不同止血材料在鼻内镜手术中的应用.pdf

河南医学高等专科学校学报Journal of Henan Medical CollegeVol.35 No.4 Aug.2023疗小儿支气管哮喘急性发作临床研究 J.国际中医中药杂志,2021,43(5):452-456.2寿晓霞,云琴.rhIFN-1b 与小儿肺热咳喘口服液联合治疗小儿毛细支气管炎的临床效果J.国际检验医学杂志,2021,42(24):3050-3053.3程培培,任磊,李亮,等.槐杞黄颗粒联合维生素 D、布地奈德气雾剂对儿童哮喘患者的临床疗效J.中成药,2022,44(6):2066-2069.4章成伟,林瑾.孟鲁司特联合维生素 D 制剂对支气管哮喘患儿肺功能、氧化-抗氧化失衡和生活质量的影响J.儿科药学杂志,2021,27(1):30-35.5 鲍一笑,陈爱欢,符州,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016 年版)J.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.6汪受传.中医儿科常见病诊疗指南M.北京:中华中医药学会,2012:22-25.7许玲玲,余春梅,丁福,等.支气管哮喘患儿家长对“互联网+”儿童支气管哮喘居家管理的知信行调查 J.检验医学与临床,2022,19(16):2267-2270.8王丹,苏艳琦.伏九贴治疗支气管哮喘慢性持续期患儿免疫功能和肺功能影响分析J.四川中医,2020,38(3):214-217.9李莉,刘丽娟,乜明金,等.小儿咳喘灵颗粒联合维生素 D3 治疗儿童支气管哮喘的效果及 TLR4/NF-B 信号通路的干预作用J.中国免疫学杂志,2022,38(15):1872-1877.10 张铭儒,黄嘉欢,罗露香,等.甘草多糖结构特征、生物活性、化学修饰、产 品 开 发 的 研 究 进 展 J.中 成 药,2022,44(2):519-524.11 刘丛颖,丛竹凤,贺梦媛,等.麻黄治疗呼吸系统疾病的研究进展及质量 标 志 物 预 测 分 析 J.中 华 中 医 药 学 刊,2022,40(10):175-181,277.12 吴新竹,查琳,马旺生,等.哮喘儿童血清维生素 D 水平改变与炎性因子、免疫功能及肺功能相关性分析J.疑难病杂志,2020,19(6):591-594.13 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0.7500.5780.6970.8711.2方法1.2.1手术方法所有患者入院术前均行 64 排鼻窦 CT 扫描、鼻内窥镜检查、过敏原检测、嗜酸性粒细胞计数,排除既往有鼻窦炎手术病史的患者及合并有过敏性鼻炎的患者,所有入组患者按照慢性鼻-鼻窦炎诊疗规范术前当天开始应用抗生素,按照功能性鼻内镜手术的技术规范,在同一名主刀医师操作下进行功能性鼻内镜手术,术中注意在开放鼻窦的同时尽量避免正常黏膜的损伤,观察组在术后填塞时鼻腔及鼻窦、中鼻道均填塞可吸收止血材料纳吸棉(荷 兰 Polyganics BV 公 司,规 格:8 2 1.5 cm);对照组则在鼻腔内均填塞膨胀海绵(美国美敦力股份有限公司,型号:400402),2 组患者填塞量的多少均根据患者鼻腔大小而定,以填塞后鼻腔无明显活动性出血为准。两种填塞材料使用前均经辐射灭菌。2 组患者术后继续抗感染治疗 2 周,观察组在术后第 2 天开始生理盐水冲洗鼻腔,对照组在术后第 2 天拔除鼻腔内填塞的膨胀海绵后开始生理盐水冲洗鼻腔,患者术后 5 7 d 办理出院,所有患者术后 2 周开始行鼻内窥镜复查鼻腔鼻窦情况,并根据情况清理术区的痂皮及分泌物,之后每 2 周复查一次鼻内窥镜,直至术区黏膜完全上皮化。1.2.2观察指标填塞期间头部胀痛情况:采用视觉模拟评分表(VAS)评价3患者填塞期间疼痛情况,根据疼痛的程度让患者进行 0 10 分评分,根据评分情况:0 3 分视为轻度胀痛,4 6 分视为中度胀痛,710 分视为重度胀痛。术后 48 h 内的出血情况:患者术后在前鼻孔处固定 5 片棉片卷成的棉条,以计算出血量,当棉条完全浸透计 5 mL 出血量,根据出血量的多少分为明显出血、出血、少量904河南医学高等专科学校学报第 35 卷出血三种,当出血量50 mL 视为明显出血7。对照组的出血量应包括术后 48 h 内的出血量和在拔除膨胀海绵时的出血量之和。术后上皮化周期的长短:患者出院后每 2 周复查鼻内窥镜,并记录患者鼻腔及鼻窦黏膜完全上皮化的时间。术后鼻腔粘连发生率:根据患者出院后复查情况统计患者鼻腔粘连发生的例数,复查时发现粘连,剪刀剪开粘连部分后填塞胶原蛋白海绵预防再次粘连,同一患者反复粘连者计 1 例。1.3统计学处理应用 IBM SPSS 21.0 统计软件分析数据,计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用 t 检验,计数资料组间比较采用2检验,P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.12 组患者填塞期间头部胀痛情况比较观察组中度以上头部胀痛发生率 33.3%,低于对照组的95.0%,差 异 有 统 计 学 意 义(2=34.261,P=0.005)。见表 2。表 22 组患者填塞期间头部胀痛情况比较n=60,n(%)组别 轻度中度重度观察组40(66.67)14(23.33)6(10.00)对照组3(5.00)10(16.67)47(78.33)2.2 2 组患者术后 48 h 内的出血情况比较观察组少量出血例数少于对照组,差异有统计学意义(2=39.875,P=0.008)。见表 3。表 32 组患者术后 48 h 内出血情况比较n=60 n(%)组别 少量出血出血明显出血观察组46(66.67)8(13.33)6(10.00)对照组4(6.67)13(21.67)43(71.67)2.32 组患者术后上皮化周期比较观察组患者中 50 例(83.3%)在术后 12 周内鼻窦黏膜上皮化,对照组患者中 45 例(75%)在术后 12 周内鼻窦黏膜上皮 化,差 异 无 统 计 学 意 义(2=10.527,P=0.150)。见表 4。表 42 组患者术后上皮化周期比较n=60,n(%)组别 术后 6 周术后 12 周术后 12 周以上观察组21(35.00)29(48.33)10(16.67)对照组19(31.67)26(43.33)15(25.00)2.42 组患者术后鼻腔粘连发生率比较观察组患者中 2 例(3.3%)术后发生鼻腔粘连,对照组患者中 10 例(16.7%)术后发生鼻腔粘连,差异有统计学意义(2=50.454,P=0.003)。见表 5。表 52 组患者术后鼻腔粘连发生率比较n=60,n(%)组别 粘连未粘连观察组2(3.30)58(96.70)对照组10(16.67)50(83.33)3讨论 慢性鼻-鼻窦炎是指鼻及鼻窦黏膜持续时间在12 周以上的炎症,病因较复杂,主要包括病毒、细菌、真菌等所导致的感染,各种因素导致的黏膜纤毛结构和功能障碍等。鼻腔的黏膜中含有大量的腺体,通过鼻腔上皮下黏液腺及浆液腺的分泌,黏膜上皮内杯状细胞的分泌,在 24 h 内分泌约 1 000 mL 液体,用以提高吸入空气的湿度,也有利于呼吸道纤毛的运动。鼻腔及鼻窦黏膜大部分是假复层柱状纤毛上皮构成,纤毛的表面覆盖有一层黏液,黏液的存在是维持纤毛运动的基础,纤毛的规律运动可以保持鼻腔及鼻窦的清洁作用。对慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗主要包括传统的鼻窦根治术和近些年兴起的功能性鼻内镜手术,由于传统的鼻窦根治术对鼻窦黏膜破坏严重,影响了鼻腔鼻窦黏膜的免疫作用和纤毛运动的功能,进而导致慢性鼻窦炎迁延不愈,而近些年兴起的功能性鼻内镜手术根据病变程度,在鼻内镜的辅助下清理病变组织,保留正常的组织及黏膜,最大限度地保护了鼻腔的黏膜功能。鼻窦手术已经从一个主要依靠开放手术变成了一个几乎完全依赖内镜的手术。目前功能性鼻内镜手术最常见的并发症仍是鼻腔粘连,而有研究8表明鼻腔粘连的发生率与鼻腔填塞的方法和材料有关。由于鼻窦位置较深,术后的止血措施主要依靠鼻腔填塞,凡士林油纱条填塞时较紧密,有着良好的止血效果,但因填塞时对鼻腔的压迫明显,往往导致填塞期间患者头部胀痛,严重者可能有眶周肿胀等9。膨胀海绵填塞时体积较小,填塞后通过鼻腔内滴入生理盐水使海绵膨胀,进而达到止血的目的,虽然材质较软,但填塞期间仍有明显的头部胀痛,主要与膨胀海绵对鼻腔的压迫有关,另外,在术后 2 d拔除膨胀海绵的时候患者可能因为过度疼痛而导致突然晕倒,本研究中观察组中度以上头部胀痛发生率为 33.3%,低于对照组的 95.0%,与相关研究结果一致。纳吸棉是由高分子聚合材料制作而成,材料较软,可将血小板聚集在表面,促进血凝系统的激活,以达到止血效果,和膨胀海绵一样填塞期间可能有鼻腔少量渗血,但膨胀海绵在术后 2 d 拔除时往014第 4 期程鹤香,等不同止血材料在鼻内镜手术中的应用往会导致出血量较多,个别患者可能需要再次填塞,可能与膨胀海绵的止血仅仅依靠物理压迫止血,而无法良好激活凝血系统有关10。国内专家研究11表明,不同的填塞材料和填塞方法可能与患者功能性鼻内镜手术术后疗效相关。本研究结果显示,功能性鼻内镜手术填塞可吸收止血材料纳吸棉可以降低术后鼻腔粘连的发生率,这一研究结果也与国内相关研究一致12。主要原因是膨胀海绵填塞后 2 d后需要拔除,填塞和拔除的过程均对鼻腔黏膜造成损伤,由于鼻腔空间狭小,黏膜的过度损伤往往导致鼻腔粘连,而纳吸棉在填塞鼻腔后可以吸附周围的水分,进而保持鼻腔内湿润,纳吸棉在水分的作用下进 行 降 解,降 解 物 可 以 对 损 伤 鼻 腔 黏 膜 进 行修复13。本研究结果显示,2 组术后黏膜上皮化的时间差异无统计学意义,与李建兴等14的研究结论不一致,可能与评价方法不同有关。国外学者15认为鼻术后黏膜恢复遵循炎症反应期、肉芽期、上皮化重塑期的规律。国内学者16-17遵循规律、探索创新将功能性内窥镜下鼻窦手术后术腔黏膜转归划分为 3 个阶段,分别为术腔清洁或干燥阶段、黏膜转归竞争阶段、上皮化完成阶段。与抗生素、黏液促排剂、糖皮质激素等药物治疗和局部的冲洗、术腔的清理等密切相关。综上所述,与填塞膨胀海绵相比,可吸收止血材料纳吸棉 是安全的、耐受性良好 的,且术后出 血少18-19。本研究很难招募术前鼻部疾病同样严重的患者,需要更长的时间来收集受试者,以获得更多的样本量,从而产生更有结论性的结果。总之,通过目前的研究表明,纳吸棉作为鼻腔填塞的新型材料,在使用的过程中可以降低患者因填塞带来的痛苦不适,同时也可以避免发生术后拔除填塞物时患者晕倒、继发出血、鼻腔黏膜二次损伤、鼻腔粘连等情况19-20,是 功 能 性 鼻 内 镜 手 术 鼻 腔 填 塞 的 理 想材料。参考文献1孙靖雯,张家雄,蔡晓菁,等.可吸收止血材料用于鼻内镜术后填塞 效 果 的 观 察 J.中 国 眼 耳 鼻 喉 科 杂 志,2018,18(4):254-257.2SANCHEZ G V,HICKS L A.Acute sinusitis and pharyngitis as in-appropriate indications for antibiotic use J.Antimicrob Agent Chemother,2014,58(6):3572.3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):81-100.4LUND V J,KENNEDY D W.Staging for rhinosinusitisJ.Otolar-yngol Head Neck Surg,1997,117(3 pt 2):S35-S40.5中华医学会放射学分会头颈学组.鼻部 CT 和 MRI 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