子宫颈癌培训专家讲座.pptx

子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri）子宫颈癌培训第1页子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri）子宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，它是全子宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌第二个最常见恶性肿瘤。球妇女中仅次于乳腺癌第二个最常见恶性肿瘤。据统计据统计8080年代在全世界每年新发子宫颈癌为年代在全世界每年新发子宫颈癌为461461万，死亡为万，死亡为2020万以上。我国每年新病例为万以上。我国每年新病例为13.1513.15万，约占总数万，约占总数1/31/3。据我国。据我国7070年代全国死年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有亡回顾调查统计，每年全国有7070万人死于恶性万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.35.3万。万。子宫颈癌培训第2页病例病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检验：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无显著增厚。问题：怎样处理，可否手术？子宫颈癌培训第3页本病发病有显著地理差异。发病率最高在发展本病发病有显著地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲一部分地中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲一部分地域。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。域。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反应了宫颈癌发病与经济发展相关，地理分布反应了宫颈癌发病与经济发展相关，但不是唯一原因。从地理分布还可看出对性行但不是唯一原因。从地理分布还可看出对性行为持保守态度国家尽管经济发展不一样，但宫为持保守态度国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔颈癌发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（兰和科威特。（Muir 1987Muir 1987）。）。子宫颈癌培训第4页在我国宫颈痉分布主要在中部地域，不论在省、在我国宫颈痉分布主要在中部地域，不论在省、市、县区分布都有聚集现象，农村高于城市，市、县区分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，组成了秦岭山脉西段高发地带山区高于平原，组成了秦岭山脉西段高发地带。近近4040年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检验，宫颈癌发病率已显著下降。死亡癌涂片检验，宫颈癌发病率已显著下降。死亡率也随之不停下降。率也随之不停下降。子宫颈癌培训第5页一、病因（Etiology）病因至今还未完全清楚。依据国内外资料认为病因至今还未完全清楚。依据国内外资料认为其发病与以下原因相关：其发病与以下原因相关：性行为：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在早婚、性生活过早、性生活紊乱、在1818岁以前岁以前有性生活或有性生活或2020岁结婚，所以时其下生殖道发育岁结婚，所以时其下生殖道发育还未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，还未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌原因刺激比较敏感，一旦感染一些细菌对致癌原因刺激比较敏感，一旦感染一些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有些人调查，初婚年纪在癌。有些人调查，初婚年纪在1818岁以下者，比岁以下者，比2525岁以上患病率高岁以上患病率高13.313.3倍。倍。子宫颈癌培训第6页 分娩原因：分娩原因：多产、密产：分娩对宫颈创伤及妊娠时内分泌及营养多产、密产：分娩对宫颈创伤及妊娠时内分泌及营养作用。有些人认为多产密产与宫颈癌亲密相关，调查：作用。有些人认为多产密产与宫颈癌亲密相关，调查：分娩分娩1313次患病率最低（次患病率最低（110.38/10110.38/10万），分娩万），分娩7 7次以上次以上显著增高（显著增高（377.52/10377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功万）表明很可能是妊娠期免疫功效低下促使病毒活性增高所致。效低下促使病毒活性增高所致。男性性行为及相关原因：男性性行为及相关原因：宫颈癌配偶性伴侣数远较对照组配偶性伴侣数为多，宫颈癌配偶性伴侣数远较对照组配偶性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系亲密论点大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系亲密论点也被重视。也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其它有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其它妇女宫颈癌危险性高妇女宫颈癌危险性高3636倍。倍。子宫颈癌培训第7页 一些病毒感染一些病毒感染 Centain infection with virusCentain infection with virus 近年大多研究表明经过性交感染一些病毒近年大多研究表明经过性交感染一些病毒如：单纯泡疹病毒如：单纯泡疹病毒II II型（型（herpes simplex virusII H.S.V-2herpes simplex virusII H.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPVhuman papplloma virus HPV）人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMVhuman Cytomegalovirus HCMV）HSV-2HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起主要作用一个是最早被认为在宫颈癌病因中起主要作用一个病毒，经过血清学检验发觉，宫颈癌患者中病毒，经过血清学检验发觉，宫颈癌患者中HSV-2HSV-2抗体抗体阳性率高达阳性率高达80%80%以上，而对照组仅为以上，而对照组仅为14.14%57.14%14.14%57.14%。HPVHPV感染与宫颈癌相关性是一致，当感染种类增加时，感染与宫颈癌相关性是一致，当感染种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但终究哪一个是直接其患宫颈癌危险性亦随之增高，但终究哪一个是直接原因还不清楚。原因还不清楚。总之发病不是单一原因，各种原因之间有没有协同和总之发病不是单一原因，各种原因之间有没有协同和反抗作用，或可能还有更主要危险原因有待深入研究。反抗作用，或可能还有更主要危险原因有待深入研究。子宫颈癌培训第8页二、宫颈癌组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer 1.1.宫颈上皮生理：宫颈上皮生理：physiclogic change of the cervical epithelium physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，二者交接部位在宫颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，二者交接部位在宫颈外口，称此交界部为颈外口，称此交界部为“原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交柱交接部或鳞柱交界界(Primitive squimv-columnar junction(Primitive squimv-columnar junction、Physiologic Physiologic squimv-columnar junction)”squimv-columnar junction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平改变而皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平改变而移动鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。移动鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。子宫颈癌培训第9页在原始鳞在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间柱交接部间所形成区域称移行带区（所形成区域称移行带区（transformation zonetransformation zone），），此为宫颈癌好发部位。此为宫颈癌好发部位。子宫颈癌培训第10页什么时间什么时间E E2 2 新生女婴在母体内受胎儿胎新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌高雌激素时，青春期卵泡发育期，盘单位分泌高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时生育期，尤其是妊娠期，这时E E 。什么时间什么时间E E2 2 幼女期来自母体幼女期来自母体E E2 2消失，绝经消失，绝经期卵巢萎缩。期卵巢萎缩。子宫颈癌培训第11页在移行带区形成过程中，被覆柱状上皮逐步被在移行带区形成过程中，被覆柱状上皮逐步被鳞状上皮所替换，其机制有二种：鳞状上皮所替换，其机制有二种：1).1).鳞状上皮化生鳞状上皮化生Squamous metaplasiaSquamous metaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道柱当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PHPH值为值为4.55.54.55.5，偏酸，羊水，偏酸，羊水PHPH为为7.07.57.07.5，尿，尿PHPH为为5.56.55.56.5，PH=7.0PH=7.0变兰，试纸），移行带区柱变兰，试纸），移行带区柱状上皮下未分化贮备细胞开始增生，并逐步转状上皮下未分化贮备细胞开始增生，并逐步转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替换。它既不一样于正常宫颈阴道鳞状上皮所替换。它既不一样于正常宫颈阴道部鳞状上皮，又不一样于非经典增生（更不能部鳞状上皮，又不一样于非经典增生（更不能把它认为是癌）。把它认为是癌）。子宫颈癌培训第12页2).2).鳞状上皮化鳞状上皮化Squamous epithelazation Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替换。多见宫颈糜烂愈合过程。替换。多见宫颈糜烂愈合过程。子宫颈癌培训第13页 2.2.子宫颈癌形成过程子宫颈癌形成过程 Development of cervical carcer Development of cervical carcer 当宫颈上皮化生过程活跃，一些外来致癌物质刺激，当宫颈上皮化生过程活跃，一些外来致癌物质刺激，或移行带重复变动，移行带区活跃未成熟细胞或增生或移行带重复变动，移行带区活跃未成熟细胞或增生鳞状上皮可向非经典方向发展：鳞状上皮可向非经典方向发展：不经典增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，不经典增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。核异型，核分裂相。这种改变称为鳞状上皮不经典增生这种改变称为鳞状上皮不经典增生cervical dysplasia cervical dysplasia 宫颈上皮细胞部分或大部被不一样程度异型细胞所替宫颈上皮细胞部分或大部被不一样程度异型细胞所替换，由基底部逐步向上皮全层发展异常分化，依据其换，由基底部逐步向上皮全层发展异常分化，依据其上皮异常方化程度将宫颈不经典增生为分为三度（上皮异常方化程度将宫颈不经典增生为分为三度（IIIIII级）级）轻度（轻度（I I级）级）mild(grade I)mild(grade I)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下1/31/3 中度（中度（II II级）级）moderate(gradeII)moderate(gradeII)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下2/32/3 重度（重度（IIIIII级）级）severe(gradeIII)severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层病变几乎累及全部上皮层（上（上1/31/3）。）。子宫颈癌培训第14页 当诱发不经典增生病因继续存在时，这些病变可继续当诱发不经典增生病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最终形成浸润癌。发展为原位癌，最终形成浸润癌。什么叫宫颈原位癌（什么叫宫颈原位癌（carcinoma in situcarcinoma in situ）CISCIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是质无浸润，也称为上皮内癌（这是19321932年由年由Broders Broders 首首先提出）。先提出）。6060年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发觉宫年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发觉宫颈不经典增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者颈不经典增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变系列改变，只是程度上区分，所以，是同一个病变系列改变，只是程度上区分，所以，RichartRichart于于19671967年提出子宫颈上皮内癌变概念：宫颈癌年提出子宫颈上皮内癌变概念：宫颈癌癌前病变（癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CINCervical intraepithelial neoplasia CIN）此名）此名称包含了全部癌前病变和原位癌，反应了宫颈癌发生称包含了全部癌前病变和原位癌，反应了宫颈癌发生中连续发展病理过程，当前已被国内外学者较为广泛中连续发展病理过程，当前已被国内外学者较为广泛采取。采取。子宫颈癌培训第15页依据病变程度依据病变程度CINCIN又分为三个级别：又分为三个级别：CIN I CIN I 级：级：mild dysplasia mild dysplasia 轻度不经典增生轻度不经典增生CIN IICIN II级：级：moderate dysplasia moderate dysplasia 中度不经典增生中度不经典增生CIN IIICIN III级：级：severe dysplasia+CIS severe dysplasia+CIS 重度重度+原位癌原位癌各种级别都有发展为浸润癌趋向，普通说来，各种级别都有发展为浸润癌趋向，普通说来，级别越高，发展为浸润癌机会越多，据相关资级别越高，发展为浸润癌机会越多，据相关资料统计轻中度有料统计轻中度有10%15%10%15%，重度，重度75%75%机会发展机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。为癌（并非固定不变也可逆转）。子宫颈癌培训第16页防治：普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。主动治疗宫颈炎，注意高危原因。CIN 诊疗及治疗。子宫颈癌培训第17页三、病理 Pathology子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%95%90%95%，腺癌仅占腺癌仅占5%10%5%10%，二者在外观上无特殊差异，二者在外观上无特殊差异，均好发在鳞柱交接部和移行带区。均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.1.大致大致 Gross appearance Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似普通宫颈糜浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似普通宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不一样类型。烂，浸涧癌时可有四种不一样类型。子宫颈癌培训第18页1).Exophytic growth 1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜外生型：又称增生型和菜花型，是最常见类型，因为病灶向外生长，状花型，是最常见类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最终形成大小不等菜花状。如菜花，组织脆，最终形成大小不等菜花状。2).Enduphytic growth 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。故又称浸润型。3).Ulcerative 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型深入发展时，溃疡型：内外二型深入发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。口。4).4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不一样内生型，临床不多见。颈管，它不一样内生型，临床不多见。子宫颈癌培训第19页2.2.镜下镜下 Microscopic Examination Microscopic Examination 1).1).镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌Microinvasive CarcinomaMicroinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌标准争论很多，普通认为，关于镜下早期浸润癌标准争论很多，普通认为，在原位癌基础上，镜下可见有癌细胞小团状似在原位癌基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。间质浸润。镜下早期浸润癌轻微一个为浸润间质不超出镜下早期浸润癌轻微一个为浸润间质不超出mmmm。可测量镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超出可测量镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超出mmmm，宽度不超出，宽度不超出mmmm。子宫颈癌培训第20页2).2).宫颈浸润癌宫颈浸润癌 invasive carcinoma invasive carcinoma 指癌灶浸润间质范围已超出可测量早期浸润癌，指癌灶浸润间质范围已超出可测量早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超出也就是说：浸润间质深超出5mm5mm以上，宽超出以上，宽超出mmmm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。以上。呈网状或团块状融合浸润间距。依据细胞分化程度分三级，不一样级别愈后不依据细胞分化程度分三级，不一样级别愈后不一样。一样。I I 级，分化很好，愈后很好，年生存率级，分化很好，愈后很好，年生存率68.3%68.3%。III III 级，未分化小细胞癌，愈后差，级，未分化小细胞癌，愈后差，5 5年生存率年生存率不足不足20%20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大致及镜下，腺癌仅以上讲了鳞状上皮浸润癌大致及镜下，腺癌仅占占5%10%5%10%，有病例二者并存：鳞腺癌，愈，有病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。后差。子宫颈癌培训第21页四、转移路径 Routes of the spread 三种：三种：1.1.直接蔓延直接蔓延 Direct extensionDirect extension 2.2.淋巴转移淋巴转移 Lymphatic metastasisLymphatic metastasis 3.3.血行转移血行转移 Blood vessel teransport Blood vessel teransport 宫颈癌扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可宫颈癌扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。子宫颈癌培训第22页五、临床分期 Clinical staging正确临床分期对预计病变范围，选择治疗办法，正确临床分期对预计病变范围，选择治疗办法，判断预后都是很主要。分类方法及标准很多，判断预后都是很主要。分类方法及标准很多，近年来，依据国际妇产科联盟近年来，依据国际妇产科联盟FIGOFIGO、美国癌症、美国癌症联合会联合会AJCCAJCC及国际抗癌协会及国际抗癌协会UICCUICC，对应对此，对应对此作了定义。妇癌疗效年报于作了定义。妇癌疗效年报于19911991、及我国肿瘤、及我国肿瘤诊治规范诊治规范宫颈癌分册宫颈癌分册（由吴爱茹教授等编）（由吴爱茹教授等编）整理。分期为修订后临床分期。整理。分期为修订后临床分期。子宫颈癌培训第23页子宫颈癌临床分期子宫颈癌培训第24页分期时应注意事项：分期时应注意事项：1.1.通常临床不可能预计宫颈癌是否已延伸至通常临床不可能预计宫颈癌是否已延伸至宫宫 体，所以分期向宫体扩散不予考虑。体，所以分期向宫体扩散不予考虑。2.2.临床检验不可能区分宫旁均匀增厚属癌性临床检验不可能区分宫旁均匀增厚属癌性 还是炎性，所以，只有宫旁呈结节增厚直还是炎性，所以，只有宫旁呈结节增厚直达达 盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III III 期。期。3.3.因为癌瘤造成输尿管狭窄而引发肾盂积水因为癌瘤造成输尿管狭窄而引发肾盂积水或或 肾脏无功效时，即使依据其它检验应定为肾脏无功效时，即使依据其它检验应定为 I I 期或期或 II II 期者，也应定时为期者，也应定时为 III III 期。期。子宫颈癌培训第25页六、临床表现Clinical Characteristics1.Symptomy 1.Symptomy 症状：症状：子宫颈癌患病年纪跨度较大，子宫颈癌患病年纪跨度较大，15851585年，年纪年，年纪高峰为高峰为5050岁左右，岁左右，30403040岁者近年有增多。普岁者近年有增多。普通早期宫颈癌常无症状，也无显著体征，有时通早期宫颈癌常无症状，也无显著体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。普通有症状主要以下：内癌，易被漏诊或误诊。普通有症状主要以下：子宫颈癌培训第26页1).1).阴道流血阴道流血 Vaginal bleeding Vaginal bleeding 特点是：接触性出血特点是：接触性出血 Cuntact bleedingCuntact bleeding年轻患者：性生活后或妇科检验后出血，量可年轻患者：性生活后或妇科检验后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引发致命大出血。血管而引发致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花倒开花”。普通外生型出血较早，量多，而内生型出血较普通外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。晚。子宫颈癌培训第27页 2).2).阴道排液：阴道排液：Abnormal vaginal discharge Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有时脓性。Watery Serous PurulentWatery Serous Purulent 3).80%85%3).80%85%有阴道流血及分泌物增多病史，不过如随有阴道流血及分泌物增多病史，不过如随机病灶范围增大，继之又出现对应症状，如癌灶侵及机病灶范围增大，继之又出现对应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。及下肢肿瘤。严重者造成输尿管梗阻严重者造成输尿管梗阻 肾盂积水肾盂积水 尿毒症。尿毒症。4).4).晚期出现恶病质：消瘦、发烧、全身衰竭等症。晚期出现恶病质：消瘦、发烧、全身衰竭等症。子宫颈癌培训第28页2.Signs 2.Signs 体征：体征：依据不一样类型，病人分期不一样，局部体征依据不一样类型，病人分期不一样，局部体征也不一样。也不一样。如：如：CINCIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无显著病灶或仅见普通宫颈炎表现，但如局部无显著病灶或仅见普通宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长赘生物呈息为外向型，可见宫颈局部向外生长赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。子宫颈癌培训第29页七、诊疗 Diagnosis 假如患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需假如患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及相关辅助检验：要作详细查体及相关辅助检验：1.1.宫颈刮片细胞学检验：宫颈刮片细胞学检验：Vaginal Smear Syudies Vaginal Smear Syudies (Papanicolaou Smear)(Papanicolaou Smear)细胞学检验始于细胞学检验始于18471847年，首先用阴道涂片研究女性周年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于期，相继于18641864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，但当初染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊疗但当初染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊疗困难，故未应用于临床。于困难，故未应用于临床。于18901890年巴氏致力于动物与年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于人类阴道细胞研究。于19281928年巴氏报道了应用阴道细年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊疗宫颈癌，直到胞涂片诊疗宫颈癌，直到19441944年巴氏才确定诊疗价值，年巴氏才确定诊疗价值，从此细胞学诊疗才重新被重视，相继快速发展。从此细胞学诊疗才重新被重视，相继快速发展。子宫颈癌培训第30页我国扬大望教授我国扬大望教授19511951年首先改进妇科细胞学，年首先改进妇科细胞学，至今逐步到达普及和提升。因为有利解剖学基至今逐步到达普及和提升。因为有利解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，经础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，经过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于判别。故细胞学检验是最普遍应用于筛检宫颈判别。故细胞学检验是最普遍应用于筛检宫颈癌辅助方法之一，是普查采取主要方法。癌辅助方法之一，是普查采取主要方法。子宫颈癌培训第31页结果分结果分 V V 级：级：Grade I Grade I：Normal cellsNormal cells Grade II Grade II：Usually indicting inflammatoryUsually indicting inflammatory Grade III Grade III：A more serious degree of cellular A more serious degree of cellular abnormal abnormal，usually indicating need usually indicating need for for biopsybiopsy Grade IV Grade IV：Distinctly abnormal cells Distinctly abnormal cells，possibly possibly malignant and definitely requoiring malignant and definitely requoiring biopsy biopsy Grade V Grade V：Malignant cells Malignant cells 子宫颈癌培训第32页2.2.碘试验：碘试验：Schiller test Schiller test 此试验始于此试验始于19381938年，方法将碘液涂在宫颈及阴年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变危险区，便于确癌无特异性，主要是明确病变危险区，便于确定取材部位，以期提升诊疗率。定取材部位，以期提升诊疗率。子宫颈癌培训第33页3.3.阴道镜检验：阴道镜检验：ColposcopyColposcopy 1925 1925年开始被应用，在细胞学涂片检验三级以年开始被应用，在细胞学涂片检验三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有没有异型上皮或早期癌变，选择病宫颈表面有没有异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。变区取材。子宫颈癌培训第34页4.4.宫颈活检：宫颈活检：Cervical BiopsyCervical Biopsy（多项选择题）（多项选择题）这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺乏方法，可在碘试验或阴道镜检验之下，选择乏方法，可在碘试验或阴道镜检验之下，选择鳞柱交接部按、鳞柱交接部按、9 9、1212点处取点活检。点处取点活检。不能太浅，要取组织现有上皮又要有间间。不能太浅，要取组织现有上皮又要有间间。（涂片（涂片 III III 级以上）级以上）子宫颈癌培训第35页5.5.宫颈锥切术：宫颈锥切术：Conization of the CervixConization of the Cervix 当宫颈刮片屡次阳性，活检阴性，或活检为原当宫颈刮片屡次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔细涂片检验，当前临床采取不多，因辅助检验细涂片检验，当前临床采取不多，因辅助检验方法多。方法多。6.6.氮激光肿瘤固有荧光诊疗法。氮激光肿瘤固有荧光诊疗法。应用应用MJMJ肿瘤固有荧光诊疗仪，肿瘤固有荧光诊疗仪，?宫颈表面颜宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提醒无恶性病变。如色改变。如出现蓝白色则提醒无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提醒有病变。为紫色或紫红色为阳性，提醒有病变。子宫颈癌培训第36页八、判别诊疗 Differential Diagnosis1.Cervical polyp or erosion2.Cervical tubeculosis3.Condylma（湿疣）4.Abortion of a cervical pregnancy5.Metastasized Carcinoma of the Corpus,Biopsy may help to diagnosis子宫颈癌培训第37页九、治疗 Treatment 凡经宫颈涂片凡经宫颈涂片=III=III 级者，应重复刮片同时活级者，应重复刮片同时活检，依据不一样期别采取不一样方法：检，依据不一样期别采取不一样方法：1.1.宫颈上皮内瘤样病变：宫颈上皮内瘤样病变：CIN I CIN I 级按炎症处理。级按炎症处理。CIN II CIN II 级应采取电熨、冷冻、激光或锥切。级应采取电熨、冷冻、激光或锥切。CIN III CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育级多主张子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定时复查。者可锥切，应严密定时复查。子宫颈癌培训第38页2.2.镜下早期浸润：镜下早期浸润：IaIa期多主张扩大子宫全切术。期多主张扩大子宫全切术。3.3.浸润癌：浸润癌：要依据年纪、全身情况、医疗条件和水平来决要依据年纪、全身情况、医疗条件和水平来决定。定。常采取手术：常采取手术：IbIIa,IbIIa,子宫根治术及盆腔淋巴结子宫根治术及盆腔淋巴结去除术。去除术。放疗：适合用于各期患者，包含体外及腔内照放疗：适合用于各期患者，包含体外及腔内照射。射。或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。术，然后用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。子宫颈癌培训第39页4.4.妊娠合并宫颈癌怎样处理：妊娠合并宫颈癌怎样处理：不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。确认为浸润癌：马上中止妊娠。确认为浸润癌：马上中止妊娠。IaIa合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。宫全切术。IbIIaIbIIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结去除术，或体外照射流产后再腔内。结去除术，或体外照射流产后再腔内。合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗根治或取胎行体外及腔内放疗。子宫颈癌培训第40页综上治疗主要以手术和放射为主治疗主要以手术和放射为主。手术治疗是早期子宫颈浸润癌主要首选治疗伎手术治疗是早期子宫颈浸润癌主要首选治疗伎俩。追溯子宫颈癌手术治疗漫长发展史及手术俩。追溯子宫颈癌手术治疗漫长发展史及手术式演变，吸收前人成功经验和他们教训，有利式演变，吸收前人成功经验和他们教训，有利于提升子宫颈癌治疗效果与质量。以手术方式于提升子宫颈癌治疗效果与质量。以手术方式治疗宫颈癌构想始于十八世纪初，经阴道切子治疗宫颈癌构想始于十八世纪初，经阴道切子宫治疗宫颈癌宫治疗宫颈癌18271827年，经几十年改进，存活率年，经几十年改进，存活率提升了，并发症输尿管漏大大降低了。提升了，并发症输尿管漏大大降低了。我国子宫改癌根治术始于五十年代我国子宫改癌根治术始于五十年代我国子宫改癌根治术始于五十年代我国子宫改癌根治术始于五十年代。现在我科做此项手术较前几年有了提升现在我科做此项手术较前几年有了提升。子宫颈癌培训第41页广泛性子宫加盆腔淋巴结广泛性子宫加盆腔淋巴结子宫颈癌培训第42页预后：预后：与临床期、分期及治疗方法相关。与临床期、分期及治疗方法相关。晚期死亡：晚期死亡：尿毒症尿毒症双侧输尿管梗阻。双侧输尿管梗阻。大出血大出血侵犯大血管。侵犯大血管。感染。感染。恶病质：全身衰竭。恶病质：全身衰竭。子宫颈癌培训第43页重点早期诊疗方法转移路径分期治疗标准子宫颈癌培训第44页