国家基本公共卫生服务项目.pptx

国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目第1页依据01鞍山市疾病预防控制机构指导基层开展基本公共卫生服务工作实施方案（年版）02国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务项目第2页国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范人群健康综合人群健康综合管理技术体系管理技术体系1.城乡居民健康城乡居民健康档案管理服务规档案管理服务规范范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管卫生监督协管服务规范服务规范居民健康管理居民健康管理技术体系技术体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范（含中医药）7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范（含中医药）患者健康管理患者健康管理技术体系技术体系9.高血压患者健高血压患者健康管理服务规范康管理服务规范10.2型糖尿病患型糖尿病患者健康管理服务者健康管理服务规范规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范12.肺结核患者健肺结核患者健康管理服务规范康管理服务规范国家基本公共卫生服务项目第3页基本项目实施主体基本项目实施主体 专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用 城市小区卫生服务中心、服务站城市小区卫生服务中心、服务站城市小区卫生服务中心、服务站城市小区卫生服务中心、服务站 乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室国家基本公共卫生服务项目第4页机构职责机构职责国家基本公共卫生服务项目第5页CONTENTS016 6月月2525日前，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫日前，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目最少生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目最少1 1次。次。029 9月月3030日前，市级疾控机构对辖区内全部县级疾控机构落实对日前，市级疾控机构对辖区内全部县级疾控机构落实对基层指导情况最少督导基层指导情况最少督导1 1次，并对辖区内次，并对辖区内10%10%乡镇（小区）医乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。03整年，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫生机构整年，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（小区）医疗卫生机构落实基本公共卫生服务疾控相关项目最少开展落实基本公共卫生服务疾控相关项目最少开展2 2次指导，市级次指导，市级疾控机构对辖区内疾控机构对辖区内20%20%乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公乡镇（小区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。共卫生服务疾控相关项目进行指导。国家基本公共卫生服务项目第6页1高血压患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务项目第7页服务对象服务对象辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三个关键点：3535岁及以上岁及以上 常住居民常住居民 原发性高血压原发性高血压国家基本公共卫生服务项目第8页服务内容服务内容 筛查筛查 随访随访评定评定 分类分类干预干预 健康健康体检体检国家基本公共卫生服务项目第9页筛查筛查3535岁及以上居民：岁及以上居民：每年无偿测量一次血压（非同日三次测量）每年无偿测量一次血压（非同日三次测量）高危人群：高危人群：每每六个月六个月无偿测量一次血压无偿测量一次血压 高血压家族史（一、二级亲属）；长久膳食高盐；长久过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年纪55岁。国家基本公共卫生服务项目第10页 高血压筛查流程图辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、小生室、小区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年无偿为年无偿为其测量一其测量一次血压次血压。既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压第一次发第一次发觉收缩压觉收缩压 140mmH140mmHg g和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg90mmHg去除可能去除可能引发血压引发血压升高原因，升高原因，复查非同复查非同日日3 3次血次血压压若收缩压若收缩压140mmHg140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg 90mmHg若收缩压若收缩压 140mmH140mmHg g和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg90mmHg有必要时有必要时提议转诊提议转诊至上级医至上级医院，院，2 2周内周内随访转诊随访转诊情况情况高危人群高危人群非高危人群非高危人群若确诊若确诊原发性原发性高血压高血压纳入高纳入高血压患血压患者管理者管理若排除高血压患者若排除高血压患者提议其最少每六个月测提议其最少每六个月测量量1 1次血压，并接收医务次血压，并接收医务人员生活方式指导人员生活方式指导提议其最少每年测量提议其最少每年测量1 1次次血压血压既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压国家基本公共卫生服务项目第11页随访随访随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供最少4次面对面随访。随访内容：随访内容：测量血压测量血压 问询症状问询症状 测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。国家基本公共卫生服务项目第12页随访随访有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意识改变意识改变意识改变意识改变；猛烈头痛猛烈头痛猛烈头痛猛烈头痛；头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；视力含糊、眼痛视力含糊、眼痛视力含糊、眼痛视力含糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理其它疾病。存在不能处理其它疾病。存在不能处理其它疾病。存在不能处理其它疾病。国家基本公共卫生服务项目第13页分类干预分类干预高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；65656565岁高血压患者收缩压降至岁高血压患者收缩压降至岁高血压患者收缩压降至岁高血压患者收缩压降至150/90 mmHg150/90 mmHg150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；以下；以下；国家基本公共卫生服务项目第14页分类干预分类干预分类情况分类情况处理标准处理标准血压控制满意；无药品不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药品不良反应患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量；更换或增加不一样类降压药品；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药品不良反应难以控制；出现新并发症；原有并发症加重患者。转诊到上级医院；2周内随访。国家基本公共卫生服务项目第15页高血压患者随访流程图辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上确诊常住确诊常住原发性高原发性高血压患者血压患者 测量血压测量血压 评定是否存在危急情况评定是否存在危急情况 评定上次随访到此次随访评定上次随访到此次随访期间症状期间症状 评定并存临床症状评定并存临床症状 评定并统计最近一次各项评定并统计最近一次各项辅助检测结果辅助检测结果 测量体重、心率，计算测量体重、心率，计算BMIBMI 评定患者生活方式，包含评定患者生活方式，包含吸烟、饮酒、运动、摄盐情吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等况等 评定患者服药情况评定患者服药情况若存在危急情况紧急处理后若存在危急情况紧急处理后转诊，转诊，2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。依据依据评定评定结果结果进行进行分类分类干预干预血压控制满意、无药血压控制满意、无药品不良反应、无新发品不良反应、无新发并发症、或原有并发并发症、或原有并发症无加重患者预约下症无加重患者预约下次随访时间。次随访时间。首次出现血压控制不首次出现血压控制不满意或有药品不良反满意或有药品不良反应应 连续连续2 2次随访血压控次随访血压控制不满制不满 连续连续2 2次随访药品不次随访药品不良反应没有改进良反应没有改进 有新并发症出现或原有新并发症出现或原有并发症加重有并发症加重按期随访按期随访调整药品，调整药品，2 2周时随访周时随访提议转诊，提议转诊，2 2周内主动周内主动随访转诊随访转诊情况情况告诉全部接收随告诉全部接收随访高血压患者访高血压患者 出现哪些异常出现哪些异常时应马上就诊时应马上就诊 进行针对性生进行针对性生活方式指导活方式指导 每年应进行每年应进行1 1次次较全方面健康检较全方面健康检验验每年要提供最少4次面对面随访 国家基本公共卫生服务项目第16页健康体检健康体检原发性高血压患者原发性高血压患者与随访相结合每年与随访相结合每年进行进行1 1次较全方面健康检验次较全方面健康检验；随访内容随访内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功效。国家基本公共卫生服务项目第17页考评指标考评指标高血压患者规范管理率（50%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数/年内已管理高血压患者人数100%管理人群血压控制率（40%）=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数100%注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台国家基本公共卫生服务项目第18页2糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务项目第19页服务对象服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 三个关键点：三个关键点：35岁及以上 常住居民 2型糖尿病患者国家基本公共卫生服务项目第20页服务内容服务内容筛查随访评定分类干预健康体检国家基本公共卫生服务项目第21页筛查筛查 对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。国家基本公共卫生服务项目第22页筛查筛查高危人群:年纪年纪 4040岁岁 有糖调整受损史有糖调整受损史 超重（超重（BMI24 kg/m2BMI24 kg/m2）或肥胖）或肥胖（BMI28 kg/m2 BMI28 kg/m2）中心型肥胖（男性腰围中心型肥胖（男性腰围 9090，女性，女性腰围腰围 8585）静坐生活方式静坐生活方式 一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg4Kg）生产史或妊）生产史或妊娠糖尿病史妇女娠糖尿病史妇女 高血压高血压 收缩压收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压 90mmHg90mmHg，或正在接收降压治疗，或正在接收降压治疗 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯 2.22 2.22 mmolmmolL L，或正在接收调脂治疗，或正在接收调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者 长久接收抗精神病药品和（或）抗抑郁长久接收抗精神病药品和（或）抗抑郁药品治疗患者药品治疗患者国家基本公共卫生服务项目第23页筛查筛查 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L；糖尿病症状（多饮、多食、多尿，体重下降等）任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。国家基本公共卫生服务项目第24页随访评定随访评定 对确诊对确诊2 2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4 4次无偿空腹血糖检测，最次无偿空腹血糖检测，最少进行少进行4 4次面对面随访。次面对面随访。随访内容：随访内容：测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况；若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。国家基本公共卫生服务项目第25页分类干预分类干预分类情况分类情况处理标准处理标准血糖控制满意；无药品不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第一次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量；更换或增加不一样类降糖药品；2周内随访。连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制；以及出现新并发症；原有并发症加重患者。转诊到上级医院；2周内随访转诊情况。国家基本公共卫生服务项目第26页服务流程服务流程国家基本公共卫生服务项目第27页健康体检健康体检对确诊2型糖尿病患者与随访相结合每年进行1次较全方面健康检验 体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。没有辅助没有辅助检验要求检验要求国家基本公共卫生服务项目第28页考评指标考评指标2 2型糖尿病患者规范管理率（型糖尿病患者规范管理率（30%30%）=按照规范要求进行按照规范要求进行2 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理人数管理人数/年内已管理年内已管理2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数 100%100%管理人群血糖控制率（管理人群血糖控制率（40%40%）=年内最近一次随访空腹血糖达标人数年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年已年已管理管理2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数 100%100%注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台国家基本公共卫生服务项目第29页3肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务项目第30页服务对象服务对象辖区辖区内确诊肺结核患者（常住人口）内确诊肺结核患者（常住人口）管理实施：乡镇卫生院、村卫生室 城市小区卫生服务中心、站专业卫生机构发挥指导、培训作用国家基本公共卫生服务项目第31页服务内容服务内容筛查及推介转诊筛查及推介转诊第一次入户随访第一次入户随访督导服药和随访管理督导服药和随访管理结案评定结案评定国家基本公共卫生服务项目第32页筛查及推介转诊筛查及推介转诊 辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰22周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛、不明原因消瘦等肺结核可疑症状（判别诊疗基础上）填写双向转诊单痛、不明原因消瘦等肺结核可疑症状（判别诊疗基础上）填写双向转诊单，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检验。，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检验。一周内进行电话随访，了解是否前往就诊，督促其及时就医一周内进行电话随访，了解是否前往就诊，督促其及时就医国家基本公共卫生服务项目第33页筛查及推介转诊筛查及推介转诊 推介转诊至结核病定点医疗推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检验。机构进行结核病检验。填写填写“双向转诊单双向转诊单”。1 1周内进行电话随访，看是否周内进行电话随访，看是否前往就诊，督促其及时就医。前往就诊，督促其及时就医。辖区内前来辖区内前来就诊居民或就诊居民或患者患者如发觉以下症状或体征：如发觉以下症状或体征：1 1、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰 2 2周；周；2 2、咯血、血痰；、咯血、血痰；3 3、其它：发烧、盗汗、其它：发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦胸痛或不明原因消瘦 2 2周周国家基本公共卫生服务项目第34页第一次入户随访第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在业机构管理肺结核患者通知单后，要在7272小时内访视患者。小时内访视患者。详细内容：详细内容：确定督导人员：培训、填写治疗统计卡、复诊取药确定督导人员：培训、填写治疗统计卡、复诊取药 对对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育 对对患者居住环境进行评定，做好防护预防传染患者居住环境进行评定，做好防护预防传染 告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊 7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，向专业机构汇报次访视均未见到患者，向专业机构汇报国家基本公共卫生服务项目第35页肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图72小时内访视患者1 1、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。若、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。若选择家眷，则须对家眷进行培训。选择家眷，则须对家眷进行培训。2 2、对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预防、对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预防传染。传染。3 3、对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。、对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。4 4、告诉患者出现异常时及时就诊。、告诉患者出现异常时及时就诊。5 5、7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构汇报。次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构汇报。接到上级接到上级专业机构专业机构管理肺结管理肺结核患者通核患者通知知国家基本公共卫生服务项目第36页随访管理随访管理 随访时间：由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计一随访时间：由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计一次随访评定结果；由家庭组员督导患者，基层医疗卫生机构要在强次随访评定结果；由家庭组员督导患者，基层医疗卫生机构要在强化期内每化期内每1010天随访天随访1 1次，继续期每一个月随访一次次，继续期每一个月随访一次;了解患者服药情了解患者服药情况、疾病症状、生活方式等。况、疾病症状、生活方式等。国家基本公共卫生服务项目第37页随访管理随访管理随访内容了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上次随访至此次随访期间症状、其它疾病情况、用药史和生活方次随访至此次随访期间症状、其它疾病情况、用药史和生活方式。式。如有危急情况则紧急转诊，如有危急情况则紧急转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。及时将相关信息记入及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务统计表肺结核患者随访服务统计表”每个每个每个每个月统计月统计月统计月统计1 1 1 1次次次次，存入患者健康档案，存入患者健康档案 管理期间如发觉患者管理期间如发觉患者从本辖区居住地迁出从本辖区居住地迁出，要及时向上级专，要及时向上级专业机构汇报。业机构汇报。患者漏服药次数超出一周以上，及时向上级专业机构汇报患者漏服药次数超出一周以上，及时向上级专业机构汇报国家基本公共卫生服务项目第38页督导服药和随访管理督导服药和随访管理01对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊并督促患者按时到定点医疗机构复诊,并预约下次随访时间并预约下次随访时间02对出现药品不良反应、并发症或合并症者马上转诊，对出现药品不良反应、并发症或合并症者马上转诊，2 2周周内随访内随访03患者未按医嘱服药，要查明原因患者未按医嘱服药，要查明原因分类干预国家基本公共卫生服务项目第39页肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图国家基本公共卫生服务项目第40页CONTENTS结案评定01患者停顿抗结核治疗后：患者停顿抗结核治疗后：统计患者停顿治疗时间及原因；统计患者停顿治疗时间及原因；对其全程服药管理情况进行评定；对其全程服药管理情况进行评定；搜集搜集“肺结核患者治疗统计卡肺结核患者治疗统计卡”或或“耐多药肺结核患耐多药肺结核患者服药卡者服药卡”交上级交上级专业机构留存专业机构留存专业机构留存专业机构留存02将将患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评定，患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评定，2 2周内周内进行电话随访，是否前往就诊及就诊结果进行电话随访，是否前往就诊及就诊结果国家基本公共卫生服务项目第41页考评指标考评指标结核病疑似患者转诊汇报结核病疑似患者转诊汇报率：率：100%100%肺结核患者规范管理肺结核患者规范管理率（率（90%90%）=已管理肺结核患者人数已管理肺结核患者人数/辖区同期内经上级定辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核串者人数点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核串者人数 100%100%肺结核患者规则服药肺结核患者规则服药率（率（90%90%）=按照要求规则服药肺结核患者人数按照要求规则服药肺结核患者人数/同期辖区同期辖区内已完成治疗肺结核患者人数内已完成治疗肺结核患者人数 100%100%规范管理：是指对需管理患者进行了首次入户，并含有第一次入户随访统计，同时在患者治疗期间每个月最少有1次随访和对应随访统计国家基本公共卫生服务项目第42页4严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范国家基本公共卫生服务项目第43页服务对象服务对象辖区内辖区内常住居民常住居民中诊疗明确、中诊疗明确、在家居住在家居住严重精神障碍患者。严重精神障碍患者。连续居住时间连续居住时间六个月六个月以上以上 家庭、家庭、康复与照料机构（包含疗养院、养老院）康复与照料机构（包含疗养院、养老院）等等实施自愿标准，假如是突发肇事肇祸马上纳入管理（实施自愿标准，假如是突发肇事肇祸马上纳入管理（严重精神障碍发病汇报严重精神障碍发病汇报）国家基本公共卫生服务项目第44页服务对象服务对象6种精神障碍 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 分裂情感性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍 偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病 双相（情感）障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍 癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞伴发精神障碍伴发精神障碍伴发精神障碍伴发精神障碍国家基本公共卫生服务项目第45页服务内容服务内容 患者信息管理患者信息管理 1 1 1 1、纳入管理、纳入管理、纳入管理、纳入管理 2 2 2 2、全方面评定、全方面评定、全方面评定、全方面评定 3 3 3 3、建立居民健康档案、建立居民健康档案、建立居民健康档案、建立居民健康档案 4 4 4 4、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表 随访评定随访评定 分类干预分类干预 健康体检健康体检录入信息系统录入信息系统（一周之内）（一周之内）国家基本公共卫生服务项目第46页患者信息管理患者信息管理 纳入管理：家眷提供、机构转介（信息系统）纳入管理：家眷提供、机构转介（信息系统）全方面评定：全方面了解患者基本信息、首次随访评定全方面评定：全方面了解患者基本信息、首次随访评定 建立居民健康档案建立居民健康档案 填写个人信息补充表填写个人信息补充表 时间段：从第一次发病到现在所发生时间段：从第一次发病到现在所发生时间段：从第一次发病到现在所发生时间段：从第一次发病到现在所发生情况，情况，情况，情况，包含既往症状，既往关锁包含既往症状，既往关锁包含既往症状，既往关锁包含既往症状，既往关锁 情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险行为行为行为行为国家基本公共卫生服务项目第47页随访评定随访评定随访方式：由基层医疗卫生机构负担，专业机构和精防机构负责指导 预约患者到门诊就诊预约患者到门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视等家庭访视等方式方式 标准上要求当面随访患者本人，拒绝面访者可电话随访，标准上要求当面随访患者本人，拒绝面访者可电话随访，每六个月每六个月最少当面随访一次。最少当面随访一次。发觉病情有波动时，尽早面访，并提议转诊。发觉病情有波动时，尽早面访，并提议转诊。高风险患者（危险行为评级高风险患者（危险行为评级3-53-5级），级），由精神科医师和精防人员由精神科医师和精防人员每季度每季度共同当面随访。共同当面随访。国家基本公共卫生服务项目第48页随访评定随访评定随访内容：危险性评定危险性评定精神情况精神情况躯体疾病躯体疾病社会功效社会功效服药情况服药情况试验室检验结果试验室检验结果 时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在国家基本公共卫生服务项目第49页随访评定随访评定 危险性评定分级（0-5级）0 0 0 0级：无符合以下级：无符合以下级：无符合以下级：无符合以下1 1 1 15 5 5 5级中任何行为。级中任何行为。级中任何行为。级中任何行为。1 1 1 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 2 2 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说阻止能被劝说阻止能被劝说阻止能被劝说阻止。3 3 3 3级：显著打砸行为，不分场所，级：显著打砸行为，不分场所，级：显著打砸行为，不分场所，级：显著打砸行为，不分场所，针对财物针对财物针对财物针对财物；不能接收劝说而停顿。；不能接收劝说而停顿。；不能接收劝说而停顿。；不能接收劝说而停顿。4 4 4 4级：连续打砸行为，不分场所，级：连续打砸行为，不分场所，级：连续打砸行为，不分场所，级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人针对财物或人针对财物或人针对财物或人，不能接收劝说而停顿。，不能接收劝说而停顿。，不能接收劝说而停顿。，不能接收劝说而停顿。包含自伤、自杀。包含自伤、自杀。包含自伤、自杀。包含自伤、自杀。5 5 5 5级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里还是公共场所。还是公共场所。还是公共场所。还是公共场所。国家基本公共卫生服务项目第50页分类干预分类干预分类方法：两个维度两个维度 危险性评定：危险性评定：0 05 5级级精神情况：精神症状、自知力、社会功效、躯体疾病精神情况：精神症状、自知力、社会功效、躯体疾病 三种类型三种类型稳定：稳定：0 0级，且，各项基本好级，且，各项基本好基本稳定：基本稳定：1 12 2级，或，最少一项较差级，或，最少一项较差不稳定：不稳定：3 35 5级，或，各项均较差级，或，各项均较差国家基本公共卫生服务项目第51页分类干预分类干预干预办法 每次随访依据患者病情控制情况，对患者及家眷进行有针对性健康教育每次随访依据患者病情控制情况，对患者及家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助国家基本公共卫生服务项目第52页 28要求时间未访到要求时间未访到 2 2周周内再次随访内再次随访 超出超出3 3个月未访到（期间随访个月未访到（期间随访不少于不少于3 3次次）患者患者死亡死亡迁居他处迁居他处 信息转至居住地信息转至居住地外出务工外出务工 了解情况了解情况 六个月后信息转出六个月后信息转出随访服务统计表随访服务统计表失访失访分类干预分类干预国家基本公共卫生服务项目第53页服务流程服务流程国家基本公共卫生服务项目第54页健康体检健康体检 在在患者病情许可情况下，征得监护人患者病情许可情况下，征得监护人与（或）患者与（或）患者本人同意后，每年进本人同意后，每年进行行1 1次健康检验，可与随访相结合次健康检验，可与随访相结合。包含普通体格检验、血压、体重包含普通体格检验、血压、体重包含普通体格检验、血压、体重包含普通体格检验、血压、体重 血常规血常规血常规血常规(含白细胞分类含白细胞分类含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图国家基本公共卫生服务项目第55页工作指标工作指标严重严重精神障碍患者精神障碍患者规范管理率（70%）=年内辖区内按照年内辖区内按照规范要求进行管理严规范要求进行管理严重精神障碍重精神障碍患者人数患者人数/年内辖区内登记在册确实诊严重精神障碍患者人数年内辖区内登记在册确实诊严重精神障碍患者人数 100100。注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台国家基本公共卫生服务项目第56页5预防接种服务规范预防接种服务规范国家基本公共卫生服务项目第57页服务对象服务对象辖区内06 岁儿童其它重点人群国家基本公共卫生服务项目第58页服务内容服务内容预防接种管理预防接种实施疑似预防接种异常反应处理国家基本公共卫生服务项目第59页预防接种管理预防接种管理预防接种证、卡（簿）建立：儿童出生后儿童出生后1 1个月，其监护人应该到居住地负担预防个月，其监护人应该到居住地负担预防接种单位为其办理预防接种证。接种单位为其办理预防接种证。借居借居3 3个月以上儿童，个月以上儿童，由现由现借居地为其借居地为其建立预防接种建立预防接种证、卡（簿）证、卡（簿）。国家基本公共卫生服务项目第60页预防接种管理预防接种管理预防接种证、卡（簿）管理接种单位对适龄儿童在实施预防接种时，应该查验预防接种证，并按要求做好统计。统计要规范、准确、内容齐全，时间以公历为准。每季度对责任区内儿童预防接种卡进行1次核查和整理。预防接种卡（簿）保管期限应在儿童满6周岁后再保留不少于15年。其它预防接种统计保留时间不得少于5年。国家基本公共卫生服务项目第61页预防接种实施预防接种实施预防接种服务形式和周期 定点预防接种定点预防接种 预防接种门诊：城镇小区预防接种门诊：城镇小区-日接种日接种 乡（镇）乡（镇）-日、周日、周 村级接种点：村级接种点：每个月最少每个月最少2 2次次 产科接种单位产科接种单位 入户预防接种：入户预防接种：每个月最少每个月最少1 1次次国家基本公共卫生服务项目第62页预防接种实施预防接种实施接种前工作 查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，确定此次受种对象、接查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，确定此次受种对象、接种疫苗品种。种疫苗品种。通知儿童监护人或受种者，接种种类、时间、地点和相关要求。通知儿童监护人或受种者，接种种类、时间、地点和相关要求。问询受种者健康情况以及是否有接种禁忌等。问询受种者健康情况以及是否有接种禁忌等。通知受种者或者其监护人所接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应以通知受种者或者其监护人所接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。及注意事项。国家基本公共卫生服务项目第63页预防接种实施预防接种实施接种时工作 按照按照预防接种工作规范预防接种工作规范要求接种月（年）龄、接种部位、接种路径、要求接种月（年）龄、接种部位、接种路径、安全注射等要求给予接种。安全注射等要求给予接种。三查：检验受种者健康情况和接种禁忌证；三查：检验受种者健康情况和接种禁忌证；查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证；查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证；检验疫苗、注射器外观与批号、效期。检验疫苗、注射器外观与批号、效期。七对：查对受种对象姓名、年纪、疫苗品名、规格、剂量、接种七对：查对受种对象姓名、年纪、疫苗品名、规格、剂量、接种 部位、接种路径。部位、接种路径。国家基本公共卫生服务项目第64页预防接种实施预防接种实施接种后工作 通知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察通知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30 30 分钟。分钟。与儿童监护人预约下次接种疫苗种类、时间和地点。与儿童监护人预约下次接种疫苗种类、时间和地点。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上统计。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上统计。录入计算机并进行网络汇报。录入计算机并进行网络汇报。国家基本公共卫生服务项目第65页疑似预防接种异常反应处理疑似预防接种异常反应处理 如发觉疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案要求进行处理和汇报。国家基本公共卫生服务项目第66页考评指标考评指标建证率（建证率（100%100%）=年度辖区内建立预防接种证人数年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应年度辖区内应建立预防接种证人数建立预防接种证人数100100。某种疫苗接种率（某种疫苗接种率（90%90%）=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数某种疫苗年度应接种人数100100。注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台考评方案未出台国家基本公共卫生服务项目第67页