“肺胃同治”理论在肺癌术后胃瘫综合征中的运用探析.pdf

2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 869DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.08.001“肺胃同治”理论在肺癌术后胃瘫综合征中的运用探析张阿润1，许绍典2，刘传波3*，胡凯文3（1.北京中医药大学，北京 100105；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078）摘要：术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）多见于腹部手术后，是一种病因不明的非机械性梗阻性胃排空障碍。一般认为 PGS 的病因与迷走神经损伤有关，但最近有研究发现，即使患者手术前后迷走神经功能异常也不一定出现胃瘫症状，PGS 是否出现临床症状可能也与其他因素有关。多项研究发现胸部手术后也会出现 PGS，肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，早期手术切除是其唯一可能治愈方法。中医认为，肺癌术后肺脏受损，致气机升降失调是肺癌 PGS 重要的发病因素，肺胃同治理论是治疗肺癌 PGS 的关键。本文从经络、藏象、病机 3 方面论述肺胃同治的理论基础，总结肺胃同治理论可指导治疗肺癌 PGS 的遣药组方，并结合临床典型病案加以阐述，为肺癌 PGS 的临床治疗提供新的思路。关键词：肺癌；手术后胃瘫综合征；肺胃同治；中医治疗 中图分类号：R734.2 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)08-0869-05Analysis of the theory of simultaneous treatment of lung and stomach in postsurgical gastroparesis syndrome of lung cancerZHANG Arun1,XU Shaodian2,LIU Chuanbo3*,HU Kaiwen3(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100105,China;2.Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China;3.Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China)Abstract:The postsurgical gastroparesis syndrome(PGS)is a non-mechanical obstructive gastric emptying disorder with unknown etiology,commonly occurring after an abdominal surgery.It is generally believed that the etiology of PGS is related to vagus nerve injury,but recent studies have found that patients with abnormal vagal function before and after surgery do not necessarily develop the symptoms of gastroparesis,and whether clinical symptoms occur in PGS may also be related to other factors.Several studies have found that PGS also occurs after a chest surgery,and lung cancer is one of the most common malignant tumors for which an early surgical resection is the only possible cure.According to traditional Chinese medicine,a disturbance in qi ascending and descending caused by impaired lung after a lung cancer surgery is an important factor for the development of lung cancer PGS,and the theory of simultaneous treatment of lung and stomach is the key to treating PGS in lung cancer.This article discusses the theoretical basis of simultaneous treatment of lung and stomach from three aspects,namely,meridians,visceral manifestations and pathogenesis,summarizing its guidance in the prescription formulation and medication for 基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1705100）作者简介：张阿润（1998），女，硕士研究生，主要从事中西医结合防治肿瘤研究*通信作者：刘传波，电子信箱-国家重点研发计划870 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 肺癌作为全世界最常见的恶性肿瘤之一，已被普遍视为是对人类生命与健康的严重威胁。2020 年，全球新发肺癌病例约220万例，新增死亡病例约180万例，肺癌成为年龄标准化发病率和年龄标准化病死率最高的恶性肿瘤1。早期手术干预是可能治愈非小细胞肺癌的唯一治疗方式2。术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndr-ome，PGS）是指无机械性梗阻的胃肠道排空障碍，临床表现包括恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等胃肠排空延迟的症状，多见于腹部手术后3。其发生机制尚不明确，一般与紧张、焦虑等不良情绪，以及胃肠道神经肌肉功能紊乱等有关。目前，西药治疗以调整饮食、使用促进胃动力药及止吐药为主，但是药物的有效性值得商榷4。PGS在中医理论中可归属于“呕吐”“胃缓”“痞满”及“纳呆”等范畴，其发病机制是脾胃升降功能失常，气逆于上5。气机升降失调与肺失肃降密切相关，近年来也有临床研究6-8发现胸部手术后也可出现PGS。本文从肺胃同治法治疗 PGS 的角度进行探讨，并结合临床病案深化对该中医理论的认识，以期为临床患者的治疗提供思路。1 肺胃同治理论基础1.1 经络联系 从经脉循行起止角度来看，肺和胃在经络上直接相通，联系密切。灵枢经脉曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺经起于中焦，向下联络大肠，向上回绕沿着胃的上口穿过横膈，统属于肺。而素问平人气象论云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”根据“经脉所过，主治所及”的原则，肺胃之气借由经络密切关联，在生理上和病理上相互影响。此外，手太阴肺经与手阳明大肠经相为表里，足阳明胃经与足太阴脾经相为表里。肺与脾同属太阴，胃与大肠同属阳明，同名手足经经气相同，因此肺经和胃经的腧穴能互相影响，治疗疾病。例如，位于手太阴肺经脉循行路线上的侠白穴可治疗干呕、尺泽穴主治急性吐泻、鱼际穴可治疗小儿疳积；而足阳明胃经上的人迎、水突、气舍、气户穴均为调治咳嗽气喘的常用穴，丰隆穴则是健脾胃祛痰的要穴。1.2 藏象联系 肺和胃由横膈相隔，紧密相连，且胃属土，肺属金，故胃为肺之母。素问玉机真藏论云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜。”即受邪之后病气由母传子，两者互相影响，故肺病可能会导致致病邪气传于胃。从与外界沟通的门户角度分析，肺胃拥有相同的开口和门户。张介宾在类经猝然失音之刺9中指出：“人有二喉，一软一硬。软者居后，是谓咽喉，乃水谷之道，通于六府者也。硬者居前，是谓喉咙，为宗气出入之道，所以行呼吸，通于五藏者也。”他还在类经太阴阳明之异中提出：“喉为肺系咽为胃系。”由此可见，古代中医医家认为人体拥有咽和喉 2 种关窍，咽为饮食之道，属胃系；喉为呼吸之道，属肺系。又有难经四十四难10提出：“七冲门何在会厌为吸门。”难经首次记述的人体消化道七道冲要关口中，会厌为吸门，是食管和气管的相交汇处：既是呼吸纳气的门户和枢纽，也是受纳饮食的通道。故喉为肺和胃的共同门户，咽喉既是气体入肺之门，也是饮食进入胃必经之路，食道与气管相伴而行，由此为肺胃同治法奠定了基础。从两者的功能上看，肺主气，主宣肃，通调水道；而胃主降浊，主腐熟水谷，化生精微。故肺脏和胃腑在功能上具有阴液互资、气机相协的特点。灵枢营卫生会曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺。”水谷经脾胃转输布散后形成的精微物质，是肺所主之气、所行之津液的重要来源之一。肺气的肃降有助于胃腑传化水谷；而胃气和降正常，有助于肺脏推动水谷精微濡养脏腑，二者缺一不可。1.3 病机联系 肺与胃在生理状态下相互协调，在正邪失衡时也能相互为害。如素问厥论云：“阳明厥咳喘。”说明胃气上逆，肺气不宣，可引起咳喘症状。此外，叶桂在临证指南医案呃11中指出：“肺气郁痹，乃阳虚浊阴上逆，亦能为呃。”他认为肺气壅滞可影响中焦运化腐熟的功能，反而聚湿生痰，使清阳不升，浊阴不降，导致呃逆。肺和胃在病机间的紧密联系主要有 2 个方面的因the treatment of PGS in lung cancer,and elaborating on it in combination with typical clinical cases,so as to provide new ideas for the clinical treatment of this disease.Keywords:lung cancer;postsurgical gastroparesis syndrome;simultaneous treatment of lung and stomach;traditional Chinese medicine treatment 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 871素。一方面，肺主治节，治理调节一身之气、血、水。肺气不利或肺气津不足，均可影响胃腑功能。若外邪犯肺，肺失宣肃，影响一身气机，致使胃气上逆，可见嗳气、恶心、呕吐；肺气下降不及，日久可郁而化热，肺受燥热所伤，水谷精微不能正常输布至胃，致胃热，反灼伤肺金。另一方面，中焦胃腑是人体气机升降的枢纽，胃气失于通降或胃之气阴不足，均可病及于肺。若胃腑升降失调，气机不畅，则肺主治节、肺气宣降功能受到影响，致气郁胸中；若胃热熏蒸，母病及子，热灼于上而伤肺，易导致肺热炽盛；若胃之气阴耗伤，气血生化不足，水谷精微不能达肺，土不生金，可致肺燥津枯。由上可知，肺脏受损则诸气不足，无以推动、温煦脏腑，可导致胃气虚弱；胃不和则肺失濡养，宗气不利，可见咳喘等肺系病症。2 肺胃同治理论指导肺癌 PGS 用药组方 麦门冬汤是肺胃同治的代表方剂，最早记载于 金匮要略，由麦冬、人参、半夏、粳米、甘草、大枣组成。医方集解12云：“此手太阴、足阳明药也。”麦门冬汤主治虚热肺痿之胃阴不足，方中君药麦冬入肺、胃经，可养阴润肺、益胃生津；人参益气生津为臣，佐以甘草、粳米、大枣养胃气，半夏降逆下气、解散痰饮，全方滋胃润肺、母子兼顾。研究13-15发现麦门冬汤治疗术后呕吐、化疗后呕吐等以呕吐为主症的疾病临床疗效确切，在临床上广泛运用。肺癌 PGS 患者正气虚损，脾胃气机升降失调，脾气受损，胃失和降，痞塞不通。患者本身肺主治节功能失调，体内易聚集湿浊瘀毒，日久化热，灼伤肺津，再经过手术创伤导致脏腑经络血脉运行不畅，加剧脾胃运化失常，耗伤阴液，肺阴受损。上述因素协同作用下，土不生金，子母同病，出现肺胃气阴两虚证，治以麦门冬汤滋养肺胃，使阴液渐充、肺胃渐养。旋覆代赭汤出自 伤寒论16，由旋覆花、代赭石、人参、生半夏、生姜、甘草、大枣组成，主治“心下痞硬，噫气不除”。方中旋覆花入肺、胃二经，下气消痰，降逆止嗳为君；代赭石善镇冲逆为臣，生姜、半夏降逆和胃以止呕共为臣药；人参益气和中、生胃津、养肺气，与甘草、大枣健脾养胃共为佐使。诸药并施，降逆化痰与补益肺胃并用，使气机调畅，心下痞硬等症状可止。肺癌 PGS 患者病机与此类似，其发病与肺胃受损，气机升降失调有关，手术耗伤患者气血津液，加之呕吐、纳差等症状加剧体液丢失，中气已伤，用旋覆代赭汤调补肺胃、益气养阴，有助于症状缓解。旋覆代赭汤临床疗效显著，先肃肺气，使胃气自降，并能补益肺胃，广泛应用于 PGS、呃逆、呕吐等胃肠道系统疾病的治疗17-19。肺脏和胃腑在生理上的相互协调、病理上的相互影响为肺胃互治奠定了基础，回顾中医历代名家诸多治疗肺、胃系疾病之方，均体现出肺胃同治的原则。应用“肺胃同治”理论治疗PGS的常用药物有莱菔子、陈皮、枳实、杏仁、桑白皮、厚朴、生姜、半夏、木香、白术、薏苡仁、竹茹、贝母等。其中莱菔子归肺、胃经，具有消食导滞、降气化痰的功效，陈皮归肺、脾经，能理气开胃化痰，杏仁、桑白皮、厚朴、枳实泻肺安胃，生姜、半夏降逆止呕，燥湿化痰，木香、白术、薏苡仁健脾益气，竹茹、贝母化痰。临证还可适当选用沙参、麦冬、黄芪等以滋气阴。3 病案举例 患者，女，54 岁。初诊日期：2014 年 6 月 25日。主诉：胃胀伴恶心呕吐 15 天。现病史：患者 2月前体检发现左下肺肿物，6 月 6 日于中国医学科学院肿瘤医院行胸腔镜下左下肺叶切除术，最大肿块 2.0 cm2.8 cm，术后病理提示：腺癌。术后未上胃管。患者术后进食 1 2 d 后出现胃胀、呃逆、呕吐胃内容物及大便等症状，未行治疗。6 月 13 日就诊于垂杨柳医院，考虑“胃肠道功能紊乱”，留置鼻饲管，禁食，予消炎、促胃肠动力、营养支持治疗等对症处理，症状未明显改善，遂至北京中医药大学附属东方医院肿瘤科求治。刻下症见：时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹部胀满不适，偶有反酸烧心，乏力，无腹痛，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，留置鼻饲管，日引流量约 750 mL，不能进食，眠差，大便不通，小便可。平素性情急躁。舌淡暗，苔白厚腻，少津，脉细弱。既往史：既往体健，否认其他病史。查体：开胸侧呼吸音低，腹部平软，无明显压痛或反跳痛，肠鸣音减弱，每分钟 2 3 次。辅助检查：胃镜检查见食管、幽门均通畅，检查过程顺利，结果示慢性胃炎。立位腹平片结果示：未见明显肠梗阻及穿孔征象。中医诊断：肺癌（肺脾亏虚，痰瘀互结证）；西医诊断：1）左肺下叶恶性肿瘤（术后）；2）胃瘫。收入院治疗：经胃镜和立位腹平片除外其他器质性疾病后，立即禁食水。西医方面，予以全静脉营养：以卡文（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液 1 440 mL，872 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 1 000 kcal）为基础，根据体重配置高糖、脂肪乳、水、电解质、维生素及微量元素，维持能量需要及电解质平衡。同时予醋酸奥曲肽 0.1 mg 皮下注射，每日 2 次。中医方面，治法以健脾益气、降逆止呕、解毒化痰为主，药用自拟健胃养肺益气方加减。处方如下：生黄芪60 g，桑寄生15 g，独活15 g，陈皮15 g，木香6 g，生白术30 g，薏苡仁 30 g，山萸肉 15 g，桔梗 6 g，枳实 10 g，枳壳10 g，厚朴15 g，太子参30 g，代赭石60 g，干姜 20 g，泽兰20 g，清半夏20 g，茯苓30 g，草果10 g。水煎服，14 剂，每日 1 剂，早晚分 2 次温服。并在局部辨证的基础上，外用自拟胃瘫外敷方：木香30 g，丁香30 g，枳壳 30 g，厚朴 30 g，干姜 45 g，肉桂 30 g，穿山甲45 g，全蝎18 g。14剂，外用贴敷于穴位神阙、中脘。患者服用汤药后自觉腹部胀满感、恶心明显减轻，有饥饿感，有少量排气排便，胃肠引流量减至每日 600 mL。7 月 3 日，患者自行进食少量米汤，腹部胀满感及恶心较前加重，无排气排便，胃肠引流量约每日 600 mL。加予莫沙必利 5 mg，每日 3 次；同时调整奥曲肽用量至 0.1 mg，每日 3 次。7 月 11 日，患者腹部胀满感、恶心较前减轻，口干口苦，乏力，怕冷喜热饮，小便可，大便多日未行。胃肠引流量减至约每日 500 mL。舌淡暗，苔厚腻，脉细弱。治法：温补脾胃、化痰除湿、消食导滞。处方如下：杏仁15 g，白豆蔻10 g，草豆蔻6 g，薏苡仁30 g，木香 6 g，桔梗 3 g，枳实 15 g，厚朴 9 g，代赭石 90 g，干姜20 g，草果10 g，蚕砂15 g，皂角刺6 g，黄芪60 g，紫苏子 20 g，鸡内金 30 g，焦山楂 10 g，焦麦芽 10 g，党参30 g，酒大黄9 g，姜半夏20 g，桃仁10 g。水煎服，14 剂，每日 1 剂，早晚分 2 次温服。患者诉服用汤药后腹部胀满感、恶心好转，有饥饿感，有排矢气，胃肠引流量减至约每日 400 mL。7月23日，患者不适症状明显好转，胃肠引流量每日100 mL，予拔出引流管。治疗29 d后患者恢复胃肠蠕动，痊愈出院。电话随访至今未复发。按：患者平素性情急躁，肝郁克脾，脾失运化，痰湿内生，内阻于肺而成肺积。肺气亏虚，宣降失职，胃为肺之母，子病及母，胃失和降，中焦气机升降失调，腑气不通，浊气上逆，饮食水湿停滞中焦，故见恶心呕吐、上腹部胀满、食欲不振等表现。加之手术刀伤而致气血亏虚，形神失养，则神疲乏力。综观脉证，辨证属肺脾亏虚，痰瘀互结，病位在肺脾，肺脾不足为本，痰瘀互结为标，故治以健脾益气、降逆止呕、解毒化痰。黄芪、太子参益气润肺，薏苡仁、白术健脾养肺，陈皮、枳实、木香、枳壳、厚朴健脾消积，干姜、草果温中除痰，清半夏、桔梗化痰散结，茯苓、泽兰、独活利水祛湿，山萸肉、桑寄生补益肝肾，代赭石重镇降逆。二诊时恶心、腹部胀满等症状好转，仍有乏力、口干口苦、怕冷喜热饮，为脾胃虚寒、痰湿中阻所致，治以温补脾胃、化痰除湿、消食导滞。加白豆蔻、草豆蔻、姜半夏温中止呕，鸡内金、焦山楂、焦麦芽健胃消食除胀，紫苏子、杏仁降气消痰，党参补中益气、健脾益肺，蚕砂和胃化湿，皂角刺消肿散结，桃仁、酒大黄润肠通便。根据“外治之理即内治之理”的原则，予木香、丁香、枳壳、厚朴行气通腑，干姜、肉桂温通行气，穿山甲、全蝎通络除瘀。中药内服和外治 2 种方法相结合，使药效直达病所。4 讨论 肺与胃不仅在功能上相关联，更在疾病进展过程中互相影响。研究发现与对照组相比，慢性阻塞性肺疾病患者（简称慢阻肺）消化性溃疡出血的发病率显著增加，且慢阻肺患者复发消化性溃疡出血的风险更高20-21。此外，也有研究明确提出反流性食管炎的发病率与哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化等肺部疾病密切相关22-23。现代临床研究发现了肺和胃拥有密切关联的可能因素：一方面，气管和食管共同起源于胎儿发育时前肠管，因此它们拥有相同的神经支配，并可能彼此相互影响24；另一方面，在呼吸道及胃肠道发现了多种对各组织器官具有保护及调节作用的激素，如胃肠道可以产生胃泌素、饥饿素等，这些激素对肺的生理功能的作用已被证实25-26。由此，肺、胃密切相关的理论可以得到进一步佐证。PGS 常见于胃和胰腺术后，在胸部、盆腔术后也可出现，通常认为其病因与迷走神经受损或卡压有关3。但有研究27发现即使手术前后迷走神经功能受损或失用，也不一定出现胃瘫临床症状；而迷走神经完整性测试无异常的患者也可能会出现胃瘫症状。因此，PGS 是否出现临床症状以及症状严重程度可能与其他因素有关。而肺癌手术后出现胃瘫症状的病例更明确了肺和胃的关联。尽早发现PGS并采取更有效的治疗方法非常重要，尽管本病例无法完全排除患者个人胃肠道原功能状态的影响，但我们可以初步提出假说：肺癌术后胃瘫综合征属于“肺胃合病”，在治疗时可以采取肺胃同治的方法。益肺可以促进胃蠕动，治胃可以促进肺癌术 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 873后恢复，肺胃合治可以同时改善肺和胃的功能，避免出现并发症。近年来随着肺癌、肺结节发病率的上升28，PGS 潜在发病人群逐渐增多，从“肺胃同治”理论入手，可能有助于医生更好地监测和治疗胸部术后患者的 PGS 症状。参考文献：1SUNG H,FERLAY J,SIEGEL R L,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA:A Cancer Journal for Clinicians,2021,71(3):209-249.2HOY H,LYNCH T,BECK M.Surgical treatment of lung cancerJ.Critical Care Nursing Clinics of North America,2019,31(3):303-313.3CAMILLERI M,CHEDID V,FORD A C,et al.GastroparesisJ.Nature Reviews Disease Primers,2018,4(1):41.4PASRICHA P J,COLVIN R,YATES K,et al.Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptyingJ.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(7):567-76:e1-4.5 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