不同胆囊三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的临床疗效.pdf

经验交流342023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志不同胆囊三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的临床疗效黄兴阳，陈勇，葛勇（兴化市中医院 普外科，江苏 兴化 225700）摘要：目的 探讨不同胆囊三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的疗效。方法 选择 2020 年 6 月至 2021 年 12 月兴化市中医院收治的胆囊结石合并慢性胆囊炎的住院患者 150 例，采用随机数字表法分为对照组（n=75）与观察组（n=75），对照组患者采用胆囊三角入路，观察组采用胆囊后三角解剖入路。比较两组手术相关指标，治疗前后 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-、白介素（interleukin,IL）-6 水平，以及并发症发生情况及中转开腹情况。结果 观察组患者的手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异均有显著性（P 0.05）。术后，观察组患者的 CRP、TNF-、IL-6 水平均低于对照组，并发症发生率、中转开腹率也低于对照组，差异均有显著性（P 0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎者，给予后三角解剖入路能减少患者损伤，有利于患者康复，可减轻机体炎症反应，降低并发症发生率及中转开腹风险。关键词：胆囊结石；腹腔镜；胆囊炎；后三角解剖入路；并发症Clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy via different anatomical approaches of gallbladder triangle in the treatment of cholelithiasis with chronic cholecystitisHUANG Xingyang,CHEN Yong,GE Yong(General Surgery Department of Xinghua Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Xinghua 225700,China)Abstract:Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy through different anatomical approaches of gallbladder triangle in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis.Method From June 2020 to December 2021,150 in-patients with gallstones and chronic cholecystitis admitted to Xinghua Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected.They were randomly divided into the control group(n=75)and the observation group(n=75).The patients in the control group used the triangular approach to the gallbladder,and the patients in the observation group used the posterior triangular approach to the gallbladder.Compare the levels of C-reactive protein(CRP),tumor necrosis factor(TNF)-,interleukin-6(IL-6)before and after treatment between two groups of surgical related indicators,as well as the incidence of complications and conversion to open surgery.Result The surgery time,gastrointestinal function recovery time,and hospitalization time of the observation group patients were shorter than those of the control group,and the bleeding volume was smaller than that of the control group,with significant differences(P 0.05).After surgery,the average levels of CRP,TNF-,and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group,and the incidence of complications and conversion to laparotomy were also lower than those in the control group,with significant differences(P0.05).Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for the treatment of gallstones with chronic cholecystitis can reduce the injury of patients,help patients recover,reduce the inflammatory reaction of the body,and reduce the risk of complications and conversion to laparotomy.通信作者 黄兴阳，E-mail：经验交流352023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志Key words:Gallstone;Laparoscopy;Cholecystitis;Posterior triangular dissection approach;Complications胆囊结石为肝胆外科常见、多发病，可合并慢性胆囊炎，主要症状为恶心、呕吐、胆绞痛及右上腹隐痛等，对患者健康构成严重威胁1。对该类疾病临床多予手术切除治疗，开腹手术术式简单成熟，但因对患者损伤大，近年来多予腹腔镜胆囊切除术进行微创治疗2。腹腔镜治疗本病虽创伤小，患者康复快，但并发症风险高，如胆瘘、胆道损伤、出血等，多和术中胆囊三角解剖不合理相关3。近年来研究指出，通过胆囊后三角入路切除胆囊，能更好地识别肝外胆管解剖结构，有利于术中解剖，可减少患者损伤4。基于此，该研究选择 2020 年6 月至 2021 年 12 月收治胆囊结石合并慢性胆囊炎者 150 例，探讨了不同胆囊三角解剖入路治疗的效果差异，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 选择 2020 年 6 月至 2021 年 12 月兴化市中医院收治的胆囊结石合并慢性胆囊炎的住院患者 150 例，采用随机数字表法分为对照组（n=75）与观察组（n=75），对照组患者采用胆囊三角入路，观察组采用胆囊后三角解剖入路。对照组中男 40 例，女 35 例；年龄（51.227.24）岁，病程（3.250.78）年。观察组中男 39 例，女 36 例；年 龄（51.757.38）岁，病 程（3.320.75）年。两组患者的基础资料无显著差异（P 0.05），具有可比性。研究已经医院伦理批准（2020100601）。纳入标准：符合胆囊结石诊断标准，且合并慢性胆囊炎；年龄 18 75 岁；存在腹腔镜手术适应证；资料完整；知情同意。排除标准：精神异常者；凝血障碍者；麻醉或腹腔镜禁忌证；既往腹部手术史；依从性差者。1.2 方法 对照组患者给予常规胆囊三角入路。患者仰卧位，气管插管后全身麻醉，在脐下缘行 1cm横切口，置入气腹针建立腹压为 12 14mmHg 的气腹，穿刺 10mm 套管针，置入腹腔镜探查。在剑突下 1cm 行横切口，置入 10cm 套管针和电凝钩，另在锁骨中线、肋下缘 1cm 与腋前缘、肋缘下 1cm行 5mm 切口，穿刺 5mm 套管针，置入抓钳或辅助器械。腔镜下观察胆囊与毗邻组织解剖关联，海绵棒钝性分离，再分离胆囊三角、肝门，打开三角区浆膜层，解剖胆囊动脉和胆囊管，明确胆囊管、肝胆总管关系，近端钛夹夹闭并切断，顺行切除胆囊，并经剑突下切口取出，留置引流管。观察组患者则给予胆囊后三角解剖入路，同对照组建立气腹，置镜探查，在左上方牵拉、翻转胆囊壶腹部，暴露胆囊后三角区，在胆囊底部交界处向胆囊管和胆囊壶腹部以电凝钩切开浆膜，到达胆总管上 0.5cm 位置，钝性分离后三角内的疏松组织，暴露胆囊壶腹部、胆囊管轮廓，分离胆囊动脉，牵拉翻转右下方壶腹部，暴露胆囊三角，从浆膜层经壶腹横向切开分离，并穿透前后三角，明确胆囊管、肝胆总管关系，离断胆囊管，开放三角区，分离夹闭胆囊血管，顺行切除胆囊，留置引流管术毕。两组引流时间均 1 2d。1.3 观察指标 手术相关指标：手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间。炎症因子水平：于术前、术后采血并分离血清，以酶联免疫吸附法检测 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-、白介素（interleukin,IL）-6 水平。并发症：轻微出血、胆道损伤、感染等。1.4 统计学处理 采用 SPSS 21.0 处理数据，计量资料采用（sx）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用 2检验，P 0.05 表示差异有显著性。2 结果2.1 两组患者的手术指标比较 观察组患者的手术时间、胃肠功能恢复及住院时间均短于对照组，且出血量少于对照组，差异均有显著性（P 0.05），见表 1。经验交流362023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志表 1 两组患者的手术指标比较（sx）组别手术时间（min）出血量（ml）胃肠功能恢复时间（h）住院时间（d）对照组57.656.2148.315.0431.483.966.191.25观察组31.275.8833.054.2026.253.244.751.04t 值26.71420.1448.8527.730P 值 0.001 0.001 0.001 0.0012.2 两组患者的炎症因子水平比较 术前，两组患者的 CRP、TNF-、IL-6 水平无显著差异（P 0.05）。术后，两组患者的 CRP、TNF-、IL-6 水平均上升，且观察组各炎症因子水平更低，差异均有显著性（P 0.05），见表 2。表 2 两组患者的炎症因子水平比较（sx）组别CRP（mg/L）TNF-（ng/L）IL-6（ng/L）术前术后术前术后术前术后对照组4.721.0815.942.94*13.583.2522.495.11*8.121.9533.685.76*观察组4.671.1212.372.12*13.653.1418.654.34*8.072.0421.355.04*t 值0.2788.5300.1344.9600.15313.952P 值0.781 0.0010.894 0.0010.878 0.001注：与组内术前比，*P 0.05。2.3 两组患者的并发症发生情况与中转开腹情况比较 观察组患者的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异均有显著性（P 0.05），见表 3。表 3 两组患者的并发症发生情况与中转开腹情况比较 例（%）组别例数轻微出血胆道损伤感染总发生情况中转开腹情况对照组754（5.33）3（4.00）2（2.67）9（12.00）8（10.67）观察组750（0）1（1.33）1（1.33）2（2.67）1（1.33）2值4.8074.255P 值0.0280.039经验交流372023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志3 讨论随着病情进展，胆囊结石合并慢性胆囊炎患者的胆囊壁可产生瘢痕，厚度增加，并与邻近组织出现紧密粘连，造成胆囊功能的丧失，甚至存在恶变风险，对患者健康构成严重威胁，故临床应加以重视，积极治疗5。胆囊结石合并慢性胆囊炎患者，临床多采用腹腔镜胆囊切除术治疗，出血量小，对脏器及腹腔环境影响小。而在腹腔镜手术治疗时，准确辨别胆总管、肝总管以及胆囊管属于保障手术成功的重要基础，但在常规胆囊三角入路时，因腹腔镜操作空间限制，如果发生组织粘连，胆囊三角结构模糊，可影响术中视野，继而易出现血管、胆道的误损伤，增加炎症反应、出血风险，故有必要探讨更为可靠的入路方式6-7。胆囊后三角解剖入路为尖端朝前的三角间隙，后三角解剖的右、左前界及后界分别对应胆囊壶腹后壁、胆囊管胆总管上段以及肝右叶，顶部则为胆囊壶腹与胆囊管的交界，和胆囊三角相连，通过后三角入路，能清晰显示解剖结构，并暴露胆囊管、胆总管、胆囊壶腹的关系，能避开胆囊三角内胆囊动脉，可按照从简单到复杂的顺序进行处理，可先解剖疏松结缔组织，成功率、安全率均较高8-9。本研究中，观察组患者的手术时间、胃肠功能恢复及住院时间均短于对照组，且出血量少于对照组，提示后三角入路操作简单，患者术后康复快。原因考虑为，胆囊后三角位置固定，容易分离，操作空间更大，且胆囊后三角的动脉更少，术野清晰，可减少对患者机体的刺激，故而能提高操作效率，减少患者损伤10。而术后，观察组 CRP、TNF-、IL-6 均小于对照组，则提示该方案可减轻机体炎症反应。观察组并发症发生率、中转开腹率均低于对照组，则提示胆囊后三角入路安全性更高。综上所述，对胆囊结石合并慢性胆囊炎者予胆囊后三角解剖入路对患者损伤小，可减轻机体炎症反应，能降低并发症发生率及中转开腹风险，有利于患者康复。参考文献1 朱 朋,刘 罗 海,张 瑾.不 同 Calot 三 角 解 剖 入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的临床疗效 J.临床和实验医学杂志,2021,20(16):1730-1733.2 王小四.不同 Calot 三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎的对比 J.当代医学,2021,27(32):126-128.3 高俊,陈功.不同 Calot 三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者创伤应激反应及ICAM-1MPO 水平的影响 J.临床医学研究与实践,2021,6(26):80-82.4 牛四明.不同 Calot 三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者疗效对比分析 J.实用肝脏病杂志,2018,21(3):447-450.5 周建,朱岩举,王庆元.腹腔镜胆囊切除术中不同 Calot 三角解剖入路治疗胆囊结石合并胆囊炎的临床效果分析 J.四川生理科学杂志,2021,43(8):1419-1421.6 辛占良.不同 Calot 三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎的对比研究 J.河南外科学杂志,2020,26(4):141-142.7 何清雄.不同胆囊三角解剖入路下腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的效果比较 J.实用临床医药杂志,2020,24(19):118-120,128.8 彭一峰,莫晔,陈国斌,等.腹腔镜胆囊动脉入路与传统入路胆囊切除术的对比分析 J/CD.中华普外科手术学杂志(电子版),2018,12(2):152-154.9 姚康辉.不同入路行腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的疗效对比 J.中国药物与临床,2021,21(6):1003-1005.10 刘 怀 权.不 同 Calot 三 角 解 剖 入 路 在 腹 腔 镜胆 囊 切 除 术 中 的 应 用 效 果 比 较 J.吉 林 医学,2019,40(7):1564-1565.