临时经营场所使用证明申请表.doc

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申请人（申请单位）及联系电话

申请时间

临时经营场所
地点

场所占有（所有）人及联系电话

场地类型
□无产权证或产权来源不明的商业物业 □不符合规划核定使用功能的非住宅物业 □不符合规划核定使用功能的住宅物业 □集体土地上的物业
□其他：
申请类型
□新办 □原已办理《临时经营场所使用证明》，该场地变更经营范围
□续期 □原已办理《临时经营场所使用证明》，该场地转租
经营范围
（主营项目）

申请理由
及原因

经营者承诺
郑重承诺：
1.如本经营场所涉及政府征用或属违章拆迁、复绿场地等范围，自觉办理营业执照经营场所（住所）的变更或营业执照注销登记；
2.未办理工商营业执照前不开业，开业后自觉守法经营；
3.经营范围涉及许可项目的未取得许可前不开展经营活动。

承诺人： 日期： 年 月 日

镇政府/街道办事处审批意见
受理申请人申请资料时间： 年 月 日

经办人签名： 分管领导签名：

年 月 日 年 月 日

临时经营场所使用证明发放编号
番临场所 字使（ ） 号
临时经营场所使用证明申请表

说明：1.场地类型、申请类型在对应类型前的□内打“√”；2.发放编号格式：番临场所 字使( )
号（第一空格为各镇街名称第一个字，如市桥街“市”；中括号为年份，如2015年填A“2014”）；3.本申请表一式两份，一份发证单位存档。
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