呼吸机常用模式和应用专家讲座.pptx

一、一、通气机工作原理通气机工作原理二、机械通气目标二、机械通气目标三、机械通气适应证和应用时机三、机械通气适应证和应用时机四、机械通气禁忌证四、机械通气禁忌证五、人五、人-机连接机连接六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择七、呼吸机常规参数调整七、呼吸机常规参数调整八、机械通气时监测八、机械通气时监测九、不一样呼吸衰竭机械通气标准九、不一样呼吸衰竭机械通气标准呼吸机常用模式和应用第1页一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理CPU肺肺呼吸机常用模式和应用第2页机械通气基本原理机械通气基本原理通气通气呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动氧合氧合改进通气改进通气/血流比值血流比值扩张肺泡扩张肺泡降低肺毛细血管降低肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压CO2CO2O2O2有创和无创有创和无创呼吸机常用模式和应用第3页二、机械通气目标二、机械通气目标 1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 呼吸机常用模式和应用第4页三、机械通气适应证和应用时机三、机械通气适应证和应用时机在出现较为严重呼吸功效障碍时，应使用机在出现较为严重呼吸功效障碍时，应使用机械通气。假如延迟实施机械通气，患者因严械通气。假如延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器）潴留而出现多器官功效受损，机械通气疗效显著降低。所以，官功效受损，机械通气疗效显著降低。所以，机械通气宜早实施。机械通气宜早实施。呼吸机常用模式和应用第5页三、机械通气适应证和应用时机三、机械通气适应证和应用时机符合下述条件应实施机械通气：经主动治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提醒严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.呼吸机常用模式和应用第6页 成人应用机械通气生理学指标成人应用机械通气生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg呼吸机常用模式和应用第7页四、机械通气禁忌证四、机械通气禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡呼吸机常用模式和应用第8页五、人五、人-机连接机连接面面面面(鼻鼻鼻鼻)罩罩罩罩无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开呼吸机常用模式和应用第9页无创性与有创性通气选择无创性与有创性通气选择 近年倡用NIPPV：降低并发症，降低住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调整相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效去除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。呼吸机常用模式和应用第10页经鼻与经口插管优缺点比较经鼻与经口插管优缺点比较 优点优点优点优点经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.易耐受,增加患者舒 适感,保留时间较长 2.易于固定,可提供较 稳定人工气道 3.便于口腔护理,允许 口腔闭合 1.插入轻易,适于抢救场所2.插管管腔较大,气流阻 力较小3.吸痰轻易,不易发生中心 气道分泌物潴留呼吸机常用模式和应用第11页经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.管腔较小,气流阻力较大 2.吸痰不方便,管腔轻易阻塞 3.不易快速插入,不适于抢救 场所 4.易产生鼻出血,出血素质者 禁用 5.易发生鼻窦炎、中耳炎等1.轻易移位,脱出 2.不易长久耐受 3.不能闭口,口腔护理不便4.可发生牙齿、口咽损伤5.插管管腔较大,易损伤声 门,拔管后易遗留声门功 能异常 缺点缺点缺点缺点经鼻与经口插管优缺点比较经鼻与经口插管优缺点比较 呼吸机常用模式和应用第12页以患者病理改变和详细情况为基础,设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；通气标准通气标准呼吸机常用模式和应用第13页 开始通气时开始通气时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情参数设置参数设置参数调整参数调整治疗终点治疗终点发展趋势和改变速度发展趋势和改变速度撤撤 机机通气疗效监测通气疗效监测呼吸机常用模式和应用第14页六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择呼吸机常用模式和应用第15页 通气模式通气模式惯用模式惯用模式辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV压力压力支持通气（支持通气（PSV）SIMV+PSV新通气新通气模式模式成百分比通气（成百分比通气（PAV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）容量保障容量保障压力压力支持（支持（VAPSV），压力调），压力调整容量控制通气整容量控制通气(PRVCV)，容量支持，容量支持（VSV）ASV Bi-level 呼吸机常用模式和应用第16页通气模式通气模式通气模式通气模式CPU呼吸机常用模式和应用第17页通气模式选择通气模式选择医生习惯医生习惯和熟悉程度和熟悉程度病人病情特点病人病情特点各模式优缺点各模式优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改进病情改进部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV呼吸机常用模式和应用第18页1.1.辅助通气、控制通气、辅辅助通气、控制通气、辅助助-控制通气控制通气19呼吸机常用模式和应用第19页控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV）定定义义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者自主呼吸。换句话说,患者呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。呼吸机常用模式和应用第20页 无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包含压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV21呼吸机常用模式和应用第21页 (1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功效障碍、或药品过量等。(2)可最大程度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。(3)为心肺功效贮备差患者提供最大呼吸支持,以降低呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于呼吸机常用模式和应用第22页 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为降低脑血流和降低颅内压有意采取过分通气等。(5)对患者呼吸力学监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于主要用于呼吸机常用模式和应用第23页辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation AV）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压降低(压力触发)或流量改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。呼吸机常用模式和应用第24页 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可造成通气过分。压 力 触 发 敏 感 度 普 通 设 置 于-0.5至-1.5cmH2O水平,采取流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可造成自动切换(Self-Cycling)。AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功20%30%。AV靠患者吸气来开启,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。呼吸机常用模式和应用第25页辅助辅助-控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定定义义：结合AV和CV特点,通气靠患者触发，并以CV预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实施,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已经有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。呼吸机常用模式和应用第26页 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现负向拐弯波大小反应了患者触发用功大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者触发功。辅助辅助-控制通气控制通气A-CV27呼吸机常用模式和应用第27页 有有些些呼呼吸吸机机写写是是控控制制模模式式,实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-CV模模式式时时,预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近,预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多,可可造造成成反反比比通通气气和和气气体体陷陷闭闭。应应用用A-CV时时应应监监测测实际实际I:E。呼吸机常用模式和应用第28页2.间歇指令通气、同时间间歇指令通气、同时间歇指令通气歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV29呼吸机常用模式和应用第29页IMV医师设置医师设置VT(或压力限制水平或压力限制水平)和和频率，但病人决定两频率，但病人决定两次机械呼吸之间自主次机械呼吸之间自主呼吸呼吸VT和频率，机械和频率，机械呼吸以规律间歇时间呼吸以规律间歇时间来输送。来输送。SIMV机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同时时。实实际际上上，假假如如呼呼吸吸机机上上设设置置频频率率是是高高，足足以以满满足足病病人人全全部部通通气气需需要要，那那么么SIMV和和A-CV通通气气是是相同。相同。tP0tP0呼吸机常用模式和应用第30页SIMV优点优点 降低平均气道压；呼吸肌连续应用,使呼吸肌功效得到维持和锻炼,防止呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；改进V/Q百分比；应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，降低对镇静剂需要；呼吸机常用模式和应用第31页 增加患者舒适感；能很好维持酸碱平衡,降低呼吸性碱中毒发生；可依据患者需要,提供不一样通气辅助功,并含有预设指令通气水平安全性。SIMV优点呼吸机常用模式和应用第32页SIMV缺点缺点 指令通气之外自主呼吸也经过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。假如经过功效不佳按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功效恶化。为了克服呼吸机回路阻力,可加用5cmH2O吸气压力支持。呼吸机常用模式和应用第33页 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间过渡。另外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长久通气支持标准技术。呼吸机常用模式和应用第34页3.压力支持通气压力支持通气(PSV)呼吸机常用模式和应用第35页 定定义义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。提供气流方式可与患者吸气流速需要相协调,可依据患者病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当呼吸辅助功。同时性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可降低气压伤等机械通气并发症。呼吸机常用模式和应用第36页 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力快速升至平台并维持一定时间平台压以后,成指数减至基线。压力支持通气压力支持通气PSV37呼吸机常用模式和应用第37页 在惯用通气模式中,PSV人-机协调性最好；近年开发许多智能代通气模式,均以PSV来实施；对PSV最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。呼吸机常用模式和应用第38页PSV主要缺点主要缺点v 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能确保足够潮气量,所以,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能快速改变者应慎用PSV。另外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定患者也应防止应用PSV。为确保PSV时安全,必须设置“窒息通气”作后备。呼吸机常用模式和应用第39页Esteban等等(Am J Respir Crit Care Med;161:14501458)412 ICU,用机用机1638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CV47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其它7%天天自主呼吸4%其它(BIPAP,2种以上方法)9%呼吸机常用模式和应用第40页2226位医生问卷调查位医生问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法撤机方法PSV34%SIMV或或+PSV35%呼吸机常用模式和应用第41页低氧血症性呼吸衰竭时通气模式选择低氧血症性呼吸衰竭时通气模式选择 疾病疾病 通气策略通气策略 广泛肺不张广泛肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、用大潮气量、叹气、高吸气流量和高吸气流量和 （或（或)PEEP 不太严重用不太严重用IMV加加PSV和（或）和（或）CPAP 不足肺泡疾病不足肺泡疾病 CV或或A-CV用高用高VI和减速波形和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞肺栓塞 A-CV用高用高VI 对不太严重用对不太严重用IMV、PSV或或CPAP 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 PCV或或A-CV加加PEEP (包含包含ARDS)压力控制反比通气压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿心源性肺水肿 CV或或A-CV加加PEEP呼吸机常用模式和应用第42页 高碳酸血症性呼吸衰竭时模式选择高碳酸血症性呼吸衰竭时模式选择 疾疾 病病 通气策通气策略略 急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高Vi 不太严重用部分通气支持，不太严重用部分通气支持，如如A-CV、IMV或或PSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量应小潮气量 可用可用IMV或或PSV代替代替 呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病 CV或或A-CV用高用高VI 控制性低通气、控制性低通气、PSV呼吸机常用模式和应用第43页七、呼吸机常规参数调整七、呼吸机常规参数调整呼吸机常用模式和应用第44页 1通气模式通气模式 6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2)2潮气量潮气量(VT)7.呼气末正压呼气末正压(PEEP)3频率频率(f)8吸气流速吸气流速(VI)4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 呼吸机参数调整呼吸机参数调整呼吸机常用模式和应用第45页(一一)PaO2目标值呼吸机参数调整目标值呼吸机参数调整v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO2 50mmHg，Sa0285。目标值目标值呼吸机常用模式和应用第46页机械通气时影响机械通气时影响PaO2原因原因肺肺 疾疾 病：病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不 张、张、ARDS、充血性心衰、液体过分负荷、充血性心衰、液体过分负荷 心脏疾病：心脏疾病：混合静脉血混合静脉血PaO2降低降低 药药 物：物：血管扩张剂血管扩张剂(如硝普钠如硝普钠)气气 道道 压：压：平均气道压、平均气道压、PEEP 吸氧浓度吸氧浓度：呼吸机常用模式和应用第47页 纠正严重低氧血症办法纠正严重低氧血症办法1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐步降低 2.加用PEEP,从35cmH2O开始逐步增加,直至达 目 标 值,普 通 ARDS时 812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4.增加VT5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静)6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)呼吸机常用模式和应用第48页(二二)PaCO2和和pH目标值参数调整目标值参数调整PaCO2下降速度不宜过快，下降速度不宜过快，57天内降至目标值即可。天内降至目标值即可。慢性呼吸性酸中毒病人目标值慢性呼吸性酸中毒病人目标值 PaCO2 60mmHg以下，以下，pH7.30。呼吸机常用模式和应用第49页调整通气频率调整通气频率调整调整pH和和PCO2方法方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变最直接最直接呼吸机常用模式和应用第50页(三三)病人病人-呼吸机不协调参数调整呼吸机不协调参数调整 主要原因主要原因 措措 施施 Trig不妥不妥 增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低过高或过低 改变峰流速，试用不一样波形、改变峰流速，试用不一样波形、试用试用PCV或或PSV VT过大或过小过大或过小 试用较高或较低试用较高或较低VT I:E或或f不妥不妥 重置通气频率重置通气频率 烦躁不安烦躁不安 给予适当水平镇静给予适当水平镇静呼吸机常用模式和应用第51页 八、机械通气时监测八、机械通气时监测 机械通气病人惯用监测参数机械通气病人惯用监测参数 1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮和经皮CO2测定测定 2.气道压：峰压，平台压，气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生外加和内生)，压力波形，压力波形 3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率 4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压 5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象 呼吸机常用模式和应用第52页九、不一样呼吸衰竭九、不一样呼吸衰竭机械通气标准机械通气标准呼吸机常用模式和应用第53页从通气角从通气角度分度分标志标志呼吸衰竭呼吸衰竭肺衰竭肺衰竭通气泵衰竭通气泵衰竭经典例子经典例子低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症COPDARDS 增加呼气末增加呼气末肺容量，使萎陷肺容量，使萎陷和充满渗出液肺和充满渗出液肺泡重新扩张，从泡重新扩张，从而降低分流而降低分流 降低动态肺降低动态肺过分充气，保护过分充气，保护呼吸肌使之防止呼吸肌使之防止过分使用而疲劳过分使用而疲劳治疗目标治疗目标呼吸机常用模式和应用第54页ARDS通气标准通气标准1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2目标值；2.易引发VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最正确PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替换疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。呼吸机常用模式和应用第55页危重型哮喘通气标准危重型哮喘通气标准1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.防止气体陷闭和过高PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂。呼吸机常用模式和应用第56页COPD通气标准通气标准1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气适应证；3.保持pH正常，防止忽酸忽碱；4.适时撤机。呼吸机常用模式和应用第57页急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；3.加用510cmH2OPEEP；4.同时应用强心,利尿和扩血管药品。呼吸机常用模式和应用第58页严严 重重 创创 伤伤1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气适应证；2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可固定软化胸壁,缓解呼吸窘迫。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提升较高通气量抑制自主呼吸,若过分通气可依据计算在气道开口处接一定长度胶管)。呼吸机常用模式和应用第59页河北医科大学从属人民医院河北医科大学从属人民医院石家庄市第一医院石家庄市第一医院 I C U王王 生生 池池 13323119948呼吸机常用模式和应用第60页