异常分娩和产道异常专家讲座.pptx

第十一章第十一章 异常分娩异常分娩异常分娩和产道异常第1页第二节第二节 产产 道道 异异 常常 骨产道异常骨产道异常 软产道异常软产道异常骨盆是产道主要组成部分，骨盆是产道主要组成部分，其其大小大小大小大小和和形状形状与分娩难易与分娩难易有直接关系。有直接关系。产道任何形态或径线异常均可使胎儿产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常娩出受阻，称为产道异常异常分娩和产道异常第2页一、骨产道异常一、骨产道异常o入口平面入口平面(横椭圆形）横椭圆形）o中骨盆（纵椭圆形）中骨盆（纵椭圆形）o出口平面（菱形）出口平面（菱形）骨产道异常异常分娩和产道异常第3页教学内容o狭窄骨盆分类狭窄骨盆分类o狭窄骨盆诊疗狭窄骨盆诊疗o狭窄骨盆对母儿影响狭窄骨盆对母儿影响o狭窄骨盆分娩时处理狭窄骨盆分娩时处理异常分娩和产道异常第4页教学目标o熟悉狭窄骨盆分类熟悉狭窄骨盆分类o掌握狭窄骨盆诊疗掌握狭窄骨盆诊疗o熟悉狭窄骨盆对母儿影响熟悉狭窄骨盆对母儿影响o掌握狭窄骨盆处理掌握狭窄骨盆处理异常分娩和产道异常第5页一、骨产道异常概念概念：骨盆：骨盆形态异常形态异常，或，或径线过短径线过短，使骨盆腔小于胎儿先露部可经过程度，使骨盆腔小于胎儿先露部可经过程度，妨碍胎先露下降、影响产程进展，称妨碍胎先露下降、影响产程进展，称为为骨盆狭窄或狭窄骨盆骨盆狭窄或狭窄骨盆。能够是一条或多条径线过短，一个或多个平能够是一条或多条径线过短，一个或多个平面狭窄面狭窄是是难产首要原因难产首要原因，也是造成，也是造成头盆不称、胎位头盆不称、胎位异常异常最常见原因最常见原因骨产道异常异常分娩和产道异常第6页骨产道异常异常分娩和产道异常第7页狭窄骨盆分类入口平面狭窄入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆畸形骨盆骨产道异常异常分娩和产道异常第8页入口平面狭窄入口平面狭窄骶耻外径骶耻外径(cm)(cm)入口前后径入口前后径(cm)(cm)I I级，级，临界性狭窄临界性狭窄181810.010.0IIII级级相对性狭窄相对性狭窄轻度轻度中度中度重度重度17.517.517.017.016.516.59.59.59.09.08.58.5IIIIII级，级，绝对性狭窄绝对性狭窄16.016.08.08.0骨产道异常可自然分娩可自然分娩可试产可试产必行剖宫产。必行剖宫产。入口平面狭窄分级入口平面狭窄分级入口平面入口平面18-20cm11cm13cm12.75cm异常分娩和产道异常第9页骨产道异常骶耻外径骶耻外径第第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离。腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离。正常正常1820cm,可间接推测骨盆入口前后径长度。可间接推测骨盆入口前后径长度。异常分娩和产道异常第10页o入口前后径：耻骨联合上缘中点骶岬前缘中点入口前后径：耻骨联合上缘中点骶岬前缘中点距离。正常平均距离。正常平均11cm.o常经过测对角径：耻骨联合下缘中点骶岬上缘常经过测对角径：耻骨联合下缘中点骶岬上缘中点距离。中点距离。12.513cm。o此值减去此值减去1.52cm，即为入口前后径真结合径。，即为入口前后径真结合径。骨产道异常异常分娩和产道异常第11页对角径测量法对角径测量法异常分娩和产道异常第12页单纯扁平骨盆骨盆入口呈骨盆入口呈横扁圆形横扁圆形，骶岬向前下突出，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常使骨盆入口前后径缩短而横径正常骨产道异常常见扁平骨盆类型常见扁平骨盆类型异常分娩和产道异常第13页常见扁平骨盆类型常见扁平骨盆类型佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆o骶岬被压向前，入口平面骶岬被压向前，入口平面前后径前后径显著缩短显著缩短，呈，呈横横肾形肾形。骶岬下段向后移，失去正常弯度，变直向。骶岬下段向后移，失去正常弯度，变直向后翘，尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。髂骨外展，后翘，尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。髂骨外展，髂棘间径髂棘间径髂嵴间径。坐骨结节外翻，耻骨弓角髂嵴间径。坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径增宽。度增大，骨盆出口横径增宽。异常分娩和产道异常第14页中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄包含漏斗骨盆和横径狭窄骨盆o漏斗骨盆漏斗骨盆n入口正常、两侧骨盆壁向内倾斜，似入口正常、两侧骨盆壁向内倾斜，似漏斗漏斗n中骨盆及出口平面均显著狭窄中骨盆及出口平面均显著狭窄n坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm,10cm,坐骨结节间径坐骨结节间径 7.57.5cmcm，耻骨弓角度，耻骨弓角度 9090，坐骨结节间，坐骨结节间径径+后矢状径后矢状径 15cm15cmn对分娩影响：影响内旋转，形成连续对分娩影响：影响内旋转，形成连续性枕后位及枕横位性枕后位及枕横位漏斗骨盆漏斗骨盆异常分娩和产道异常第15页坐骨结节间径出口横径：两侧坐骨结节之间坐骨结节间径出口横径：两侧坐骨结节之间距离。正常平均距离。正常平均8.5-9.5cm.异常分娩和产道异常第16页坐骨棘间径：两侧坐骨棘间径：两侧坐骨棘之间距离。坐骨棘之间距离。正常为正常为10cm.中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄耻骨弓角度：两侧耻耻骨弓角度：两侧耻骨下肢上面所形成骨下肢上面所形成角度。正常为角度。正常为90异常分娩和产道异常第17页后矢状后矢状径测量径测量器器中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄出口后矢状径：骶尾关节坐骨结节间径中点出口后矢状径：骶尾关节坐骨结节间径中点间距离。平均间距离。平均8.5cm.异常分娩和产道异常第18页二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级：分级：级级(临临界界性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨结结节节间间径径7.5 7.5 cm;cm;坐坐骨骨结结节节间间径径与与骨骨盆盆出出口口后后矢矢状状径之和径之和15cm.15cm.中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄分级分级 级级(相相对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨结结节节间间径径6.06.07.0 7.0 cm;cm;坐坐骨骨结结节节间间径径与与骨骨盆盆出出口口后矢状径之和后矢状径之和12-14cm.级级(绝绝对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨结结节节间间径径5.5 5.5 cmcm。坐坐骨骨结结节节间间径径与与骨骨盆盆出出口口后后矢状径之和矢状径之和11cm.异常分娩和产道异常第19页中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄横径狭窄骨盆类人猿型骨盆横径狭窄骨盆类人猿型骨盆骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽，骶缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽，骶耻外径值正常，髂棘间径及髂嵴间径耻外径值正常，髂棘间径及髂嵴间径均缩短。均缩短。异常分娩和产道异常第20页中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄髂嵴间径髂嵴间径髂棘间径髂棘间径异常分娩和产道异常第21页 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄均小骨盆：外型属女性骨盆均小骨盆：外型属女性骨盆但各个平面经线较正常小但各个平面经线较正常小2cm2cm或更多。或更多。见于体形矮小，匀称女性见于体形矮小，匀称女性畸形骨盆畸形骨盆：骨软化症骨盆骨软化症骨盆骨盆失去正常形态骨盆失去正常形态均小骨盆均小骨盆骨软化症骨盆骨软化症骨盆中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄异常分娩和产道异常第22页狭窄骨盆诊疗病史病史普通检查普通检查产科检验产科检验预测胎儿大小预测胎儿大小检验胎位检验胎位预计头盆关系预计头盆关系骨盆测量骨盆测量异常分娩和产道异常第23页狭窄骨盆诊疗病史病史全身检验全身检验产科检验产科检验问询有没有影响骨盆变形疾病问询有没有影响骨盆变形疾病佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史等；髋关节结核以及外伤史等；经产妇；应详细问询过去分娩情经产妇；应详细问询过去分娩情况、新生儿有没有产伤史等。况、新生儿有没有产伤史等。异常分娩和产道异常第24页狭窄骨盆诊疗病史病史普通检查普通检查产科检验产科检验身高：身高：145厘米（均小骨盆），厘米（均小骨盆），身体粗壮、颈短（漏斗骨盆）身体粗壮、颈短（漏斗骨盆）（漏斗骨（漏斗骨盆）盆）步态步态：呈：呈“x”或或“O”跛形、跛行（骨跛形、跛行（骨盆倾斜）盆倾斜），腹部形态：腹部形态：尖腹、悬垂腹（骨盆倾尖腹、悬垂腹（骨盆倾斜度过大）斜度过大）米氏菱形窝：米氏菱形窝：不对称（畸形骨盆）不对称（畸形骨盆）悬垂腹悬垂腹异常分娩和产道异常第25页狭窄骨盆诊疗病史病史全身检验全身检验产科检验产科检验预测胎儿大小预测胎儿大小检验胎位检验胎位预计头盆关系预计头盆关系骨盆测量骨盆测量观察腹型观察腹型尺测宫底高度及腹围尺测宫底高度及腹围B超胎头双顶径、胸超胎头双顶径、胸径、股骨长，预测体重径、股骨长，预测体重判断能否经过骨产道判断能否经过骨产道异常分娩和产道异常第26页狭窄骨盆诊疗病史病史全身检验全身检验产科检验产科检验预测胎儿大小预测胎儿大小检验胎位检验胎位预计头盆关系预计头盆关系骨盆测量骨盆测量入口平面狭窄因头入口平面狭窄因头盆不称胎位异常盆不称胎位异常（臀先露、肩先露）（臀先露、肩先露）中骨盆狭窄因胎头中骨盆狭窄因胎头内旋转困难连续内旋转困难连续性枕后位、枕横位性枕后位、枕横位等。等。临产后应查清胎位。临产后应查清胎位。异常分娩和产道异常第27页狭窄骨盆诊疗病史病史全身检验全身检验产科检验产科检验预测胎儿大小预测胎儿大小检验胎位检验胎位预计头盆关系预计头盆关系骨盆测量骨盆测量临临产产后后胎胎头头还还未未衔衔接接者者应应作作跨跨耻耻征征检检验验预预计计头盆关系：头盆关系：跨耻征阴性跨耻征阴性，胎头低于胎头低于耻联合平面（胎头可入耻联合平面（胎头可入盆，头盆相当）盆，头盆相当）跨耻征可疑阳性跨耻征可疑阳性，胎头，胎头平耻联合平面（可疑头平耻联合平面（可疑头盆不称）盆不称）跨耻征阳性跨耻征阳性，胎头高于胎头高于耻联合平面（头盆不称）耻联合平面（头盆不称）异常分娩和产道异常第28页o目标：检验头盆是否相当目标：检验头盆是否相当o时间时间：n初产妇：预产期前初产妇：预产期前2周周n经产妇：临产胎头未入盆经产妇：临产胎头未入盆o结果判结果判断断：n阴性：胎头低于耻骨联合平面阴性：胎头低于耻骨联合平面n阳性：胎头高于耻骨联合平面阳性：胎头高于耻骨联合平面n可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平跨耻征检验跨耻征检验异常分娩和产道异常第29页狭窄骨盆诊疗病史病史全身检验全身检验产科检验产科检验预测胎儿大小预测胎儿大小检验胎位检验胎位预计头盆关系预计头盆关系骨盆测量骨盆测量是诊疗主要方法是诊疗主要方法测髂棘间径、髂嵴间径、测髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径骶耻外径、坐骨结节间径及耻骨弓角度及耻骨弓角度(外侧量）；外侧量）；对角径、坐骨棘内突程度、对角径、坐骨棘内突程度、坐骨切迹宽度、骶岬突出坐骨切迹宽度、骶岬突出程度、骶凹情况、骶尾关程度、骶凹情况、骶尾关节活动度、出口前、后矢节活动度、出口前、后矢状径等预测骨盆平面状径等预测骨盆平面狭窄程度。狭窄程度。异常分娩和产道异常第30页骨盆外测量骨盆外测量:均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2cm或以上或以上漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径8cm耻骨弓角度耻骨弓角度90扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径18cm偏斜骨盆：偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差两侧径及同侧直径相差1cm骨盆内测量骨盆内测量扁平骨盆：扁平骨盆：对角径对角径11.5cm，骶岬突出。，骶岬突出。坐骨切迹坐骨切迹宽度宽度2横指。横指。中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径坐骨棘间径10cm骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径：坐骨结节间径8cm，坐骨结，坐骨结节间径与出口后矢状径之和节间径与出口后矢状径之和15cm。骨盆测量骨盆测量异常分娩和产道异常第31页狭窄狭窄骨盆对母儿影响骨盆对母儿影响 母体母体n入口狭窄入口狭窄：影响衔接、胎：影响衔接、胎位异常、位异常、继发宫缩乏力、产继发宫缩乏力、产程延长或停滞，产后出血程延长或停滞，产后出血n中骨盆狭窄中骨盆狭窄：影响内旋转：影响内旋转连续性枕后枕横位；连续性枕后枕横位；生殖生殖道瘘；道瘘；胎膜早破、产褥感染胎膜早破、产褥感染n重则重则先兆子宫破裂、先兆子宫破裂、子宫子宫破裂破裂胎儿或新生儿：胎儿或新生儿：u头盆不称胎膜早破、头盆不称胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫、脐带脱垂胎儿窘迫、死亡死亡u产程延长胎头受压，产程延长胎头受压，缺血缺氧新生儿颅内缺血缺氧新生儿颅内出血出血u产道狭窄，手术产产道狭窄，手术产新生儿产伤、感染新生儿产伤、感染异常分娩和产道异常第32页狭窄骨盆分娩时处理狭窄骨盆分娩时处理处理标准处理标准 全方面检验，明确狭窄骨盆类型和程全方面检验，明确狭窄骨盆类型和程度，结合胎儿大小、胎方位、胎心率、宫度，结合胎儿大小、胎方位、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、胎膜破是否，以及产妇年纪、产次、既往胎膜破是否，以及产妇年纪、产次、既往分娩史等综合判断、选择适当分娩方式。分娩史等综合判断、选择适当分娩方式。异常分娩和产道异常第33页处理处理 普通处理普通处理 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆畸形骨盆异常分娩和产道异常第34页普通处理普通处理o抚慰产妇，防止担心抚慰产妇，防止担心o注意营养及水分摄入，必要时静脉补液注意营养及水分摄入，必要时静脉补液o注意休息注意休息o监测宫缩强弱，勤听胎心监测宫缩强弱，勤听胎心o检验胎先露部下降及宫口扩张程度检验胎先露部下降及宫口扩张程度异常分娩和产道异常第35页骨盆入口平面狭窄处理骨盆入口平面狭窄处理u显著头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：显著头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：u骶耻外径骶耻外径16cm,骨盆入口前后径骨盆入口前后径8.0cm,足足月活胎不能入盆月活胎不能入盆,应在临产后行应在临产后行剖宫产剖宫产.u轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：u骶耻外径骶耻外径16.5-17.516.5-17.5cm,骨盆入口前后径骨盆入口前后径8.5-9.5cm,足月活胎体重足月活胎体重 3000g，胎心率及产力，胎心率及产力正常，应正常，应试产。试产。异常分娩和产道异常第36页骨盆入口平面狭窄处理骨盆入口平面狭窄处理轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：可试产轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：可试产胎膜未破者在宫口扩张胎膜未破者在宫口扩张3 3cm时行人工破膜。破膜后宫缩时行人工破膜。破膜后宫缩加强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。加强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。分娩过程中，应严密观察宫缩、胎心及产程进展情况。分娩过程中，应严密观察宫缩、胎心及产程进展情况。u试产时间：试产时间：2 24小时小时u试产过程中不用镇静、镇痛药品试产过程中不用镇静、镇痛药品u少肛门检验、禁忌灌肠少肛门检验、禁忌灌肠u试产过程中胎头迟迟不能入盆，宫口扩张迟缓，试产过程中胎头迟迟不能入盆，宫口扩张迟缓，或出现胎儿窘迫征象，或出现先兆子宫破裂征象或出现胎儿窘迫征象，或出现先兆子宫破裂征象应应剖宫产结束分娩。剖宫产结束分娩。异常分娩和产道异常第37页中骨盆平面狭窄处理中骨盆平面狭窄处理 中骨盆狭窄影响胎俯屈和内旋转中骨盆狭窄影响胎俯屈和内旋转连续连续性枕后位、枕横位性枕后位、枕横位u表现活跃期或第二产和延长及停滞、继发表现活跃期或第二产和延长及停滞、继发性宫缩乏力等。性宫缩乏力等。n若宫口开全，双顶径达坐骨棘水平或更低若宫口开全，双顶径达坐骨棘水平或更低可经阴道助产可经阴道助产n若双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫若双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫剖宫产剖宫产异常分娩和产道异常第38页骨盆出口平面狭窄处理骨盆出口平面狭窄处理o诊疗骨盆出口狭窄者不能经阴道试产。诊疗骨盆出口狭窄者不能经阴道试产。临床惯用出口横径临床惯用出口横径+出口后矢状径之和预计出口后矢状径之和预计出口大小。出口大小。若二者之和若二者之和15cm，多能经，多能经阴道分娩，应阴道分娩，应做较大会阴后侧切开，以免会阴严重撕做较大会阴后侧切开，以免会阴严重撕裂裂;若二者之和若二者之和 15cm15cm，行剖宫产。，行剖宫产。异常分娩和产道异常第39页骨盆三个平面狭窄处理骨盆三个平面狭窄处理产要为均小骨盆。产要为均小骨盆。试产：试产：预计胎儿不大预计胎儿不大,胎位正常胎位正常,头盆相当头盆相当,宫宫缩好缩好。剖宫产剖宫产：胎儿较大：胎儿较大,显著头盆不称显著头盆不称，胎儿不，胎儿不能经过产道。能经过产道。异常分娩和产道异常第40页畸形骨盆处理畸形骨盆处理o依据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、依据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力情况详细分析。产力情况详细分析。o畸形严重畸形严重o显著头盆不称显著头盆不称及时剖宫产及时剖宫产异常分娩和产道异常第41页二、二、软产道异常软产道异常外阴异常外阴异常 阴道异常阴道异常 宫颈异常宫颈异常异常分娩和产道异常第42页外阴异常外阴异常会阴坚韧：会阴坚韧：多见于初产妇多见于初产妇,尤其高龄初产尤其高龄初产妇妇.分娩时应做预防性会阴后分娩时应做预防性会阴后-斜斜切开切开.以免造成会阴严重裂伤。以免造成会阴严重裂伤。外阴水肿：外阴水肿：临产前临产前50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷;临临产后产后,针刺皮肤放液；针刺皮肤放液；分娩时会阴后分娩时会阴后-侧切开侧切开.外阴瘢痕：外阴瘢痕：瘢痕不大瘢痕不大分娩时会阴后分娩时会阴后-侧切侧切开开;瘢痕过大瘢痕过大剖宫产术剖宫产术软产道异常软产道异常异常分娩和产道异常第43页阴道异常阴道异常阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下影响胎先露部下降降,可作可作X X形切开形切开;横隔高且坚厚横隔高且坚厚,行剖宫产行剖宫产 阴道纵隔：阴道纵隔：纵隔厚妨碍先露部纵隔厚妨碍先露部下降下降,在纵隔中间剪断在纵隔中间剪断,分娩后分娩后剪除剩下隔剪除剩下隔.阴道狭窄阴道狭窄：如位置低如位置低,狭窄轻狭窄轻可作较大会阴后可作较大会阴后-侧切开侧切开;如位置高如位置高,狭窄重狭窄重,范围广范围广,应应行剖宫产行剖宫产.软产道异常软产道异常阴道肿瘤阴道肿瘤：阴道壁囊性肿瘤较：阴道壁囊性肿瘤较大妨碍胎先露下降，可行穿刺大妨碍胎先露下降，可行穿刺抽囊液；抽囊液；阴道癌行剖宫产，原有病变产阴道癌行剖宫产，原有病变产后处理。后处理。阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣：妊娠期生长快速，：妊娠期生长快速，早期主动治疗。早期主动治疗。面积广、体积大，可妨碍分娩，应面积广、体积大，可妨碍分娩，应剖宫产。剖宫产。异常分娩和产道异常第44页宫颈异常宫颈异常 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 用手指分离粘合小孔或行宫用手指分离粘合小孔或行宫颈切开术颈切开术 宫颈水肿宫颈水肿 宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈瘢痕 软产道异常软产道异常宫缩强宫缩强,宫口不扩张宫口不扩张,不宜久等不宜久等,应行剖宫产应行剖宫产.宫颈癌宫颈癌应行剖宫产术应行剖宫产术,术后放疗术后放疗.如为早如为早期侵润癌先作剖宫产期侵润癌先作剖宫产,随即广切及随即广切及清扫盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫颈坚韧宫颈坚韧如肌瘤如肌瘤;影响先露部进入骨盆入影响先露部进入骨盆入口口,作剖宫产作剖宫产,不然可经阴道分娩不然可经阴道分娩异常分娩和产道异常第45页卵巢囊肿阻塞产道卵巢囊肿阻塞产道异常分娩和产道异常第46页第三节第三节 胎位异常胎位异常l胎产式胎产式l纵产式纵产式 ：头位头位、臀位、臀位 l横产式横产式l胎方位胎方位l头位头位:枕枕、前囟、额、面先露（颏）、前囟、额、面先露（颏）l臀位臀位(骶骶)：单臀、混合臀、单足、双足先露：单臀、混合臀、单足、双足先露l横位横位(肩胛肩胛)：肩先露：肩先露异常分娩和产道异常第47页枕先露正常正常正常正常异常分娩和产道异常第48页骶先露异常分娩和产道异常第49页o胎位异常是造成难产常见原因之一。胎位异常是造成难产常见原因之一。o分娩时正常胎位分娩时正常胎位(枕前位）约占枕前位）约占90%,而胎位异而胎位异常约占常约占10%，其中胎头位置异常居多，占，其中胎头位置异常居多，占6%-7%。o胎头在骨盆腔内旋转受阻胎头在骨盆腔内旋转受阻连续性枕横连续性枕横(后后)位位o胎头俯屈不良呈不一样程度仰伸面先露胎头俯屈不良呈不一样程度仰伸面先露o胎头高直位、前不均倾位等。胎头高直位、前不均倾位等。o胎产式异常臀先露占胎产式异常臀先露占3%-4%，肩先露已极少，肩先露已极少见。另外还有复合先露。见。另外还有复合先露。o以枕后位和臀先露多见。以枕后位和臀先露多见。异常分娩和产道异常第50页一、连续性枕后位、枕横位一、连续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以在分娩过程中，胎头以枕后位或枕后位或枕横位衔接枕横位衔接，胎头，胎头枕部枕部位于母体位于母体骨盆骨盆后方后方，于分娩，于分娩后期后期仍仍不能不能转转向前方，向前方，连续位于连续位于母体骨盆母体骨盆后方后方或侧方或侧方，使分娩发生困难。约占，使分娩发生困难。约占分娩总数分娩总数5%。概念概念：异常分娩和产道异常第51页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因原因：骨盆异常骨盆异常：胎头俯屈不良：胎头俯屈不良：其它其它：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。特点特点是骨盆入口平面前半部较狭窄，是骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头易以枕后位或枕横后半部较宽，胎头易以枕后位或枕横位衔接。位衔接。常伴常伴中骨盆和骨盆出口平面狭窄，使中骨盆和骨盆出口平面狭窄，使内旋转受阻，枕骨不能向前旋转。内旋转受阻，枕骨不能向前旋转。扁平骨盆、均小骨盆入口平面横径扁平骨盆、均小骨盆入口平面横径最长，胎头常以枕横位衔接，因为骨最长，胎头常以枕横位衔接，因为骨盆偏小，影响内旋转，形成连续性枕盆偏小，影响内旋转，形成连续性枕横位。横位。异常分娩和产道异常第52页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因原因：骨盆异常骨盆异常：胎头俯屈不良胎头俯屈不良：其它其它：以枕后位入盆时，胎儿脊柱与母以枕后位入盆时，胎儿脊柱与母体脊柱靠近，不利胎头俯屈。俯体脊柱靠近，不利胎头俯屈。俯屈不良胎头以较大径线经过骨盆屈不良胎头以较大径线经过骨盆各平面，内旋转和下降均困难。各平面，内旋转和下降均困难。异常分娩和产道异常第53页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因原因：骨盆异常骨盆异常：胎头俯屈不良：胎头俯屈不良：其它：其它：子宫收缩乏力、头盆不称、胎子宫收缩乏力、头盆不称、胎儿过大、前置胎盘等均可影响儿过大、前置胎盘等均可影响俯屈及内旋转。俯屈及内旋转。异常分娩和产道异常第54页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊疗诊疗 n临床表现临床表现临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，易临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，易发生协调性宫缩乏力，使产程延长。发生协调性宫缩乏力，使产程延长。主要表现为活跃期及第二产程延长。主要表现为活跃期及第二产程延长。枕后位时，枕骨连续位于骨盆后方压迫枕后位时，枕骨连续位于骨盆后方压迫直肠，可出现肛门坠胀及排便感，使产直肠，可出现肛门坠胀及排便感，使产妇在宫口未开全时过早使用腹压，造成妇在宫口未开全时过早使用腹压，造成宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经过屡次宫缩展。当阴道口见到胎发，经过屡次宫缩时屏气却不见胎头继续下降时，应考虑时屏气却不见胎头继续下降时，应考虑可能是持续性枕后位。可能是持续性枕后位。异常分娩和产道异常第55页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊断诊断n临床表现临床表现：n腹部检查：腹部检查：宫底触及胎臀，胎背偏向母体后宫底触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方不易触及，在对侧或腹方或侧方不易触及，在对侧或腹壁显著触及胎儿肢体。胎心在母壁显著触及胎儿肢体。胎心在母体脐下一侧偏外方听得最响。体脐下一侧偏外方听得最响。枕后位时，胎心在胎儿肢体侧胎枕后位时，胎心在胎儿肢体侧胎胸部位也能听到。胸部位也能听到。异常分娩和产道异常第56页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊断诊断n临床表现临床表现：n腹部检验：腹部检验：n肛门及阴道检验肛门及阴道检验1）枕后位：盆腔后部空虚，胎头矢状）枕后位：盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，大囟门在前，小缝位于骨盆斜径上，大囟门在前，小囟门在后，为枕后位，若后囟（枕部）囟门在后，为枕后位，若后囟（枕部）在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。耳廓朝向骨盆后方，诊疗为右后位。耳廓朝向骨盆后方，诊疗为枕后位。枕后位。2）枕横位，查明胎头矢状缝位于骨盆）枕横位，查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，大小囟门分别在骨盆左右两横径上，大小囟门分别在骨盆左右两侧方为枕横位，后囟在骨盆左侧方为侧方为枕横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位，反之为枕右横位。耳廓朝枕左横位，反之为枕右横位。耳廓朝向骨盆侧方诊疗为枕横位。向骨盆侧方诊疗为枕横位。异常分娩和产道异常第57页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊断诊断n临床表现临床表现：n腹部检验：腹部检验：n肛门及阴道检验肛门及阴道检验nB B超检验超检验依据胎头眼眶及枕部位置，能准确依据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。探清胎头位置。异常分娩和产道异常第58页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊疗诊疗o处理处理骨盆无异常、胎儿不大时，能够试产骨盆无异常、胎儿不大时，能够试产第一产程：第一产程：确保产妇充分营养与休息，让产妇向胎腹确保产妇充分营养与休息，让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫口方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引发宫颈前唇水肿，影响产程进展。宫免引发宫颈前唇水肿，影响产程进展。宫口开大口开大3-4cm，产程停滞，排除头盆不称后，产程停滞，排除头盆不称后可行人工破膜，反射性增强宫缩，推进胎可行人工破膜，反射性增强宫缩，推进胎头内旋转。若宫缩欠佳用应迟早静滴缩宫头内旋转。若宫缩欠佳用应迟早静滴缩宫素。经上述处理，效果不佳，每小时宫口素。经上述处理，效果不佳，每小时宫口开大小于开大小于1cm或产程无进展，试产过程或产程无进展，试产过程中中出现胎儿窘迫征象，均应剖宫产。出现胎儿窘迫征象，均应剖宫产。异常分娩和产道异常第59页一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位o概念概念：o原因：原因：o诊疗诊疗o处理处理第二产程：宫口开全后，若产程进展迟缓，应第二产程：宫口开全后，若产程进展迟缓，应行阴道检验。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，行阴道检验。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将肿头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道徒手将肿头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转为枕前助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转为枕前位有困难，也可向后转为正枕后位，再以产钳助位有困难，也可向后转为正枕后位，再以产钳助产。以枕后位娩出者，需做较大会阴侧切，以免产。以枕后位娩出者，需做较大会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高疑有头盆不称，造成会阴裂伤。若胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产需行剖宫产。第三产程：及时使用缩宫素，预防产后出血。第三产程：及时使用缩宫素，预防产后出血。仔细检验软产道，有裂伤应及时缝合。产后给予仔细检验软产道，有裂伤应及时缝合。产后给予抗生素预防感染。抗生素预防感染。异常分娩和产道异常第60页二、二、臀先露臀先露o最常见异常胎位，占妊娠足月分娩总数最常见异常胎位，占妊娠足月分娩总数3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无显著变形，往往娩出困难，同时易发生脐带脱垂、无显著变形，往往娩出困难，同时易发生脐带脱垂、新生儿产伤等，使围生儿死亡率增高新生儿产伤等，使围生儿死亡率增高o是枕先露是枕先露3-8倍。倍。异常分娩和产道异常第61页一、胎位异常及临床表现 臀先露o分类分类依据胎儿两下肢所取姿势分为依据胎儿两下肢所取姿势分为3类：类：1单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露：双髋关节：双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部。最多见。屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部。最多见。2完全臀先露或混合臀先露：完全臀先露或混合臀先露：双髋关双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为臀部和双足，节及双膝关节均屈曲，先露为臀部和双足，较多见。较多见。3不完全臀先露：不完全臀先露：以一足或双足、一以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。较少见。膝先膝或双膝、一足一膝为先露。较少见。膝先露是暂时，产程开始后转为足先露。露是暂时，产程开始后转为足先露。异常分娩和产道异常第62页 分分 类类单纯臀先露单纯臀先露足先露足先露混合臀先露混合臀先露异常分娩和产道异常第63页分分 类类异常分娩和产道异常第64页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗 临床表现临床表现 腹部检验腹部检验 子宫呈纵椭圆形，宫底触及圆而硬子宫呈纵椭圆形，宫底触及圆而硬有浮球感胎头；耻骨联合上方可触有浮球感胎头；耻骨联合上方可触到不规则、软而宽胎臀，胎心在脐到不规则、软而宽胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。上左侧或右侧听得最清楚。胎臀不能紧贴软产道，常造成宫缩胎臀不能紧贴软产道，常造成宫缩乏力，宫口扩张迟缓，产程延长。乏力，宫口扩张迟缓，产程延长。异常分娩和产道异常第65页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗 临床表现临床表现 腹部检验腹部检验 肛门或阴道检验肛门或阴道检验 B B超检验超检验肛门检验时盆腔内空虚，能触及软肛门检验时盆腔内空虚，能触及软而不规则胎臀或触到胎足、胎膝。而不规则胎臀或触到胎足、胎膝。若不能确诊，可做阴道检验。若不能确诊，可做阴道检验。若宫口扩张若宫口扩张2cm以上，胎膜已破可以上，胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器或肛门。直接触到胎臀、外生殖器或肛门。能准确探清臀先露类型以及胎儿大能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势。小、胎头姿势。异常分娩和产道异常第66页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗o对母儿影响对母儿影响对产妇影响对产妇影响：易继发：易继发宫缩乏力和胎宫缩乏力和胎膜早破膜早破，增加，增加产后出血产后出血及及产感染产感染机机会；若宫口未开全强行牵拉，轻易会；若宫口未开全强行牵拉，轻易造成造成宫颈撕裂宫颈撕裂甚至延及甚至延及子宫下段子宫下段。对胎儿及新生儿影响对胎儿及新生儿影响：因胎膜早破：因胎膜早破易发生易发生脐带脱垂脐带脱垂，致使，致使胎儿窘迫胎儿窘迫甚甚至至死亡死亡;分娩时后出胎头困难，常分娩时后出胎头困难，常发生发生颅内出血、骨折、臂丛神经损颅内出血、骨折、臂丛神经损伤伤等产伤。等产伤。异常分娩和产道异常第67页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗o对母儿影响对母儿影响o处理处理妊娠期妊娠期：妊娠妊娠30周前，臀先露多能自行周前，臀先露多能自行转为头先露，不需处理。转为头先露，不需处理。妊娠妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。周后仍为臀先露应予矫正。惯用矫正方法有：惯用矫正方法有：(1)胸膝卧位胸膝卧位:排空膀胱，松解裤带，做排空膀胱，松解裤带，做胸膝卧位姿势，每日胸膝卧位姿势，每日2次，每次次，每次15分钟，分钟，连做连做1周后复查。周后复查。(2)激光照射或艾灸至阴穴，用激光照激光照射或艾灸至阴穴，用激光照射两侧至阴穴，也可用艾条灸，每日射两侧至阴穴，也可用艾条灸，每日1次，次，每次每次15-20分钟，分钟，5次为一疗程。次为一疗程。(3)外转胎位术：上述方法无效者，于妊娠外转胎位术：上述方法无效者，于妊娠3234周行外转胎位术，因有发生胎盘早剥、脐带缠周行外转胎位术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕危险，应慎用。术前半小时口服沙丁胺醇绕危险，应慎用。术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg，最好在，最好在B超监测下进行。外倒转术进行超监测下进行。外倒转术进行过程中若出现猛烈腹痛、胎心音改变应马上停顿过程中若出现猛烈腹痛、胎心音改变应马上停顿操作并退回到原来位置。操作并退回到原来位置。异常分娩和产道异常第68页矫正胎位矫正胎位o膝胸卧位膝胸卧位：3030周后矫正周后矫正2 2次次/日，日，1515分钟分钟/次，次，1 1周周复查复查o外转胎位术：妊娠外转胎位术：妊娠32323434周周膝胸卧位膝胸卧位外倒转术外倒转术异常分娩和产道异常第69页外转胎位术外转胎位术有发生有发生胎盘早剥、胎盘早剥、胎膜早破、胎膜早破、脐带脱垂脐带脱垂等危险，等危险，应慎用应慎用术前半小时口术前半小时口服沙丁胺醇服沙丁胺醇操作步骤包含操作步骤包含松动胎先露部松动胎先露部和转动，动作和转动，动作应轻，间断进应轻，间断进行。出现异常行。出现异常情况，应停顿情况，应停顿转动并退回原转动并退回原位。位。异常分娩和产道异常第70页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗o对母儿影响对母儿影响o处理处理2分娩期分娩期依据产妇年纪、胎产次、骨盆类型、依据产妇年纪、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有没有合并症，决定分娩方式。型以及有没有合并症，决定分娩方式。(1)剖宫产指征剖宫产指征:狭窄骨盆、软产道异狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。等，均应行剖宫产术结束分娩。异常分娩和产道异常第71页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗o处理处理2分娩期分娩期（2）阴道分娩）阴道分娩第一产程：侧卧位、不宜站立走动、少肛查、禁灌肠，第一产程：侧卧位、不宜站立走动、少肛查、禁灌肠，防止胎膜早破。一旦破膜马上听胎心。若胎心异常，防止胎膜早破。一旦破膜马上听胎心。若胎心异常，应行阴道检验，了解有没有脐带脱垂。若有脐带脱垂，应行阴道检验，了解有没有脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，马上剖宫产。若无脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，马上剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。宫口未开全，宫缩时在阴严密观察胎心及产程进展。宫口未开全，宫缩时在阴道口见到胎足或胎臀，应消毒外阴后，使用道口见到胎足或胎臀，应消毒外阴后，使用“堵堵”外外阴法，即宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，直至宫阴法，即宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，直至宫口开全。口开全。目标是防止胎足过早脱出，并让胎臀下降，使宫口及目标是防止胎足过早脱出，并让胎臀下降，使宫口及阴道充分扩张，方便胎头顺利娩出。阴道充分扩张，方便胎头顺利娩出。“堵堵”外阴时，外阴时，应严密监测胎心及宫口扩张情况，一旦宫口开全，就应严密监测胎心及宫口扩张情况，一旦宫口开全，就不用再堵外阴，以免出现意外。注意子宫形态以防发不用再堵外阴，以免出现意外。注意子宫形态以防发生子宫破裂，并做好接产及抢救新生儿窒息准备。生子宫破裂，并做好接产及抢救新生儿窒息准备。异常分娩和产道异常第72页二、臀先露o分类分类o诊疗诊疗o处理处理2分娩期分娩期（2）阴道分娩）阴道分娩第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有三种分娩方式：有三种分娩方式：1）自然分娩：胎儿娩出不作任）自然分娩：胎儿娩出不作任何达拉。极少见。何达拉。极少见。2）臀位助产：当胎臀自然娩出）臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者帮助娩出。至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者帮助娩出。脐部娩出后，应在脐部娩出后，应在2-3分钟娩出胎头，最长不能超分钟娩出胎头，最长不能超出出8分钟。分钟。3）臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉）臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大，普通情况下应禁止使用。娩出，对胎儿损伤大，普通情