大面积脑梗死.pptx

大面积脑梗塞大面积脑梗死第1页一、概念uu大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死。uu当前尚无统一标准。大面积脑梗死第2页分型Adama分型：大面积梗塞为梗塞灶直径 3cm，累及两个以上解剖部位国内认为梗塞灶直径4.6或其面积20CM2.uu脑梗死面积直径5.0cm或梗死涉及两个脑叶以上者，或脑梗死涉及范围大于同侧1/2或2/3面积。大面积脑梗死第3页病因 多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力血改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞相关大面积脑梗死第4页二、流行病学uu发病率：占全部缺血性中风3到15，是造成高死亡率与重度残障主要原因。uu死亡率可从17到80。与梗塞范围有很亲密关系，若是整个大脑中动脉范围(complete MCA)梗塞，死亡率在20至25，伴病情恶化可达42到70大面积脑梗死第5页三、病理生理机制-脑水肿uu细胞毒性水肿:脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵能量ATP很快耗损，泵功效衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而造成细胞水肿，细胞内液渗透压高于细胞外液uu血管源性脑水肿：因为细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧连续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿。大面积脑梗死第6页脑水肿发生时间uu脑水肿在脑组织遭到损伤后马上发生，24小时后最为显著，缺血性水肿72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿连续时间普通在34周。大面积脑梗死第7页uu早期早期:水肿半球向对侧推移。研究报导，对于水肿半球向对侧推移。研究报导，对于脑出血患者来说，脑出血患者来说，MRIMRI显示中线推移以显示中线推移以10mm10mm为界，中线移位为界，中线移位5mm5mm以下，有以下，有90%90%生还机会；生还机会；5-10mm5-10mm脑水肿患者挽救生命机会到达脑水肿患者挽救生命机会到达75%75%以上；然而，中线移位超出以上；然而，中线移位超出10mm10mm患者生还机患者生还机会很小，大约会很小，大约10%10%。uu这一研究不但代表了脑出血脱水治疗新观点，这一研究不但代表了脑出血脱水治疗新观点，对其它性质脑水肿脱水治疗和预后也有很大指对其它性质脑水肿脱水治疗和预后也有很大指导意义。导意义。脑水肿影像学表现大面积脑梗死第8页四、临床表现uu颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性 卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，语言障碍，向病灶对侧凝视麻痹。uu椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹；附：OSCP分类方案大面积脑梗死第9页牛津郡小区卒中计划（The OSCP）分型将其分为四型：uu全前循环梗塞（全前循环梗塞（TACI）:完全完全完全完全MCAMCAMCAMCA综合征三联征综合征三联征综合征三联征综合征三联征 大脑较高级神经功效障碍大脑较高级神经功效障碍大脑较高级神经功效障碍大脑较高级神经功效障碍 同向偏盲同向偏盲同向偏盲同向偏盲 对侧三个部对侧三个部对侧三个部对侧三个部位位位位(面、上肢与下肢面、上肢与下肢面、上肢与下肢面、上肢与下肢)较严重运动和较严重运动和较严重运动和较严重运动和/或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍uu部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）:常只有三联征两个常只有三联征两个常只有三联征两个常只有三联征两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACITACITACITACI局限局限局限局限uu后循环梗塞（后循环梗塞（POCI）:各种程度椎基动脉综合征各种程度椎基动脉综合征各种程度椎基动脉综合征各种程度椎基动脉综合征uu腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）:腔隙综合症腔隙综合症腔隙综合症腔隙综合症大面积脑梗死第10页uu症状可进行性加重，原因：脑水肿（2-5天）、脑疝、梗塞范围扩大、出血性梗塞，癫痫发作、其它内科并发症。uu加重征象：意识障碍，伴瞳孔改变及其它脑疝之征象。大面积脑梗死第11页uu完全性大脑中动脉MCA伴或不伴大脑前动脉ACA梗死继发大面积脑水肿，会造成严重中线移位，并造成颞叶沟回疝称为“恶性大脑中动脉综合症”。既往汇报中死亡率高过80%，新近报道靠近50%。大面积脑梗死第12页五、影像学CT：排除脑出血及其它脑部病变外，确定梗塞范围大小，指导预后之判断。大面积脑梗死第13页CT平扫是最普遍初始神经影像学检验 uu早期梗死征象早期梗死征象 MCAMCA高密度征（高密度征（高密度征（高密度征（M1M1段血栓或栓塞标志）段血栓或栓塞标志）段血栓或栓塞标志）段血栓或栓塞标志）岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限消失岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限消失岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限消失岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限消失 脑沟变浅脑沟变浅脑沟变浅脑沟变浅大面积脑梗死第14页早期脑梗死早期脑梗死CT征象征象-1uuMCAMCA高密度征高密度征高密度征高密度征 M1M1段血管闭塞标志（血栓形成或栓塞）段血管闭塞标志（血栓形成或栓塞）段血管闭塞标志（血栓形成或栓塞）段血管闭塞标志（血栓形成或栓塞）大面积脑梗死第15页早期脑梗死早期脑梗死CT征象征象-2uu皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅沟变浅沟变浅沟变浅大面积脑梗死第16页早期连续影像观察早期连续影像观察起病起病4h，CT显示：左侧岛显示：左侧岛叶皮层和颞叶后部灰白质叶皮层和颞叶后部灰白质界限消失，脑沟变浅界限消失，脑沟变浅起病起病5h，DWI显示病灶显示病灶5d后，后，MRI-T2显示最终梗显示最终梗死灶死灶大面积脑梗死第17页早期脑梗死早期脑梗死CT改变意义改变意义uu在发病在发病在发病在发病6h6h内有内有内有内有8282MCAMCA区缺血患者有此征象，区缺血患者有此征象，区缺血患者有此征象，区缺血患者有此征象，其存在与转归不良相关其存在与转归不良相关其存在与转归不良相关其存在与转归不良相关uu与溶栓后出血性转化危险亲密相关与溶栓后出血性转化危险亲密相关与溶栓后出血性转化危险亲密相关与溶栓后出血性转化危险亲密相关 NINDS rt-PANINDS rt-PA试验发觉，试验发觉，试验发觉，试验发觉，CTCT上有水肿或占位征象时，上有水肿或占位征象时，上有水肿或占位征象时，上有水肿或占位征象时，溶栓后有症状出血危险性增加溶栓后有症状出血危险性增加溶栓后有症状出血危险性增加溶栓后有症状出血危险性增加8 8倍，但和溶栓后转归不倍，但和溶栓后转归不倍，但和溶栓后转归不倍，但和溶栓后转归不良危险性增加没有独立相关性良危险性增加没有独立相关性良危险性增加没有独立相关性良危险性增加没有独立相关性大面积脑梗死第18页uu提醒预后不良CT征象uuMCA供血区50%以上出现低密度改变和局部脑水肿征(沟回消失、侧脑室受压)。敏感性(61%)，其特异性94%(Level lII)大面积脑梗死第19页uu其它如MRI、MRA、CTA uuTCD连续性颅内压监测，可能有利于预测病人预后，但当前没有随机临床试验证实在那些病人使用颅内压监测能够改进预后(Level IV)大面积脑梗死第20页脑梗死脑梗死大面积脑梗死第21页脑梗死脑梗死大面积脑梗死第22页大面积脑梗死第23页梗塞数小时CT未见显著梗塞灶大面积脑梗死第24页48小时后CT显示显著病灶大面积脑梗死第25页120小时CT显示显著梗塞灶伴水肿带大面积脑梗死第26页 CBF例例1.1.左左MCA支配支配区梗死区梗死TTPEnhanced CT大面积脑梗死第27页例例2.2.左左MCA支配支配区梗死区梗死Enhanced CTCBFMTTFollow up CT大面积脑梗死第28页Acute 24 h 7 d 30-60 dADCIschemiaTimecourseT2DWI大面积脑梗死第29页六、治疗关键：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防大面积脑梗死第30页1.脑水肿 治疗目标uu降低颅内压；防治脑疝形成uu维持恰当脑灌注压；大面积脑梗死第31页欧洲卒中促进会卒中治疗指南欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03 uu缺血性脑水肿发生于卒中后前缺血性脑水肿发生于卒中后前2448小小时，是早期及后期临床表现加重主要原时，是早期及后期临床表现加重主要原因因uu大脑中动脉完全梗死年轻患者大脑中动脉完全梗死年轻患者 即使患者经过标准治疗即使患者经过标准治疗即使患者经过标准治疗即使患者经过标准治疗 脑水肿和颅内压升高可在症状出现后脑水肿和颅内压升高可在症状出现后脑水肿和颅内压升高可在症状出现后脑水肿和颅内压升高可在症状出现后2424天天天天内造成内造成内造成内造成80%80%患者脑疝，甚至死亡患者脑疝，甚至死亡患者脑疝，甚至死亡患者脑疝，甚至死亡 大面积脑梗死第32页指南提议1.1.提议在颅内压增高造成病情恶化患者采取渗透压治疗包提议在颅内压增高造成病情恶化患者采取渗透压治疗包提议在颅内压增高造成病情恶化患者采取渗透压治疗包提议在颅内压增高造成病情恶化患者采取渗透压治疗包含那些有脑疝症状者含那些有脑疝症状者含那些有脑疝症状者含那些有脑疝症状者(IV(IV级证据，级证据，级证据，级证据，C C级级级级)2.2.可行脑室引流术或外科减压和切除大面积压迫脑干小脑可行脑室引流术或外科减压和切除大面积压迫脑干小脑可行脑室引流术或外科减压和切除大面积压迫脑干小脑可行脑室引流术或外科减压和切除大面积压迫脑干小脑梗死梗死梗死梗死(III(III级证据，级证据，级证据，级证据，C C级级级级)3.3.大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽救生命办法幸存者可在留有一定神经功效缺损条件下维救生命办法幸存者可在留有一定神经功效缺损条件下维救生命办法幸存者可在留有一定神经功效缺损条件下维救生命办法幸存者可在留有一定神经功效缺损条件下维持独立生活持独立生活持独立生活持独立生活(III(III级证据，级证据，级证据，级证据，C C级级级级)大面积脑梗死第33页（1）基础治疗uu稍限水防止低张性输液(如：5%葡萄糖 水)(level 到lV，C级级)uu头高位以利头颈部静脉回流。uu防止刺激病人，排除加重颅内压上升原因(如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等)。大面积脑梗死第34页（2）脑水肿（降颅压）治疗 惯用药品为：甘露醇、速尿和甘油果糖uu甘露醇 惯用剂量为0.250.50g/kg，每46小时使用一次，通常每日最大用量是2g/kg；uu速尿（10mg,每28小时1次）有利于维持渗透压梯度；其它可用白蛋白佐剂，但价格昂贵。uu甘油果糖 是一个高渗溶液，惯用250500ml静脉滴注，每日12次。大面积脑梗死第35页uu 巴比妥类巴比妥类 有降脑压作用，通常效果维持很快，临床试验无有降脑压作用，通常效果维持很快，临床试验无法显示使用后病人预后可改进法显示使用后病人预后可改进(level(level)uu过分换气法过分换气法 作用快速，在病况危急时使用，作用快速，在病况危急时使用，PaC02PaC02降低降低5-10 5-10 mm Hgmm Hg可降低可降低25-3025-30颅内压颅内压(level(level 到到)，目标，目标PaC02PaC02为为30-35 mm Hg30-35 mm Hg间。间。大面积脑梗死第36页uu低体温疗法 少数非随机之临床试验显示轻度低体温(3234)能够降低颅内压与改进结果(level 到)大面积脑梗死第37页补充高渗盐水 有学者认为高渗盐水使血钠维持在145-155mmol/L很好，因为高渗盐水副作用有肺水肿、高氮血症、代谢性碱中毒，所以假如血钠大于160mmol/l超出48h则有60致死率大面积脑梗死第38页不提议使用药品uu类固醇 临床试验证据显示无法治疗脑梗塞后之脑水肿与降低颅内压，不提议使用(level)。大面积脑梗死第39页高渗性脱水剂副作用 uu反跳现象uu滴注药品血管局部酸痛uu静脉炎或血栓形成（深浅静脉）（深浅静脉）uu重复使用后因为血容量降低而出现低血压uu高渗透压并发症（急急性性肾肾功功效效衰衰竭竭或或高高渗渗性性昏迷）昏迷）uu广泛性血脑屏障受损者用药后水肿加重大面积脑梗死第40页高渗性脱水剂副作用uu渗渗透透性性利利尿尿造造成成低低血血钾钾、低低血血钠钠或或低低血血氯氯，酸酸碱碱平衡紊乱平衡紊乱uu老老年年病病人人用用药药后后因因脑脑体体积积皱皱缩缩塌塌陷陷，头头位位活活动动幅幅度度过过大大时时可可能能撕撕裂裂皮皮质质引引流流静静脉脉而而发发生生硬硬脑脑膜膜下下血肿。血肿。uu心心血血管管功功效效不不全全者者用用药药后后血血容容量量增增加加、血血压压升升高高有时诱发心力衰竭有时诱发心力衰竭uu糖尿病人易诱发高血糖非酮症性昏迷，死亡率高糖尿病人易诱发高血糖非酮症性昏迷，死亡率高 大面积脑梗死第41页严重并发症 uu高渗性高血糖非酮症性昏迷：血糖血糖22mmol/L 22mmol/L 高血钠高血钠 血浆渗透压血浆渗透压350 mOsm/L 350 mOsm/L 尿酮体（尿酮体（-）严重酸中毒严重酸中毒大面积脑梗死第42页严重并发症uu肾功效衰竭：先出现先出现肾前性肾衰，肾前性肾衰，继而快速转为继而快速转为肾性肾衰。肾性肾衰。预防急性肾衰：预防急性肾衰：保持水出入平衡保持水出入平衡 计计算算血血浆浆渗渗透透压压差差，超超出出55 55 mOsm/LmOsm/L调调整整水水分分入入量防止差额过大量防止差额过大 监测血监测血NaNa、K K改变改变 监测血甘露醇浓度和血浆渗透压差监测血甘露醇浓度和血浆渗透压差 在维持效果条件下，尽可能少用甘露醇在维持效果条件下，尽可能少用甘露醇 有有肾肾病病史史、高高血血压压、动动脉脉硬硬化化或或使使用用氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素者者更更需需严严密密监监测测血血渗渗透透压压、尿尿量量和和肾肾功功效效生生化化改变。改变。大面积脑梗死第43页（2）外减压uu 开颅减压术 当病人恶化时，适时开颅减压术能马上有效降低颅内压，改进脑组织血流，能够降低死亡率至30(level 到)。但仍还未有随机临床试验证实开颅减压术对于治疗大范围脑梗塞临床效果。大面积脑梗死第44页uu小脑半球之大面积梗塞，保守疗法死亡率高达80；若适时外科治疗，包含脑室引流及开颅解压术可将死亡率降至30(level 到)。大面积脑梗死第45页2.血压uu卒中后2448h内高血压处理：当SBP220mmHg和/或DBP120mmHg 亲密观察，无须降压 当SBP 220mmHG和/或舒张压120mmHG 提议使用短效、对脑血管影响小降压药（level level，C C级级级级）大面积脑梗死第46页3.血糖uu监测血糖，大于16.63mmol/L时应纠正，能够重复皮下注射胰岛素大面积脑梗死第47页4.水电解质平衡uu不宜注射低张性5葡萄糖水，以防止血糖增加及加重脑水肿，可应用生理盐水uu定时监测电解质，注意心功效。大面积脑梗死第48页5.发烧uu中枢性高热 物理降温uu感染(A级级)肺部感染 尿路感染 依据药敏应用抗生素大面积脑梗死第49页6.预防下肢深静脉血栓形成（DVT）uu弹力袜（C级级）uu制动与体位，抬高患肢uu肝素类制剂 推荐低分子肝素（A级级）大面积脑梗死第50页7.应激性溃疡uu质子泵抑制剂uuH2受体阻止剂大面积脑梗死第51页8.营养uu评价患者营养状态，采取对应办法纠正任何主要营养问题（C级级）uu吞咽困患者应安鼻胃管，预防吸入性肺炎（C级级）大面积脑梗死第52页争议：急性期不宜应用药品uu抗血小板聚集药品uu降纤药品uu抗凝治疗药品（A级级）大面积脑梗死第53页恢复期治疗uu康复治疗康复治疗uu二级预防二级预防 抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林阿司匹林(A(A级级)氯吡格雷氯吡格雷(A(A级级)调脂治疗调脂治疗 他汀类他汀类(A(A级级)降压治疗降压治疗(A(A级级)控制血糖控制血糖(A(A级级)其它危险原因其它危险原因大面积脑梗死第54页