Stanford B型主动脉壁间血肿的治疗策略及疗效.pdf

临床医学文章编号:1002-0217(2023)04-0329-04基金项目:安徽普通高校重点实验室开放课题(RNA201905);弋矶山医院引进人才专项科研启动基金项目(YR202211);安徽省高校自然科学研究重大项目(KJ2018ZD026)收稿日期:2022鄄12鄄19作者简介:梁双超(1982鄄),男,副主任医师,副教授,硕士生导师,(电子信箱)。Stanford B 型主动脉壁间血肿的治疗策略及疗效梁双超,李方宽,薛清泉,夏友传,冯桂林,许摇 贝,张安冬(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院摇 血管外科,安徽摇 芜湖摇 241001)揖摘摇 要铱目的:探讨 Stanford B 型主动脉壁间血肿的治疗方法和疗效。方法:回顾性分析弋矶山医院2016 年3 月 2022 年10 月56 例 Stanford B 型主动脉壁间血肿患者的临床资料,男 39 例,女 17 例,平均年龄(51郾 8依17郾 1)岁;38 例患者行腔内治疗,18 例患者行保守治疗,总结 Stanford B 型主动脉壁间血肿的治疗经验及疗效。结果:临床无死亡病例;12 例患者在保守治疗 7 d 内症状加重,出现胸背部疼痛加剧、胸闷和呼吸困难、双下肢瘫痪进行性加重伴大小便失禁,占比 21郾 4%(12/56),急诊行主动脉腔内修复术;26 例患者住院保守治疗 7 d 后,复查胸腹主动脉 CTA,出现主动脉壁间血肿增加、主动脉溃疡、胸腔积液、B 型主动脉夹层,行腔内修复术,占比 35郾 7%(26/56);患者行手术治疗总占比 67郾 8%(38/56)。56 例患者住院期间无严重不良事件,术后随访患者胸腔积液基本吸收,11 例患者出现壁间动脉瘤。结论:Stanford B 型主动脉壁间血肿选择腔内修复和保守治疗均安全可行,应根据患者情况选择合适治疗方法。揖关键词铱主动脉壁间血肿;腔内修复术;保守治疗;疗效揖中图号铱R654郾 3;R 543郾 1摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.04.006Treatment strategies for Stanford type B aortic intramural hematoma and curative effectLIANG Shuangchao,LI Fangkuan,XUE Qingquan,XIA Youchuan,FENG Guilin,XU Bei,ZHANG AndongDepartment of Vascular Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 24100l,China揖Abstract铱Objective:To explore the treatment strategies of Stanford type B aortic intramural hematoma(IMH)and the curative outcomes.Methods:Theclinical data were retrospectively reviewed in 56 patients with Stanford type B IMH treated in our hospital between March 2016 and October 2022.Of the56 patients,39 were males,and 17 females,with an average age of(51郾 8依17郾 1)years.Thirty鄄eight patients received endovascular treatment and another18 patients managed conservatively.The treatment strategies and their curative effects were summarized.Results:No death occurred.During 7 days ofconservative treatment,symptoms tended to worsen in 12 patients,including aggravated chest and back pain,chest tightness and dyspnea,progressive lowerlimb paralysis combined with incontinence,which accounted for 21郾 4%(12/56).After 7 days of conservative treatment in hospital in the patientsundergone emergency endovascular aortic repair,26 patients were reexamined with thoracic and abdominal aorta computed tomography angiography(CTA).Increase in hematoma thickness,aortic ulcer,pleural effusion and type B aortic dissection were observed.These patients received endovascularrepair,which accounted for 35郾 7%(26/56).In total,67郾 8%(38/56)patients underwent surgical treatment.None of the patients experienced seriousadverse events during perioperative period.At follow鄄up visits,pleural effusion was almost absorbed,and aneurysm was found in 11 patients.Conclusion:Both endovascular repair and conservative treatment are safe and feasible for curing Stanford type B IMH,and appropriate treatment should be selectedaccording to patient忆s health condition.揖Key words铱aortic intramural hematoma;endovascular treatment;conservative treatment;curative effect摇 摇 主动脉壁间血肿(intramural hematoma,IMH)是常见的急性主动脉综合征(acute aortic syndrome,AAS)之一,多表现为胸背部疼痛1,部分保守治疗后好转,部分可进展为主动脉夹层、穿透性溃疡,甚至破裂,临床转归复杂。文献报道 IMH 发病率占AAS 的 5%30%,其发病部位有升主动脉(30%)、主动脉弓(10%)、降主动脉(60%70%)2,目前尚无统一治疗规范。本研究回顾性分析弋矶山医院56 例 Stanford B 型 IMH 患者临床资料,总结该病的治疗经验及疗效。923皖南医学院学报(J of Wannan Medical College)2023;42(4)1摇 资料和方法1.1摇临床资料摇收集我院 2016 年 3 月 2022 年10 月 56 例 Stanford B 型 IMH 患者的临床资料,男39 例,女17 例;年龄35 84(51郾 8依17郾 1)岁。患者入院时主要临床症状为突发胸背部疼痛、腹部疼痛,疼痛剧烈难忍,突发晕厥 2 例、双下肢瘫痪 1 例。42 例患者既往有高血压病史,14 例患者否认既往高血压病史,但入院时血压较高,急诊主动脉 CT 血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查发现25 例患者合并胸腔积液。56 例 Stanford B 型 IMH 患者胸腹主动脉 CTA检查资料:所有 IMH 患者未见明显内膜破口,壁间血肿多表现为环形或新月形,血肿最厚处为 6郾 58 19郾 82 mm,平均血肿厚度(11郾 12依8郾 14)mm;血肿最厚处主动脉直径为 25郾 67 37郾 25(28郾 98依13郾 25)mm。56 例患者行主动脉腔内修复术38 例,保守治疗18 例。1.2摇纳入和排除标准摇纳入标准:淤CTA 诊断为Stanford B 型 IMH 患者;于年龄 30 85 岁;盂发病时间臆7 d;榆壁间血肿厚度6 mm。排除标准:淤主动脉弓部和升主动脉 IMH 患者;于主动脉内膜破口或溃疡患者;盂结缔组织和遗传性疾病;榆炎症和特殊感染患者,如血管炎、梅毒、结核;虞严重系统性疾病不能耐受手术,凝血机制障碍患者。1.3摇 治疗方法摇56 例患者入院后均绝对卧床休息,镇静、镇痛、降压等一般治疗,血压较高患者口服药物未见好转,给予硝酸甘油、乌拉地尔或地尔硫卓静脉泵入,心率较快者首选地尔硫卓静脉泵入,入院第 2 天给予口服降压药,茁 受体阻滞剂控制心率。治疗 1 周后复查主动脉 CTA,期间如出现胸闷、胸痛、腹痛加剧,立即行胸腹主动脉 CTA 检查;胸腹主动脉 CTA 检查如出现血肿厚度增加、穿透性溃疡、内膜破口、进行性胸腔积液增加、疼痛剧烈、截瘫,建议积极行手术治疗。2摇 结果56 例 IMH 患者经保守治疗后,18 例患者住院7 d 后复查主动脉 CTA,血肿厚度未见进展,症状好转,继续给予保守治疗;12 例在入院 7 d 内症状加重,其中 7 例出现胸背部疼痛加剧,4 例出现胸闷、呼吸困难,1 例双下肢瘫痪进行性加重伴大小便失禁,行胸腹主动脉 CTA 检查,患者分别出现 B 型主动脉夹层(图 1)、胸腔大量积液(图 2)、壁间血肿增厚(图 3),急诊行主动脉腔内修复术;26 例患者症状好转,入院 7 d 后复查主动脉 CTA,提示主动脉壁间血肿增加,部分患者主动脉出现溃疡样凸起(图4),后行主动脉腔内修复术。56 例患者经保守治疗和手术后,未出现死亡病例,无严重不良事件。56 例 IMH 患者术后第 1、3、6 个月随访,其中48 例随访资料完整,8 例随访资料不全。随访患者壁间血肿逐渐吸收;1 例患者行主动脉腔内修复术后腹膜支架远端出现破口(图 5);11 例出现壁间动脉瘤,嘱定期随访(图 6),未予处理;胸腔积液 IMH患者术后 1 个月随访,积液基本吸收,2 例患者合并局限性肺不张。A.主动脉内膜无破口;B.主动脉壁间血肿最厚处为 7 mm;C.入院第6 天疼痛加剧,复查 CTA 提示 Stanford B 型夹层。图 1摇 IMH 患者进展为 Stanford B 型夹层A.主动脉壁间血肿,累及弓部,血肿最厚处 10 mm;B.入院第 5 天出现双侧胸腔大量积液;C.急诊行主动脉腔内修复术。图 2摇 IMH 患者保守治疗后出现大量胸腔积液A.主动脉壁间血肿,腹主动脉短,分叉位置高,髂总动脉长;B.入院3 d 后出现疼痛加重,双下肢瘫痪,CTA 提示血肿增厚;C.急诊行主动脉腔内修复术。图 3摇 IMH 患者合并双下肢瘫痪和大小便失禁033皖南医学院学报(J of Wannan Medical College)2023;42(4)图 4摇 主动脉溃疡样凸起图 5摇 降主动脉支架远端破口图 6摇 主动脉壁间动脉瘤3摇 讨论IMH、主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡合称为AAS1,患者主要表现为突发胸背部或腹部剧烈疼痛2,常合并高血压。IMH 的影像学特征是主动脉内膜没有破口,临床预后一般优于主动脉夹层3-4。IMH 的发病原因既往多认为由血管壁中层滋养血管破裂形成,但临床很多患者经保守治疗后,主动脉出现穿透性溃疡和继发破口,因此 IMH 可能与内膜斑块脱落或主动脉内膜小的破口有关;文献报道IMH 患者 44%会出现主动脉内膜破口并形成夹层或出现穿透性溃疡5-6;此外,有文献报道 IMH 是主动脉内膜有微小破口,在影像学上不能显示,病理和解剖上是存在的,是一种特殊类型的主动脉夹层7。A 型 IMH 患者亚洲专家共识进行保守治疗(循证依据域c),但欧洲和美国的指南建议进行外科手术治疗(循证依据玉c)8,对于 B 型 IMH 亚洲和美国的专家共识进行保守治疗,但 ESC 指南可行主动脉腔内修复(循证依据域c)9。目前还缺乏来自国内的大数据研究。本组56 例患者,手术治疗38 例,保守治疗18 例,临床无死亡病例;12 例患者在住院保守治疗 7 d 内症状加重,出现胸背部疼痛加剧、胸闷和呼吸困难、双下肢瘫痪进行性加重伴大小便失禁,占比 21郾 4%(12/56);26 例患者住院保守治疗 7 d 后,复查胸腹主动脉 CTA,出现主动脉壁间血肿增加、主动脉溃疡、胸腔积液、B 型主动脉夹层,行腔内修复术,占比35郾 7%(26/56);行手术治疗患者占比 67郾 8%(38/56),无严重并发症。由此可见,IMH 患者入院后积极行内科治疗,部分患者可以取得良好临床效果;保守治疗过程中如出现胸背部和腹部疼痛加重、胸闷和呼吸困难、截瘫加重、顽固性高血压,应及时复查主动脉 CTA,必要时急诊手术;对于保守治疗好转者,可住院 7 d 后复查胸腹主动脉 CTA,观察有无进展,再决定是否手术;对于影像学复查良好者,建议保守治疗10。壁间动脉瘤是 IMH 患者主动脉壁局限性强化灶,近端与主动脉相通,远端与主动脉分支相交通11。主动脉壁间动脉瘤需要与主动脉溃疡相鉴别,壁间动脉瘤临床多数预后良好,而主动脉溃疡临床变化较大,可能进展为主动脉夹层、囊性动脉瘤或者破裂,尤其是凸起性充盈缺损12-13。壁间动脉瘤是 IMH 的并发症,经严格的保守治疗后,随访多能取得满意的结果,部分壁间动脉瘤持续存在,但无临床症状和病情进展11;也有文献报道对壁间动脉瘤进行栓塞治疗,术后壁间动脉瘤血栓化14。本组11 例患者出现壁间动脉瘤,定期随访后部分吸收,部分患者持续存在,但强化灶无扩大趋势,临床继续观察,给予控制血压,避免剧烈活动。术后随访患者血压控制欠佳,反复胸腹部疼痛者,可考虑介入栓塞治疗。25 例 IMH 患者出现胸腔积液,急性期胸腔积液原因是血管壁受损渗出和血管壁反应性水肿,保守治疗患者如出现胸闷、呼吸困难,可能是病情进展胸腔积液增多,应急诊手术,术后胸腔闭式引流;25 例胸腔积液患者术后1 个月基本吸收。本组38 例手术患者术后随访,覆膜支架近端未出现新的破口,1 例患者支架远端出现新的破口;支架近端逆撕和远端新的破口是 IMH 术后严重的并发症,因此手术患者尽量在亚急性期选择腔内治疗,覆膜支架的近端锚定在正常主动脉壁和相对平坦的部位,降低主动脉和覆膜支架随血压波动而出现损伤;文献报道血压波动和覆膜支架锚定区是否正常是 IMH 预后独立危险因素15。揖参考文献铱1摇 AKIN I,KISCHE S.REHDERS TC,et al.Acute aortic svndromesJ.Medicine,2014,42:532-537.2摇 RIAMBA U,BOCKLER D,BRUNKWALL J,et al.Editor忆s choice鄄management of descending thoracic aorta diseases:clinical practiceguidelines of the european society for vascular surgery(ESVS)J.Eur J Vasc Endovasc Surg,2017,53(1):4-52.3摇SONG JK.Update in acute aortic syndrome:intramural hematomaand incomplete dissection as new disease entitiesJ.J Cardiol,2014,64:153-161.4摇PIFFARETTI G,LOMAZZI C,BENDETTO F,et al.Best medicaltreatment and selective stent鄄graft repair for acute type B aortic in鄄tramural hematoma J.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2018,30(3):279-287.5摇 SALOME W,INDRANI S,YING H,et al.Cardiovascular morbidityand mortality after aortic dissection,intramural hematoma,and pen鄄etrating aortic ulcer J.Journal of Vascular Surgery,2019,70(3):724-731.133皖南医学院学报(J of Wannan Medical College)2023;42(4)临床医学文章编号:1002-0217(2023)04-0332-04基金项目:弋矶山医院横向科研项目收稿日期:2022鄄11鄄23作者简介:丁摇 伟(1981鄄),男,副主任医师,副教授,硕士生导师,(电子信箱)。腓肠肌肌瓣联合复合皮移植修复小腿中上段骨折内固定材料或骨外露创面丁摇 伟,李摇 敏,王摇 帅,胡艳阁,钱摇 坤(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院摇 烧伤整形科,安徽摇 芜湖摇 241001)揖摘摇 要铱目的:评估腓肠肌肌瓣联合复合皮同步移植修复小腿中上段骨折术后内固定材料或骨外露创面的临床效果。方法:回顾性纳入 2018 年 12 月 2021 年 12 月弋矶山医院烧伤整形科收治的 10 例小腿中上段骨折术后内固定材料或骨外露创面患者。所有病例均采用腓肠肌肌瓣覆盖创面,同步行复合皮移植。结果:10 例患者肌瓣均全部存活,肌瓣表面移植复合皮玉期愈合率 90%,术后随访 6 个月内创面修复后无再次红肿、破溃、窦道形成,骨折均正常临床愈合。肌瓣表面复合皮温哥华瘢痕评分量表(VSS)评分(1郾 60依0郾 52)分,供瓣区 VSS 评分(1郾 40依0郾 52)分,供皮区 VSS 评分(2郾 30依0郾 48)分。术后 6 个月患侧膝关节功能(HSS)评分优 9 例,良 1 例。结论:腓肠肌肌瓣联合复合皮同步移植可有效修复小腿中上段骨折术后内固定材料或骨外露创面。揖关键词铱腓肠肌肌瓣;复合皮;内固定材料或骨外露;创面修复揖中图号铱R 687郾 3;R 658郾 3摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.04.007Effect of gastrocnemius flap and composite graft transplantation on repairing wound withexposed internal fixator and bone after lower leg fracture surgeryDing Wei,Li Min,Wang Shuai,Hu Yan忆ge,Qian KunDepartment of Burn&Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China揖Abstract铱Objective:To investigate the clinical effect of combined transplantation of gastrocnemius flap and composite graft on repairing wound withexposed internal fixator and bone after lower leg fracture surgery.Methods:Clinical data were retrospectively analyzed in 10 patients with exposed internal6摇 LIZ N,LU B,CHEN Y,et al.Acute type B aortic intramural hematoma:the added prognostic value of a follow鄄up CTJ.European Radiology,2019,10(5):868-871.7摇CHIN AS,WILLEMINK MJ,KINO A,et al.Acute limited intimaltears of the thoracic aortaJ.J Am Coll Cardiol,2018,71(24):2773-27858摇 ROZADO J,MARTIN M,PASCUAL I,et 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