1例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理.pdf

天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期现状及影响因素研究J.护理管理杂志，2019,19(7):457-461.4于方方，付菊芳，白燕妮，等.成人癌症患者支持性照护需求的研究现状J.解放军护理杂志，2014,31(19):23-27,33.5钟依平，徐佳慧.辅助生殖技术后妊娠合并卵巢过度刺激综合征的诊治J.中华产科急救电子杂志，2020,9(1):31-35.6朱李俊，唐卫东，陈琪，等.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者营养风险与营养治疗策略的多中心研究J.中国中西医结合急救杂志，2019,26(2)：152-157.7郭映纯，李婷婷，朱婉珊，等.卵巢刺激和卵母细胞体外成熟在女性肿瘤患者生育力保存中的应用J.中山大学学报（医学科学版）,2019,40(1):70-75.8 RODGERSRJ,REIDGD,KOCHJ,etal.Thesafetyandefficacyofcon鄄trolled ovarian hyperstimulation for fertility preservation in womenwith early breast cancer:a systematic reviewJ.Human Reprod,2017，32(5):1033-1045.9 REVELLI A，SALVAGNO F,CASANO S,et al.Fertility Preservation,ART,and Breast CancerpM/BIGLIA N,PECCATORI FA.BreastCancer,Fertility Preservation and Reproduction.Cham:Springer,2015:45-59.(2022-04-18收稿，2022-11-08修回)1 例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理姚海澜余婷玉陈美美（梧州市工人医院，广西梧州543001）摘要 总结1例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理。术前做好体温管理、脐部囊膜及膨出部位组织保护、降低腹内压、完善术前准备等；术后做好呼吸机辅助呼吸支持、降低腹内压及疼痛管理等。患儿住院期间未出现并发症，体质量逐步增加，治疗16天痊愈出院。关键词 新生儿；巨型脐膨出；护理中图分类号R473.72文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.025文章编号1006-9143（2023）04-0478-03脐膨出是指腹壁发育不全，在脐带周围发生缺损，腹腔内脏器由此膨出体外的先天性畸形，根据缺损直径分为小型脐膨出及巨型脐膨出1。如腹壁缺损直径5 cm即称为巨型脐膨出，是腹腔脏器由缺损处膨出的一种严重发育畸形，发生率为0.20.52。脐膨出治疗原则为尽早手术1，巨型脐膨出腹壁缺损大，治疗面临诸多困难，如膨出脏器过多、腹腔发育差、囊膜破裂感染或坏死、术后腹腔压力过高等3。我科曾收治1例先天性巨型脐膨出患儿，经过手术治疗及护理，患儿恢复良好。1病例简介1.1一般资料患儿男，于孕37+1周剖宫产娩出。生后发现患儿脐部可见一囊状肿物，大小约5 cm 6 cm，无皮肤及肌肉覆盖，无破孔、出血，囊内可见部分肠管。拟诊：“先天性脐膨出”于当日收入我科。查体：神志清醒，精神、反应欠佳。体温36.6，心率140次/分，呼吸40次/分，体质量3 600 g。1.2治疗与转归入科后即予温箱保暖，禁食、胃肠减压、完善术前准备，予水凝胶敷料、凡士林纱布、保鲜膜保护膨出膜囊及组织。腹部CT显示，盆腔少量积液，于入院后第1天全身麻醉下行右半结肠切除术、肠吻合术、脐膨出修补术、肠粘连松解术，手术过程顺利，手术时长2小时45分钟。腹部伤口给予无菌敷料覆盖，弹力绷带加压包扎腹部伤口。术后由手术室护士及麻醉师、手术医生带气管插管接呼吸囊辅助呼吸转入新生儿科，给予保留气管插管接呼吸机辅助呼吸，保留导尿管，保留胃管持续胃肠减压、应用芬太尼镇静镇痛，给予抗感染、营养支持治疗，根据血气分析结果调整补液。术后继续给予抗感染治疗，术后第5天拔除导尿管，术后第7天撤除呼吸机改为鼻导管吸氧，术后第8天停鼻导管改为箱内吸氧，停禁食，由母乳5 mL喂养逐渐加量，术后第9天停用抗生素，停供氧，术后第12天全奶按需喂养，术后16天患儿顺利出院。2护理2.1术前护理2.1.1体温管理新生儿真皮层薄，体温调节中枢发育不全，加上脐膨出部位脏器暴露在体外，加速热量丢失，出现低体温4。低体温足月儿的病死率是体温正常足月儿的2倍5。入院后将患儿置于暖箱保暖，根据患儿出生体质量及胎龄，调节暖箱温度为32，每小时监测患儿体温，使患儿体表温度控制在36.537，湿度调节为65%6。膨出部位予凡士林纺纱覆盖，减少热作者简介：姚海澜，女，主管护师，本科478Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4量及水分的丢失。该患儿未出现低体温现象。2.1.2囊膜的护理脐膨出部位主要由腹膜、羊膜和中间加有一层较薄的胶冻样结缔组织构成，具有壁薄，脆弱的特点，若囊膜处理不当将导致囊膜破裂引起腹腔感染7。相关研究表明，囊膜完整时可用生理盐水纱布覆盖，保鲜膜包裹，防止水分丢失，并需确保暴露的肠管在腹壁开口水平不发生扭转1。传统敷料纱布虽具有止血、保护创面免受细菌感染等作用，但可能粘连结痂8。且纱布包裹覆盖时不利于观察该部位的血运情况。水凝胶敷料为可溶于水的亲水性高分子材料，具有含水量高、生物相容性好等优点8，对周围健康组织不会造成损伤9。3M液体敷料是一种多聚溶液，局部喷洒后，可在皮肤表面迅速形成保护膜，透气性好，避免膨出组织与汗液、油脂直接接触刺激皮肤10。该患儿入院后给予膨出部位压迫的皮肤先喷洒一层3M液体敷料，待干30秒后，将囊膜先使用水凝胶敷料保护包裹，水凝胶敷料为半透明状，便于观察局部皮肤血运，周围用凡士林纱布包裹固定11，起到保湿作用，最后于保鲜膜包裹，防止水分的丢失，外用自粘弹力绷带将膨出组织固定在腹部，保持中线位。每小时巡视患儿，打开绷带观察囊膜情况，避免纱布干燥脱落影响囊膜及内脏血运，在操作过程中动作轻柔，患儿哭闹时及时给予安抚或营养性吸吮，防止碰击囊膜脏器。该患儿未发生局部受压皮肤损伤，未因摆动而致囊膜破裂。2.1.3降低腹内压腹胀是新生儿常见症状之一，而且急性腹胀严重时可危及生命12。术前有效胃肠减压和保持大便通畅可减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少细菌和毒素吸收，减少囊膜破损的危险13。予留置8号胃管，连接一次性胃肠减压器。术前共引出黄色胃内容物8 mL及少量气体。胃肠减压效果良好，患儿入院后5小时自解少量墨绿色大便1次。患儿未出现腹胀。2.1.4其他术前准备向家属做好解释工作，制定手术计划，签署手术知情同意书，完善各项辅助检查，建立静脉通路，术前禁食期间给予全胃肠外营养。白细胞25.49109/L，术前遵医嘱应用哌拉西林舒巴坦钠预防感染。2.2术后的护理2.2.1呼吸支持因患儿手术将膨出的脏器放回腹腔、修补腹壁缺损后，会引起腹腔和胸腔压力增加，膈肌上升，影响呼吸功能，出现缺氧表现7。患儿术后给予保留气管插管接呼吸机治疗，以最低的氧浓度维持最佳的血氧饱和度。术后第7天拔除气管插管改鼻导管供氧，术后第8天改箱内供氧，术后第9天停供氧。患儿未出现缺氧的表现。2.2.2体位管理麻醉清醒后给予患儿半卧位有利减轻腹部切口张力，利于切口愈合13。予抬高床头1530，以毛巾制成个性化鸟巢，模拟子宫环境，增加患儿的安全感，避免患儿烦躁、哭闹引起腹内压增高14。2.2.3维护血流动力学的稳定脐膨出术后因腹内压增高，下腔静脉受压迫而减少静脉血回流到心脏，减少肾脏的血液引发肾衰竭，从而导致全身水肿。因此脐膨出术后应防止心力衰竭和肺水肿1。观察患儿床旁心电监护的变化，观察有无心率异常，及时调整补液的速度。因患儿脐膨出较大，术后给予弹力绷带加压包扎腹部伤口。包扎后注意腹带的松紧度，观察下肢无肿胀、尿量减少情况。患儿未出现心力衰竭和肺水肿。2.2.4降低腹腔内压由于手术刺激可引发交感神经兴奋，使胃肠功能受抑制，出现腹胀，使腹内压增高，导致腹腔内脏器缺血性损伤及呼吸循环衰竭13。术后遵医嘱给予患儿禁食，保留胃管接一次性胃肠减压器予胃肠减压，术后第1天共引出黄色胃内容物5 mL及少量气体，术后第2天引出黄色胃内容物3 mL及少量气体，术后第3天无胃内容及气体引出，确认胃管在胃内，予继续保留胃管胃肠减压，术后第6天，患儿无胃内容物引出，听诊右下腹肠鸣音4次/分钟，予停胃肠减压保留胃管继续禁食。查体腹平、软，每天定时定位测量患儿腹围在3434.5 cm。患儿术后第2天自解少量墨绿色大便2次，每天观察记录患儿大便情况。患儿未出现腹胀的情况。2.2.5营养支持由于腹内高压影响肠蠕动，患儿术后肠道功能恢复较慢，需长时间禁食。禁食期间给予全胃肠外营养15。术后第8天患儿胃肠功能恢复，腹平、软。听诊肠鸣音4次/分，遵医嘱停禁食给予母乳喂养。母乳是脐膨出术后首选的肠内营养液，可提高患儿肠道耐受性15。给予母乳喂养，每3小时1次，每次5 mL，逐渐加量，至术后第12天过渡到全奶按需喂养。脐膨出术后腹腔容积变小，术后容易发生胃食管返流，为避免误吸，在床旁准备吸引器。患儿未出现喂养不479天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期耐受及胃食管返流现象。2.2.6疼痛的管理术后疼痛或烦躁可降低腹壁的顺应性，使腹内压增高，故加强巨型脐膨出修补术后的疼痛评估2。新生儿术后疼痛评估量表（Crying,Requires increasedoxygen administration，Increased vital signs，Expres-sion，andSleeplessness，CRIES）为多维疼痛评估工具16。采用新生儿术后疼痛评估量表，通过哭闹、氧浓度、生命体征、面部表情及睡眠障碍5个维度进行评分，总分为10分，3分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛，分值越高表示疼痛越严重16。患儿术后麻醉初醒期评分为3分，遵医嘱给予芬太尼持续缓慢输注镇痛干预，30分钟后患儿评分为2分，芬太尼持续维持使用2天，停用芬太尼30分钟后再次评估患儿评分为1分，之后每天对患儿进行疼痛评估，患儿术后疼痛评分波动在13分，疼痛感明显降低。2.2.7切口护理及并发症的预防文献报道新生儿术后切口感染率约为11.7%16.6%17-18。每天观察该患儿切口敷料无潮湿，避免大便、尿液污染。术后第2天换药时可见切口轻微炎症反应，表皮再生将切口覆盖，术后第3天可见肉芽组织从切口边缘长出，术后第6天胶原纤维形成，医生对患儿切口消毒拆线后给予无菌纺纱覆盖，术后第14天可见患儿手术切口部位留下一条线状瘢痕。出院时切口一期愈合。在护理操作过程中避免患儿持续哭闹、咳嗽及烦躁不安引起的切口张力过高。及时给予安抚，必要时给予镇静、镇痛等。患儿未出现切口感染及裂开等并发症。2.2.8出院指导手术成功后，因家属对于脐膨出的知识了解缺乏，担心患儿预后情况，科内制定详细的出院指导，利用思维导图、卡片等形式向家属进行宣教，告知家属接触患儿前注意洗手，避免上呼吸道感染引起腹内压增高，预防感染。减少患儿哭闹，及时给予安抚，教会家属使用放轻音乐及非营养性吸吮等方法安抚患儿。出院后定期复查，患儿手术部位切口愈合良好，无腹胀及喂养不耐受现象。采用电话和微信沟通对家属进行答疑，观察切口有无红肿、渗血、水肿，观察大便情况。当患儿出现腹胀、咳嗽、呕吐情况及时来院就诊。3小结新生儿术后切口感染率较高，而腹壁切口一旦裂开，会增加死亡的风险。做好手术前后的护理对新生儿巨型脐膨出治愈至关重要。术前保护膨出组织及囊膜避免破裂，降低腹内压。术后通过呼吸支持、体位管理、维持血流动力学稳定、降低腹内压、营养支持及切口的观察护理，从而减少并发症发生率，提高治愈成功率。参考文献1范玲，张大华.新生儿专科护理M.北京:人民卫生出版社，2020：368-369.2樊小燕，诸纪华，罗飞翔，等.巨型脐膨出患儿行一期修补术的术后护理J.中华急危重症护理杂志，2021，2(2)：131-134.3钭金法.新生儿巨型脐膨出的治疗策略J.临床小儿外科杂志，2020，19(4)：292-296.4贾航，朱坤，宁慧娟.先天性脐膨出患儿的围手术期护理方法J.中国继续医学教育，2017，9(1)：207-208.5邢丽云，黄丽华.塑料薄膜包裹预防新生儿低体温有效性及安全性的系统评价J.中华护理杂志，2019，54(3)：374-379.6邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学M.5版.北京：人民卫生出版社，2019.7周娜丽.9例先天性脐膨出合并肠旋转不良的围手术期护理J.当代护士(下旬刊)，2021，28(6)：66-67.8樊梦妮，陈晓蕾，陈俊鹏，等.水凝胶医用敷料的研究进展J.生物加工过程，2021，19(3)：294-305.9苏玉锋.水凝胶敷料治疗PICC置管继发接触性皮炎患者效果观察J.皮肤病与性病，2021，43(2)：281-282.10何青亲，吕强，张敏.液体敷料配合“王”字型胶布贴用于留置胃管固定J.护理学杂志，2018，33(4)：46-47.11王朝晖，郑慧娟，章莉莉，等.胎儿脐膨出的临床特点与护理研究进展J.中国实用护理杂志，2021，37(4)：312-316.12段佩青.应用一次性注射器自制减压装置进行新生儿胃肠减压效果观察J.临床医药实践，2020，29(8)：634-636.13刘华凤，晏萍兰，兰平，等.先天性脐膨出并脐尿管瘘的护理体会J.护士进修杂志，2015，30(2)：159-161.14黄晓华，成家书.鸟巢式护理在新生儿护理中的应用效果观察J.中国继续医学教育，2021，13(16)：172-175.15王恬，刘晓宇，陆海英，等.2020年欧洲加速康复外科协会新生儿肠道手术围术期监护共识指南解读J.中华实用儿科临床杂志，2020，35(19)：1451-1455.16中国医师协会新生儿科医师分会，中国当代儿科杂志编辑委员会.新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）J.中国当代儿科杂志，2020，22(9)：923-930.17 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