人类对付顽固性耐药菌株最终一道防线”。常见细菌耐药趋势及控制方法第32页p肠球菌对万古霉素耐药初见于1988年，当前，肠球菌耐药率逐年增加，耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多.p屎屎肠肠球球菌菌对对各各种种抗抗生生素素耐耐药药率率均均高高于于粪粪肠肠球球菌菌，但但对对万万古古霉霉素耐药率粪肠球菌（素耐药率粪肠球菌（6.9%6.9%）高于屎肠球菌（）高于屎肠球菌（3.3%3.3%）；）；p粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感(耐药率耐药率8.4%)8.4%)；p碳碳青青霉霉素素烯烯类类对对肠肠球球菌菌属属作作用用较较差差，尤尤其其对对屎屎肠肠球球菌菌及及其其它它肠球菌属肠球菌属 VRE特点常见细菌耐药趋势及控制方法第33页治疗-标准检测细菌对全部可能取得抗菌药品敏感度，依据药敏情况选择敏感抗菌药品进行治疗。不一样部位感染VRE，参考治疗方案。耐万古霉素肠球菌感染防治教授共识耐万古霉素肠球菌感染防治教授共识 常见细菌耐药趋势及控制方法第34页（5 5）超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌）耐药细菌细菌在连续各种内酰胺类抗菌药品选择压力下，被诱导产生活跃及不停变异内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第代及第代头孢菌素，以及氨曲南等单环内酰胺类抗菌药品能力，这些新内酰胺酶被称为ESBLs。是当前肠杆菌科细菌主要耐药问题常见细菌耐药趋势及控制方法第35页治疗n对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对一些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，标准上不选取。n对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药品敏感性较高。推荐使用抗菌药品包含碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也能够依据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药品、氟喹诺酮类与上述抗菌药品联合应用。产超广谱产超广谱内酰胺酶细菌感染防治教授共识内酰胺酶细菌感染防治教授共识常见细菌耐药趋势及控制方法第36页耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包含NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）多重耐药结核杆菌（XTB）常见细菌耐药趋势及控制方法第37页小结一下：小结一下：细菌耐药菌名称耐药性G+MRSA，MRSCoN耐-内酰胺类等耐青霉素肺炎球菌（PRSP）耐青霉素、大环内酯类耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素VRSA/VISA耐万古霉素革兰氏阳性球菌常见细菌耐药趋势及控制方法第38页革兰氏阴性杆菌细菌耐药机制耐药性肺炎克雷白大肠埃希氏菌产ELBLs、质粒AmpC酶耐三四代头孢、氨曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌等产染色体AmpC酶耐三四代头孢、氨曲南、头霉素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、ELBLs、AmpC酶、外排泵耐三四代头孢、碳青霉烯类常见细菌耐药趋势及控制方法第39页问题？问题？近二十年，很多部位感染近二十年，很多部位感染病原谱和耐药情况病原谱和耐药情况已发生显著改变，您已发生显著改变，您临床诊疗思绪和抗感染临床诊疗思绪和抗感染治疗策略治疗策略，是否已进行对应调整？，是否已进行对应调整？常见细菌耐药趋势及控制方法第40页假如说抗菌药品出现是人类第一次征服病菌假如说抗菌药品出现是人类第一次征服病菌,细菌耐药性则是对人类智慧又细菌耐药性则是对人类智慧又一次严峻挑战。一次严峻挑战。常见细菌耐药趋势及控制方法第41页三、怎样有效控制细菌耐药性三、怎样有效控制细菌耐药性常见细菌耐药趋势及控制方法第42页RGPDecrease the Antimicrobial resistanceGovernments interventionMedical staff，Avoid overuse of antibioticsDR&D for new antibiotics政府-社会（药厂）-医院-感染部门-医生常见细菌耐药趋势及控制方法第43页4444阻断耐药性“恶性循环”感感 染染合 理 治 疗临 床治 愈细细 菌菌 消消 除除不不 合合 理理治治 疗疗细细 菌菌未未 消消 除除传传 播播选选 择择 耐耐 药药 菌菌耐耐 药药 性性增增 加加常见细菌耐药趋势及控制方法第44页医疗机构医务人员群众企业政府当前存在问题？当前存在问题？常见细菌耐药趋势及控制方法第45页（1）用不用？指征不严“滥滥”发烧、上感、其它病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、粒减等 不恰当术前预防用药 “保险系数”?常见细菌耐药趋势及控制方法第46页幼儿氟喹诺酮类 肾功效不全患者用氨基糖苷类等。三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好”?（2）用什么？概念不清“乱乱”：常见细菌耐药趋势及控制方法第47页 给药方法不妥 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改”（3）怎么用？使用方法不妥“粗粗”常见细菌耐药趋势及控制方法第48页所以！用药之前必须考虑：p要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）p用那一类抗感染药品？（是细菌、真菌或其它病原体感染）p用哪一个抗菌药品？（是什么细菌引发感染）p细菌对所选药品敏感吗？（近期当地耐药性监测结果怎样）p用药剂量足够吗？天天一次还是分次给药？（药品PK/PD）p静脉用药还是口服治疗？（药品生物利用度）p药品能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药品组织浓度）p药品作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联适用药吗）p病人身体情况能承受这种药品吗？（肝肾功效等副作用）p没有更廉价但效果仍良好药品？（药品经济学分析）p用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）p会引发二重感染吗？（对正常菌群影响）p会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）p常见细菌耐药趋势及控制方法第49页依据PK/PD参数特点将抗菌分为三大类3时间依赖性时间依赖性2浓度依赖性浓度依赖性1时间依赖性且时间依赖性且PAE较长较长-内酰胺类、克林和大环、四环、链、万古霉素内酰胺类、克林和大环、四环、链、万古霉素氨基糖苷类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B阿奇霉素等新一代大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类阿奇霉素等新一代大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类糖肽类、唑类抗真菌药等糖肽类、唑类抗真菌药等屡次给药增加每次给药剂量可适当延长给药间隔常见细菌耐药趋势及控制方法第50页1、恰当使用抗菌药品有效覆盖：选择敏感药品品种有效覆盖：选择敏感药品品种及时给药：及时给药：第一时间给予恰当治疗第一时间给予恰当治疗优化治疗：选择适当剂量、优化治疗：选择适当剂量、路径、路径、间隔间隔降阶梯：降阶梯：依据细菌学结果调整抗生素依据细菌学结果调整抗生素正确疗程：防止过长时间使用药品正确疗程：防止过长时间使用药品联适用药围手术期用药预防用药特殊人群用药等等常见细菌耐药趋势及控制方法第51页52MRSAMRSAVREVREESBLESBL耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！警告标识警告标识2、耐药菌隔离与环境消毒常见细菌耐药趋势及控制方法第52页常见细菌耐药趋势及控制方法第53页 预防传输预防传输合理应用抗菌药品合理应用抗菌药品有效诊疗和治疗有效诊疗和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传输遏制医务工作者传输11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 教授会诊教授会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药品应用控制抗菌药品应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药品及时停用抗菌药品预防抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药1212项办法项办法耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防价值越来越大！感染预防价值越来越大！常见细菌耐药趋势及控制方法第54页55主动筛查、监测培养主动筛查、监测培养医院感染组合预防医院感染组合预防抗菌药品管理抗菌药品管理寻找新型抗菌药品和新抗感寻找新型抗菌药品和新抗感染方法染方法常见细菌耐药趋势及控制方法第55页提议提议 细细菌菌耐耐药药性性一一旦旦产产生生并并非非稳稳固固不不变变，在在停停用用相相关关药药品品一一段段时时间间后后，敏敏感感性性又又可可逐逐步步恢恢复复。依依据据细细菌菌耐耐药药动动态态和和发发展展趋趋势势，有有计计划划地地将将抗抗菌菌药药品品分分批批、分分期期地地交交替替使使用用，可可能能是是一一项项具具主主要要意意义义办办法。法。常见细菌耐药趋势及控制方法第56页常见细菌耐药趋势及控制方法第57页常见细菌耐药趋势及控制方法第58页