1例右额脑膜瘤术后并发高血氨性脑病的护理.pdf

力取得了满意的效果参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.段凝兰艳平.造口护理技术联合负压吸引在肠瘘患者中的应用.当代护士(下旬刊)():.程志荣彭志洋耿忠泽等.开放式双套管持续低负压引流治 疗肠瘘合并腹腔感染(附 例报告).实用临床医药杂志():.阮永军吴培信关子连.双套管持续冲洗负压引流治疗胃肠吻合口瘘的临床探究.数理医药学杂志():.靳欢.湿性愈合法在术后伤口愈合护理中的运用价值分析.中国社区医师():.周凌寒康丽萍康良琦等.银离子敷料联合负压引流治疗感染性伤口的系统评价.中华护理教育():.陈海婷蔡朋株梁霞等.成人肠造口患者造口周围刺激性皮炎预防与管理循证实践.护士进修杂志():.黄亚红黄翠娟陈秀梅.等.肝癌微波消融术围手术期疼痛护理措施的效果探讨.医学前沿():.:.():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 南京医科大学附属脑科医院神经外科南京作者简介 徐敏女本科护师通信作者 陈媛收稿日期 个案护理 例右额脑膜瘤术后并发高血氨性脑病的护理徐敏 陈媛 摘 要 总结 例右额脑膜瘤术后患者服用丙戊酸钠致高血氨性脑病的护理经验护理要点主要包括:鉴别意识障碍监测血药浓度注意用药护理、营养支持护理、心理护理及出院指导 经过精心的治疗及护理患者康复出院随访期间无不适症状 关键词 右额脑膜瘤药物性肝损伤高血氨性脑病护理 大脑额叶在人类的社会情感和认知中起着不可或缺的作用自我意识、道德决策、同理心和目标状态的行为监控都取决于额叶皮层的关键节点额叶肿瘤的发病率目前位于颅内肿瘤的首位而额叶癫痫是第二常见的局灶性癫痫占医学难治性癫痫的 左右丙戊酸钠()是治疗癫痫的一线药物尽管有很好的耐受性但仍可能引发不良反应 其中高血氨脑病是一种少见且严重又可逆的不良反应 高血氨性脑病()是指使用丙戊酸钠后血氨升高而不伴有肝功能损伤临床常表现为昏迷、谵妄、癫痫、共济失调等严重可致死亡 本科于 年 月收治 例右额脑膜瘤术后使用丙戊酸钠(德巴金)致高血氨性脑病的患者现将护理体会报道如下 病例介绍患者女 岁于 年 月 日因“间断头痛一年余”入院 提示右额脑膜瘤疼痛评分为 分 于 年 月 日在全麻下行右额脑膜瘤切除术术后病例示:右侧额部脑膜瘤(级)查体:意识清楚瞳孔等大约.对光反应存在生命体征平稳遵医嘱予注射用丙戊酸钠(德巴金)静脉推注.氯化钠注射液 注射用丙戊酸钠(德巴金)以 /静脉持续泵入于术后第 天()停用改为德巴金缓释片 口服 医护人员于术后第 天()交班时发现患者意识模糊双眼凝视刺痛定位格拉斯哥昏迷评分为 分生命体征平稳腹部膨隆予以灭菌注射用水 鲁米那钠.肌肉注射留置尿管:患者呼之不应刺痛定位格拉斯哥评分 分急查、血常规、急诊生化均较前无明显改变多学科会诊予以急查血氨乳酸测定血浆氨:./血浆乳酸:./因术后使用丙戊酸钠预防癫痫考虑可能与血氨升高有关遵医嘱予以.氯化钠注射液 注射用盐酸纳洛酮 静脉滴注 葡萄糖注射.液 乙酰谷酰胺.静脉滴注 乳果糖 口服 停丙戊酸钠改为奥卡西平 口服 于次日:患者意识转清格拉斯哥昏迷评分为 分下床活动遵医嘱予以拔除尿管月 日复查血浆氨:./月 日康复出院 护理措施.病情观察重点 患者于术后第 天()已下床无不适表现于术后第 天()晨表现情绪低落反应迟钝不愿与人交流考虑与手术心理应激反应有关未引起重视交班时发现患者意识模糊双眼凝视刺痛定位腹部膨隆予以灭菌注射用水 鲁米那钠.肌肉注射留置尿管之后患者突发呼之不应瞳孔等大约.光反应存在刺痛定位首先考虑颅内原发疾病或手术并发症等因素急查、血常规、急诊生化均较前无明显改变多学科会诊因患者服用丙戊酸钠缓释片故考虑为高血氨性脑病高血氨脑病易与颅高压症状发生混淆颅内压增高患者瞳孔一侧散大或双侧散大而高血氨脑病患者瞳孔不会发生变化因此在护理过程中要加强对该患者瞳孔、意识的观察和甄别每小时观察患者意识、瞳孔生命体征的变化 高血氨脑病最初的表现是微妙的具有广泛的症状进展主要影响精神状态、肌肉骨骼和情绪、行为其严重程度从睡眠觉醒周期的轻微紊乱到患者昏迷不醒等该患者出现意识模糊恰好在交班时期护士通过与患者交流发现患者意识变化因此应多与患者交流通过患者表达及情绪变化可及时发现患者病情发展情况当出现问题时及时汇报医生 而严重丙戊酸钠相关性高血氨脑病可导致死亡及时发现变化及时干预可有效降低患者死亡风险.用药护理.血药浓度监测肉碱缺乏和继发于丙戊酸钠盐的高氨血症存在相关性 会导致肾小管对于肉碱的重吸收受损尽管血浆浓度正常但是急性丙戊酸盐毒性和长期使用丙戊酸钠都会导致肉碱缺乏尤其是与其他抗癫痫药物一起使用或者加用抗生素时 该患者术后遵医嘱予以注射用丙戊酸钠(德巴金)静脉推注及丙戊酸钠稀释液静脉持续泵入于术后第 天()停用改为德巴金缓释片 口服 引起高氨血症快速静脉给药后容易引起突发性的血氨升高 多数患者只有短暂血氨升高没有症状表现只有少数患者最终发展成高血氨脑病 因此联用多种癫痫药物、快速静脉用药或加用抗生素时重点关注患者意识状态及实验室检查结果.乳果糖的使用 月 日遵医嘱予以乳果糖 口服 乳果糖用于预防和治疗临床门脉系统性脑病其主要机制是减少肠道对氨的产生和吸收使用导泻药物乳果糖溶液(杜密克)每天总量不超过 根据血氨下降效果调整具体口服量乳果糖具有缓泻的作用用药后可出现腹胀、腹痛、腹泻、电解质紊乱等不良反应使用时观察用药后排便次数、大便性质、颜色的变化有无腹胀情况、腹痛情况发生监测电解质患者 月 日患者诉解稀便 次予以小檗碱片.口服后未再解稀便未发生电解质紊乱.饮食护理.营养风险评估与监测该患者采取体重指数及营养风险筛查 结合实验室指标(血清、前)三种评估方式术前营养风险筛查 评分为 分血清 为./前 为/体重指数为.提示患者存在营养不良风险 术后再次营养风险评估体重指数为.营养风险筛查 评分为 分血清 为./前 为/体重指数为.提示患者存在营养不良风险 予营养科会诊制定饮食计划以此满足蛋白质及能量需要每周一次的营养风险评估及时了解患者营养情况与营养师沟通及时调整治疗方案最终患者出院前体重指数为.营养风险筛查 评分为 分白蛋白为./前蛋白为/营养状况较前改善.营养支持 颅内手术患者需要进食高能量、富含蛋白质且清淡易消化的饮食加强营养而控制蛋白性饮食防止消化道出血清洁净化肠道是降低血氨的重要因素 因此对于高血氨脑病患者的饮食进行有效管理十分重要患者在术后接受营养支持时摄入热卡的目标量 /()、摄入蛋白质的目标量是./()患者在术后 遵医嘱予以 和蛋白粉营养辅助(次/)摄入热卡为 /、摄入蛋白质为/糖类占总热量的 脂肪占总热量的糖、脂肪热量比约 并添加必要的维生素、微量元素及氨基酸 月 日发生病情变化会后调整饮食策略摄入热卡的目标量 /、摄入蛋白质的目标量是 /每日 餐按照患者的饮食习惯调整饮食包括夜间加餐夜间加餐至少包含 碳水化合物从植物和奶制品获取蛋白质多于从红肉和鱼中获取嘱患者多进食新鲜的水果蔬菜治疗策略旨在治疗其主要致病因素:高氨血症、炎症和肠道菌群失调等 饮食与药物在该方面共同起着至关重要的作用 调整饮食习惯可以对当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)氨的代谢肠道菌群发挥有益作用从而阻断认知障碍的进展 饮食策略包括加强蛋白质和膳食纤维的摄入、补充维生素和微量营养素及进食含益生菌的食物 作为饮食管理的一部分应该定时对患者进行营养评估植物蛋白摄入过多易产生腹胀及肠胀气等症状嘱患者环形按摩腹部多走动加强观察结合营养科会诊将饮食结构调整以保证患者营养得到满足.尿管护理 该患者发生了尿潴留现象予以留置尿管高血氨脑病其发病机制考虑为血氨升高假性神经递质等干扰脑能量代谢出现排尿困难也考虑到患者因排尿姿势改变引起尿潴留情况会阴护理 患者意识清醒后及时拔除尿管鼓励患者多饮水.心理护理.患者评估该患者术后一直处于不愿意表达的状态由于病情变化患者在意识转清后表示担心预后情况鼓励患者说出内心想法及时给予帮助告知患者疾病相关知识请管床医生协助做好疾病解释告知患者分散注意力的方式如听轻音乐观看感兴趣的电视节目等因新冠疫情管控家属不能探视可采用视频的方式 由心理专科护士及护理组长指导患者进行正念减压训练主要内容包括发放视频指导患者进行冥想鼓励患者及时分享感受动态进行焦虑和抑郁程度评估关注该患者的焦虑及 抑 郁 程 度 变 化 分 别 采 用 焦 虑 自 评 量 表()和抑郁自评量表()对患者的焦虑和抑郁程度进行评分评估节点从:术前、术后第一天及病情变化意识转清后至出院前一天术前(评分:评分:)术后第一天(评分:评分:)病情变化意识转清后(评分:评分:)经过我们的个性化心理干预护理后患者出院前焦虑及抑郁状态得到明显缓解(评分:评分:).社会支持评估该患者家属为外出务工人员家庭唯一经济来源对于患者病情变化带来治疗费用增加家庭经济负担加重担心患者预后差无法外出务工出现焦虑情绪针对以上情况采取以下措施:()加强疾病知识宣教以缓解家属焦虑情绪及对于疾病发展的不确定性()鼓励患者家属向工作人员表达内心感受()嘱患者家属勿在患者面前表现焦虑情绪.出院指导患者出院前为其加入科室微信随访群便于医护人员随访疾病恢复情况解答患者疾病相关疑问及时给予指导 嘱其平时注意生活规律加强营养和锻炼告知癫痫药物服用时间及注意事项如不能驾驶汽车不能游泳、不能睡过于柔软的枕头等嘱患者定时复查肝功能及血药浓度出院后 个月随访伤口愈合好患者头颅核磁共振结果未见异常肝功能及血氨等指标恢复正常出院后 个月随访患者生活可以自理未见癫痫发作院后 个月随访血药浓度及肝功能均正常未见癫痫发作 讨论本病例在临床较为少见通过总结丙戊酸钠致高血氨脑病的相关护理措施为临床护理工作提供借鉴 本例中该患者用药后高血氨性脑病的发生较为隐匿若没有及时发现病情变化将严重影响其预后 高血氨性脑病在神经外科中较少见症状不典型易与颅内压升高及癫痫失神发作混淆而产生误诊及时识别早期症状及时停药干预是决定患者预后的关键 因此在护理工作中要重视对这类患者的病情观察鉴别患者意识障碍的发生及背后的原因协助医生尽早诊断 同时要加强对丙戊酸钠血药浓度的监测意识以及用药后不良反应的观察饮食护理对于高血氨性脑病也十分重要通过调整饮食结构包括加强优质蛋白、膳食纤维和益生菌的摄入来调节氮的代谢同时关注患者血氨水平的变化 该患者还存在一定的心理和社会支持问题要关注这类患者的心理状态本例中采用的正念治疗法对于缓解患者的紧张焦虑效果十分显著值得推广使用参 考 文 献 .():.():.陈剑英王巍.例开颅动脉瘤夹闭术后患者并发丙酸钠脑病的护理.当代护士(下旬刊)():.():.():.():.():.:.():.():.():.():.():.():.():.丁超冯路肖炳祥等.丙戊酸钠相关性高血氨脑病 例临床分析.中国乡村医药():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 广西柳州市人民医院 柳州 作者简介 兰莫莉女本科主任护师通信作者 王玉琴基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(项目编号:)收稿日期 个案护理 例艾滋病合并重症肌无力患者的护理兰莫莉 莫胜林 胡俊 廖莹 摘 要 总结艾滋病合并重症肌无力的护理体会从病情观察、气道护理、康复训练、消毒隔离、心理护理等方面进行护理以期为医护人员护理该类疾病提供指导和借鉴 关键词 艾滋病重症肌无力机械通气 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征()其病原体为人类免 疫 缺 陷 病 毒()主要侵犯人体的免疫系统包括 淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等主要表现为 淋巴细胞数量不断减少最终导致人体细胞免疫功能缺陷引起各种机会性感染和肿瘤的发生 抗反转录病毒治疗()可使宿主免疫得到恢复但也可触发或加重自身免疫病 重症肌无力()是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖和补体参与的神经肌肉接头()处传递障碍的自身免疫性疾病 和 同时发生的情况极为罕见现就某院 例 合并 的病例进行汇报总结护理经验提高临床护士对本病的认识及护理效果 病例简介男 岁 年 月 日因“气紧、吞咽无力 月余再发加重 ”急诊入院.次/次/血气分析:值./病毒载量 病史 年余长期服用奈韦拉平、拉米夫定、富马酸替诺福韦二吡呋外院新斯的明试验阳性肌电图提示低频重复电刺激阳性确诊 查体:呼吸困难三凹征呼吸肌无力咳痰能力差紧急气管插管机械通气经抗感染、拮抗胆碱酯酶等支持治疗自主呼吸好咳嗽有力拔管脱机 月 日气促端坐呼吸口唇及肢端紫绀予二次气管插管机械通气治疗好转拔管脱机 月 日再次出现气促呼吸费力烦躁不安紧急第 次插管随后气管切开逐步停机锻炼经过 治疗护理拔除气切套管病情好转于 月 日出院 护理.病情观察 肌无力危象是 最危急的状态常因抗胆碱酯酶药量不足引起表现为急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力呼吸困难不能维持换气功能 患者早期出现心动过速气促呼吸困难三凹征呼吸肌无力有肌无力而无肌束震颤瞳孔 缩小注射新斯的明可缓解可识别为肌无力危象而非胆碱能危象 患者住院 反复发生肌无力危象 次均在傍晚 点符合 晨轻暮重发病规律掌握发病规律预见性观察至关重要 在下午和傍晚症状容易加重的时段做书面和床边交班细化和量化病情观察明确出现何种症状或血气分析数值报告医生床头放置“重点患者”警示标识护理组长安排相对固定、神经重症亚专业护理组的组员管理患者组长在接班前后、班内、交班前后五个时段监管患者的护理质量 每天早、中、晚各监测血气分析 次将、/等记录在册形成趋势图便于连续、动态观察观察有无鼻翼翕当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)