Apgar评分、脐动脉血pH值和乳酸联合应用于新生儿窒息诊断的价值.pdf

收稿日期:基金项目:广州市基础研究计划基础与应用基础研究专题一般项目()作者简介:孟庆举(),女,硕士,副主任医师,主要从事围产医学的研究.A p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸联合应用于新生儿窒息诊断的价值孟庆举,李艳秋,叶凤英,吴静(广州市番禺区妇幼保健院、广州市番禺区何贤纪念医院产科,广州 )摘要:目的研究联合应用A p g a r评分、脐动脉血p H值与乳酸诊断新生儿窒息的效果.方法选取 年月至 年月广州市番禺区妇幼保健院收治的 例新生儿窒息患儿为研究组,同期在本院分娩的 例正常新生儿为对照组,比较组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值及乳酸水平,并分析各单项指标及不同指标联合诊断新生儿窒息的准确率、灵敏度和特异度.结果研究组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平均高于对照组(均P ).各单项指标中,m i nA p g a r评分诊断准确率高于脐动脉血p H值和乳酸(均P)、灵敏度高于脐动脉血p H值(P)、特异度高于乳酸(P);联合指标中,m i nA p g a r评分脐动脉血p H值诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,m i nA p g a r评分乳酸诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸的诊断准确率、灵敏度和特异度高于m i nA p g a r评分脐动脉血p H值和m i nA p g a r评分乳酸(均P ).结论在应用m i nA p g a r评分与脐动脉血p H值的基础上联合乳酸检测能够提高新生儿窒息的诊断效果.关键词:新生儿窒息;诊断;阿氏评分;脐动脉血p H;乳酸中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y V a l u eo fC o m b i n e dD e t e c t i o no fA p g a rS c o r e,U m b i l i c a lA r t e r yB l o o dp HV a l u ea n dL a c t i cA c i dL e v e l i nD i a g n o s i so fN e o n a t a lA s p h y x i aME N GQ i n g j u,L IY a n q i u,Y EF e n g y i n g,WUJ i n g(D e p a r t m e n t o fO b s t e t r i c s o fG u a n g z h o u,P a n y uD i s t r i c tM a t e r n a la n dC h i l dH e a l t hH o s p i t a l o fG u a n g z h o u,P a n y uD i s t r i c tH e x i a nM e m o r i a lH o s p i t a l o fG u a n g z h o u,G u a n g z h o u ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T os t u d y t h ee f f i c a c yo f c o m b i n e dd e t e c t i o no fA p g a r s c o r e,u m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e a n d l a c t i c a c i d l e v e l i n t h ed i a g n o s i so f n e o n a t a l a s p h y x i a M e t h o d s O n eh u n d r e d i n f a n t sw i t hn e o n a t a l a s p h y x i aa d m i t t e d t oP a n y uD i s t r i c tM a t e r n a l a n dC h i l dH e a l t hH o s p i t a l o fG u a n g z h o uf r o m A p r i l t oM a r c h w e r e t a k e na s t h es t u d yg r o u p,a n d n o r m a ln e w b o r n sd e l i v e r e di nP a n y uD i s t r i c tM a t e r n a la n dC h i l dH e a l t h H o s p i t a lo fG u a n g z h o ui nt h es a m ep e r i o da s t h e c o n t r o l g r o u p O n e m i nA p g a r s c o r e,u m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e a n d l a c t i ca c i d l e v e lw e r ec o m p a r e db e t w e e nt h et w og r o u p s,a n dt h e i ra c c u r a c y,s e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yf o rd i a g n o s i n gn e o n a t a la s p h y x i aw e r ea n a l y z e d R e s u l t s O n e m i nA p g a rs c o r e,u m b i l i c a la r t e r yb l o o dp Hv a l u e a n d l a c t i c a c i d l e v e l i n t h e s t u d yg r o u pw e r eh i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P )T h ed i a g n o s t i ca c c u r a c yo f m i nA p g a rs c o r ew a sh i g h e rt h a nt h a to fu m b i l i c a l a r 实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N ot e r yb l o o dp Hv a l u eo r l a c t i c a c i d l e v e l(P)T h e s e n s i t i v i t yo f m i nA p g a r s c o r ew a sh i g h e rt h a nt h a to fu m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e(P),a n dt h es p e c i f i c i t yo f m i nA p g a rs c o r ew a sh i g h e r t h a nt h a to f l a c t i ca c i d l e v e l(P)F u r t h e r m o r e,t h ea c c u r a c y,s e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yo fc o m b i n e d m i n A p g a rs c o r e,u m b i l i c a la r t e r yb l o o dp H v a l u ea n dl a c t i ca c i dl e v e l(,a n d )w e r eh i g h e r t h a nt h o s eo f c o m b i n e d m i nA p g a r s c o r ea n du m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e(,a n d)o rc o m b i n e d m i nA p g a rs c o r ea n dl a c t i ca c i dl e v e l(,a n d ),r e s p e c t i v e l y(P )C o n c l u s i o nT h ec o m b i n e dd e t e c t i o no f m i nA p g a r s c o r e,u m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e a n d l a c t i c a c i d l e v e l c a n i m p r o v e t h ed i a g n o s t i ce f f i c a c y i nn e o n a t a l a s p h y x i a K E Y WO R D S:n e o n a t a l a s p h y x i a;d i a g n o s i s;A p g a rs c o r e;u m b i l i c a l a r t e r yb l o o dp Hv a l u e;l a c t i ca c i d新生儿窒息是可严重威胁新生儿生命安全,A p g a r评分在临床诊断新生儿窒息中应用广泛,虽然利用A p g a r评分能够对新生儿是否出现抑制进行有效识别,但无法对抑制的原因进行准确区别.针对这种情况,近些年来临床引入脐动脉血p H值作为新的窒息诊断指标,该指标能够更为客观地反映新生儿窒息情况,但是对于标准的p H值目前尚未形成一致意见.有必要在A p g a r评分、脐动脉血p H值之外增加其他诊断指标,以进一步提高新生儿窒息诊断的准确性与有效性.近年来的研究发现,乳酸作为一种无氧代谢产物,能够反映组织缺氧情况,相比脐动脉血p H值其能够更加准确地预测新生儿神经系统并发症发生风险.但目前将乳酸与A p g a r评分、脐动脉血p H值共同应用于新生儿窒息诊断中的研究较为少见.本研究探讨A p g a r评分、脐动脉血p H值联合乳酸诊断新生儿窒息的效果.资料与方法一般资料选取 年月至 年月广州市番禺区妇幼保健院收治的 例新生儿窒息患儿为研究组,同期在本院分娩的 例正常新生儿为对照组.研究组男 例、女 例,体重 ()k g;孕妇年龄 ()岁,孕周 ()周,产次()次;分娩方式为自然分娩 例、剖宫产 例.对照组男 例、女 例,体重 ()k g;孕妇年龄 ()岁,孕周 ()周,产次()次;分娩方式为自然分娩 例、剖宫产 例.组一般资料比较差异无统计学意义(P).纳入标准:)单胎妊娠;)新生儿体重不低于 g;)孕周不低于 周;)新生儿家长已签署知情同意书.排除标准:)合并严重先天性疾病;)双胎或多胎妊娠;)未全程参与本研究.评分和检测方法)m i nA p g a r评分:新生儿出生m i n内进行评估.)脐动脉血p H值和乳酸检测:胎儿娩出后立即钳夹一段长约 c m的脐带,在m i n内由培训合格的人员使用m L肝素化注射器获得动静脉血气样本,并立即使用血气分析仪(G EMP r e m i e r ,美国I n s t r u m e n t a t i o nL a b o r a t o r y公司)分析所有脐带血气结果,包括p H和乳酸.观察指标和评价标准)比较组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值及乳酸水平的差异.)比较m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值及乳酸水平各单项指标及不同指标联合诊断新生儿窒息的准确率、灵敏度和特异度.m i nA p g a r评分分表示存在窒息,且得分越低窒息越严重.脐动脉血p H值(参考范围低限值)表示存在窒息.乳酸水平 mm o lL(参考范围低限值)表示存在窒息.统计学方法使用S P S S 软件处理数 据.计量资料以xs表示,比较采用t检验;计数资料以n()表示,比较采用检验.以P 表示差异有统计学意义.结果组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值及乳酸水平比较与对照组比较,研究组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平均更高(均P ),见表.实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o表组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值及乳酸水平比较xs组别nm i nA p g a r评分/分脐动脉血p H值乳酸/(mm o lL)研究组 对照组 t P 各单项指标诊断新生儿窒息的效果m i nA p g a r评分诊断新生儿窒息的准确率高于脐动脉血p H值和乳酸水平(均P)、灵敏度高于脐动脉血p H值(P)、特异度高于乳酸(P),见表.表各单项指标诊断新生儿窒息的效果(n/n)诊断指标准确率灵敏度特异度m i nA p g a r评分 (/)(/)(/)脐动脉血p H值 (/)(/)&(/)乳酸 (/)(/)(/)P、&P 与m i nA p g a r评分比较.不同指标联合诊断新生儿窒息的效果m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸诊断新生儿窒息的准确率、灵敏度和特异度高于m i nA p g a r评分脐动脉血p H值和 m i nA p g a r评分乳酸(均P ),见表.表不同指标联合诊断新生儿窒息的效果(n/n)诊断指标准确率灵敏度特异度m i nA p g a r评分脐动脉血p H值 (/)(/)(/)m i nA p g a r评分乳酸 (/)(/)(/)m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸 (/)(/)(/)P 与m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸比较.讨论A p g a r评分出现于 世纪 年代初,至今 年的临床实践证明该指标可有效识别新生儿有无抑制,但对于新生儿是否存在缺氧、酸中毒及脏器损伤无法进行有效判断,并且对于导致抑制的具体原因也无法进行准确识别,相关疾病及其他许多情况也会导致A p g a r评分偏低,因此仅使用A p g a r评分诊断新生儿窒息可能导致误诊.目前实行的新生儿窒息诊断标准对A p g a r评分标准进行了重新规定,不再直接以低A p g a r评分作为诊断新生儿窒息的依据.临床研究发现,新生儿的早期预后与A p g a r评分存在一定的联系,使用A p g a r评分诊断新生儿窒息具有较高的灵敏度,但缺乏良好的特异度,本研究显示m i nA p g a r评分诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,与上述研究结果相符.因此,近些年来临床上开始积极探索以A p g a r评分为基础联合其他指标诊断新生儿窒息,以进一步提高临床诊断效果.脐动脉血p H值是目前实行的新生儿窒息诊断标准中引入的重要指标,临床上认为相比于A p g a r评分脐动脉血p H值受主观因素的影响较小,能够更加客观地反映新生儿窒息情况,但是目前国际上对于准确诊断新生儿窒息的p H值标准尚未达成共识,其中比较常见的诊断标准有、和 等.另外,在实际操作中许多因素都会对脐动脉血p H值产生影响,从而导致其准确性下降.脐动脉血p H值检测的标准流程为在胎儿娩出后及建立自主呼吸前,在近胎儿侧用消毒止血钳将一段长 c m左右的脐带夹住,之后将钳外脐带剪断,并采集脐动脉血检测p H值,整个流程具有非常严格的要求.在实际操作中由于脐动脉管腔的解剖结构较细,抽取血液的难度较高,而脐静脉管腔的解剖结构则较粗,且血管壁较薄,因此更容易抽取血液,这导致部分医务人员实际操作时误抽脐静脉血进行检测.另外,在产妇分娩后相关医务人员多忙于处理产妇的各种紧急情况或新生儿窒息,容易忘记抽取脐动脉血,导致抽取时间延迟,或者已经采集了脐动脉血,但未及时检测,从而影响检测结果的准确性.在本研究中,脐动脉血p H值的诊断准确率、灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 、和 ,提示脐动脉血p H值对新生儿窒息具有较好的诊断效果.脐动脉血p H值作为一种客观诊断指标,虽然实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o对新生儿窒息具有一定的诊断效果,但目前尚无公认的p H值标准,且实际操作中容易受到多种因素的影响,因此有必要与其他客观指标联合应用于诊断新生儿窒息 .临床研究 指出,机体缺氧时会合成乳酸导致酸中毒,因此在分娩时通过检测乳酸水平可以准确评估新生儿是否存在代谢性酸中毒.分娩之前乳酸水平最高的部位依次为脐动脉、脐静脉、孕妇,提示乳酸主要来自胎儿,因此可以通过检测脐动脉 乳酸水平 判断新生 儿 是 否 存 在 窒息 .在本研究中,乳酸水平的诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,提示乳酸水平诊断新生儿窒息具有较好的灵敏度.本研究结果显示,研究组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平较对照组均更高(均P ),提示新生儿发生窒息时其m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平有明显变化.进一步研究发现,m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸水平的诊断准确率、灵敏度和特异度均达到 以 上,灵 敏 度 达 到 ,高 于 m i nA p g a r评分脐动脉血p H值和 m i n A p g a r评分乳酸水平的诊断效果(均P ),提示联合应用A p g a r评分、脐动脉血p H值与乳酸能够提高新生儿窒息诊断的准确率、灵敏度和特异度.综上所述,联合应用A p g a r评分、脐动脉血p H值与乳酸能够提高新生儿窒息诊断效果.参考文献:张婷婷,张宝,金镇母体妊娠期高血压疾病合并新生儿低A p g a r评分预测模型的建立J中国医药,():尹晓燕,卞晓星,刘爱民胎儿超声血流动力学及脐血血气分析联合检测对新生儿窒息的诊断意义J重庆医学,():,罗厚江,汪瑞,陈茹茹,等动脉血乳酸水平与早期乳酸清除率在新生儿窒息严重程度判断及预后评估中的价值J中华全科医学,():师蔚两指法转胎头对持续性枕后位产妇生命体征及新生儿结局的影响J青岛医药卫生,():中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组新生儿窒息诊断的专家共识J中华围产医学杂志,():刘志伟,蔡勉珊,江少青,等新生儿窒息与脐血高迁移率族蛋白、白介素 及脐动脉血气指标的相关性分析J中国妇幼保健,():王晴晴,朴梅花,韩彤妍,等脐动脉血p H值与A p g a r评分的相关性及其围产期影响因素和对新生儿早期结局的影响J中华围产医学杂志,():胡敏,盛伟松 A p g a r评分及脐带血p H值对足月新生儿窒息的预测价值及其与严重程度的相关性J临床误诊误治,():冯小艳,谢维,陈灵灵动脉血乳酸水平及乳酸清除率与新生儿窒息多器官损害的相关性J中国临床 医生杂志,():贺玉娟,郑辉,贾楠,等新生儿窒息后血灌注指数、乳酸、p H和碱剩余值的变化及其临床意义J新乡医学院学报,():王智慧,李苑艳,严育宏,等脐动脉血酸中毒预测早期早产儿常见新生儿疾病患病率的价值分析J浙江医学,():张邦林,青鸿凌,马宁,等振幅整合脑电图联合血乳酸、乳酸清除率在新生儿窒息病情和预后评估中的价值J现代医学,():ME N D L E R M R,ME N D L E RI,HA S S AN M A,e t a l P r e d i c t i v ev a l u eo fT h o m p s o n s c o r ef o r l o n g t e r mn e u r o l o g i c a la n dc o g n i t i v eo u t c o m e i nt e r mn e w b o r n sw i t hp e r i n a t a la s p h y x i aa n dh y p o x i c i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h yu n d e r g o i n gc o n t r o l l e dh y p o t h e r m i a t r e a t m e n tJ N e o n a t o l o g y,():WA L A SW,W I L I NN S KA M,B E K I E S I N S KAF I GA T OWS KA M,e ta l M e t h o d sf o ra s s e s s i n gt h es e v e r i t yo fp e r i n a t a la s p h y x i aa n de a r l yp r o g n o s t i c t o o l s i nn e o n a t e sw i t hh y p o x i c i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h yt r e a t e d w i t ht h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i aJ A d vC l i nE x pM e d,():S HR E S THAS,DHUN GANASP,S HR E S THAS,e t a l C o r r e l a t i o no fT h o m p s o ns c o r ei np r e d i c t i n ge a r l yo u t c o m eo fn e w b o r nw i t hb i r t ha s p h y x i aJJN e p a lH e a l t hR e sC o u n c,():(责任编辑:傅爱香)(上接第 页)王佳文,孟令峰,张耀光,等机器人辅助腹腔镜骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的疗效J中华泌尿外科杂志,():舒慧敏,丁慧,关小红,等腹腔镜腹股沟韧带悬吊术与腹腔镜骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂的疗效分析J腹腔镜外科杂志,():,沈文洁,鲁永鲜,刘昕,等腹部小切口阴道骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂的临床分析J中华妇产科杂志,():(责任编辑:钟荣梅)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o