1例急性心肌梗死并发心原性休克患者应用体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反博治疗的护理.pdf

岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期症状。肠镜下可见大面积溃疡，严重者可见出血性糜烂和弥散性糜烂，与IBD不易鉴别1，5。艾滋病患者中，CMV感染常见于眼、消化系统及中枢系统2，5，而 CMV 感染导致胃肠道疾病的发生率及严重程度与细胞免疫功能有关4。CMV感染相关的消化系统疾病中，最常见的受累部位是食管和结肠，其中结肠炎最为常见，肠镜下的特征性表现是纵行溃疡、深凿样溃疡、鹅卵石征2。该患者以腹痛、腹泻为主要症状，肠镜下可见结肠大小不等的溃疡，底覆黄苔，周围粘膜隆起，符合上述表现，且病理组织活检免疫组化CMV（+），可诊断为CMV结肠炎。CMV 视网膜炎（CMVR）是艾滋病患者最常见的 CMV感染性疾病，2/3的患者单侧起病，若不及时治疗，可发展为双侧，典型表现为突发视力下降或盲点、视野缺损等，仍不及时治疗者最终可导致失明，根据眼底表现即可临床确诊，准确率高达95%以上1，2。该患者查体可见右眼稍突，虽在我院未进行眼科相关检查，但结合HIV抗体阳性，应考虑CMV眼部感染可能，在肠镜病理结果回报前，此时肠镜下的表现应该联想到CMV肠炎存在的可能性。对于免疫缺陷的患者，CMV感染后易发展为巨细胞病毒病（CMVD），特别是CD4+T细胞100个/uL、HIV RNA大于100 000拷贝/mL的艾滋病患者更易发展为CMVD2，临床上对CD4+T细胞计数低的艾滋病患者应排查是否合并CMV感染6。一般来说，病毒学检测的“金标准”是病毒分离，而 CMV 肠炎主要诊断方法为苏木精-伊红（HE）染色检测和免疫组化（IHC），“金标准”则是结肠活检的IHC检测，敏感度为93%1。CMV感染应使用缬更昔洛韦或静脉使用更昔洛韦治疗；CMV 肠炎的病人首选治疗方案为更昔洛韦 5 mg/（kg次），静脉滴注，每12小时1次，疗程3周，直至症状及体征消失，一般不推荐维持治疗1，2。参考文献1 张玮，陈敬，黎锐平，等.人巨细胞病毒感染与肠道疾病相关性研究的新进展 J.微生物与感染，2010，5（4）：248.2 艾滋病合并巨细胞病毒病临床诊疗的专家共识 J.西南大学学报（自然科学版），2020，42（7）：7633 韦爱萍、宋雅琴、彭薇等，人巨细胞病毒感染机体细胞免疫学机制的研究进展 J.分子生物医学，2022，28（7）：1308.4 胡雪影、黎锐平、王明丽，人巨细胞病毒感染与胃肠道疾病的相关性研究进展 J.国际消化病杂志，2007，27（1）：47.5 中华医学会儿科学分会感染学组和全国临床病毒感染协助组 J.巨细胞病毒感染防治指南，2008，11（1）：896 张莉，艾滋病合并巨细胞病毒感染特点及危险因素的研究 J.国际检验医学杂志，2018，39（3）：293.（修回日期：2023年05月10日）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（510120）1例急性心肌梗死并发心原性休克患者应用体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反博治疗的护理刘苑赖间清詹春霞DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.03.039全球注册研究显示急性心肌梗死合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）的 30 d 死亡率高达 40%-45%1，6-12 个月死亡率在 50%左右2。经皮机械循环辅助（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是帮助 AMICS 患者平稳度过危险期的重要支持手段，为挽救患者生命赢得更多时间。我们病区在 2022 年 4 月份收治 1 例因急性心肌梗死并心原性休克病情危重，联合应用了体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏辅助支持下行早期血运重建，在医护的共同努力下，患者病愈出院。将此护理经验整理如下。该研究经医院伦理委员会批准（伦理号：SYSKY-2023-128-01）。1病历摘要男性患者，65岁，因“突发胸痛11小时”入院。入院查体：体温：36.5、血压89-92/45-50 mmHg、呼吸22-26次/min、SpO2波动于 90%-92%、心率 92 次/min，患者意识清醒，疼痛面容，四肢厥冷，持续胸痛。急诊心电图检查示，I、AVL、V4-V6 导联ST段斜下型压低0.10-0.30 mv，V4-V6T波低平，急性非ST段抬高型心肌梗死图形。入院诊断：急性非 ST 段抬高型心肌梗死、心原性休克。诊断明确我院胸痛中心立即启动，将患者送至导管室行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影结果提示，左主干尾部狭窄30%，前降支全程弥漫病变，开口狭窄90%，回旋支远段完全闭塞，右冠第二屈膝部完全闭塞。家属理解并同意手术，遂穿刺右股动脉，置入IABP转入我区监护治疗。IABP循环辅助 303岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期下，患者仍胸痛并血压低至70/40 mmHg，予去甲肾上腺素升压，予吗啡5 mg静脉推注后患者血压波动于90-105/55-67 mmHg，胸痛较前稍缓解。第二天经过MDT 大会诊，决定行 ECMO 辅助支持下行 PCI 治疗，予回旋支植入支架 1枚，前降支中段串联植入支架2枚，前降支近段-左主干植入支架 1 枚。患者在 ECMO 治疗 22 h 后病情允许成功撤机，在IABP治疗的4 d后病情平稳成功撤机。住院期间患者出现胃纳差，发热，血色素下降，电解质紊乱，经过13天的用心护理及精心治疗，患者出院。2护理2.1ECMO安装前护理准备需要上ECMO的患者都是极其危重患者，做好安装前的准备至关重要，因此我们设置了checklist清单进行安装前的护理准备和核对，避免准备遗漏。checklist清单内容包括：确保床单位空间足够摆放设备；确保ECMO及其附属配件的电源安全无误；ECMO相关设备始终处于制动；确认氧源及空氧混合器的连接无误；备好手摇柄和管道钳在床旁；急救车到位，保证抢救物品和药物准备妥当；检查ECMO所有报警功能为开启状态。2.2ECMO+IABP+PCI 治疗期间抗凝的安全管理根据专家共识3，置入IABP导管及VAECMO运转过程中，均需要持续全身肝素化抗凝，按规定时间内测量激活全血凝固时间（active clotting time，ACT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），术后24 h内每1 h监测1次ACT，每2 h监测1次APTT，观察VAECMO的流量必须超过3 L/min，维持APTT 45 s60 s或者ACT 160 s。根据指南ECMO+PCI实施中，术中抗凝要求ACT要大于350 s4。本例患者VAECMO在置入导丝后，给予快速静脉注射肝素（1 mg/kg），置管成功后导管室行PCI，介入术中进行肝素化测 ACT 为 176 s。患者术后 1 h 测 APTT170 s，术后 2h 测ACT：153 s，予观察。术后3 h测ACT：153 s，按医嘱予肝素钠持续泵入，根据抽血结果调整泵速。护理方面除了密切监测APTT及ACT，调整肝素的使用，还要密切观察患者临床血栓及出血的表现，每个小时要检查动静脉穿刺处、全身皮肤及黏膜有无出血、皮下瘀斑及颜色改变。每个小时观察瞳孔，观察患者大便及尿液颜色变化。规定使用手电筒4 h内检查ECMO的管路及膜肺表面有无血栓的形成。本例患者瞳孔未出现异常变化，尿色呈黄色，未见肉眼血尿。术后患者ECMO穿刺点有新鲜渗血，予换药处理，沙袋压迫2小时后无渗血；患者阴囊处瘀血，无肿胀，予密切观察，患者出院后门诊随访，阴囊瘀血已消退。2.3预防感染患者停留ECMO、IABP管道、深静脉置管及尿管，在入科24小时内进行两次心导管介入治疗，做好感染的预防至关重要。导管相关性感染增加患者痛苦和致残致死风险，将会延长患者住院时间5。为了预防与控制中央导管相关血流感染（central lineassociated bloodstream infections，CLABSI），在管路使用与维护操作前、后，须严格执行手卫生。研究表明，氯己定皮肤消毒剂的应用可有效降低导管相关感染，因而我们消毒剂选用2%葡萄糖酸氯己定溶液，以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒面积必须大于敷料面积。无针接头的消毒我们根据专家共识选用消毒棉片多方位用力擦拭5-15 s并待干。我们在输血和输入血制品4小时后及时更换输液管路，当深静脉穿刺点敷料潮湿、渗血、松脱、渗液或污染明显时立即更换5。使用三通接头有增加败血症的可能，因此在护理过程中我们不增加三通接头，有需要的时候选取了置入外周留置针。予妥善固定导尿管可以避免尿道牵拉伤，这是降低CAUTI发生率最有效的方法6，由于患者左右侧大腿均有手术切口，我们将患者的尿管固定于腹部，可以避免固定于大腿侧大腿活动时牵扯尿管。工作中留取尿液标本避免分离尿管和尿袋的连接系统，保持尿管系统的密闭性。指导患者适当增加液体摄入量，保证每小时尿量，避免尿管打折，以保持排尿通畅预防堵管。评估患者无继续留置导尿管的必要，置入尿管第4天立即予拔除。患者擦浴使用2%葡萄糖酸氯己定湿巾，避开患者口、外阴、鼻、耳、眼及黏膜处擦拭，并且避开伤口周围5 cm使用7。6片湿巾分别擦拭颈部、双肩及前胸部，双臂双手及腋下，腹部及腹股沟，右下肢，左下肢，背部及臀部，使用无纺布面巾纸加3M干洗洁肤液4ml擦洗会阴部。研究表明口腔卫生不良会导致老年人味觉下降，影响进食，导致营养不良，也是老年人肺炎的一个重要因素8。针对该患者，入科第一天及 ECMO 运行期间，我们使用的是负压吸引牙刷，配合含氟牙膏，每天给予患者刷牙三次，早晨、中午和睡前。刷完牙后使用润唇膏涂于唇部。在患者脱机后，可以独立起身，我们协助患者使用牙刷刷洗，每天刷牙两次，早上及睡前，同时每天餐后用生理盐水漱口，使用牙线。每班严密观察切口有无出血、渗液、红肿等，及时提醒医生消毒换药。达到脱机指标后，在ECMO运转22 h后给予拔管。当血流动力学指标稳定后，IABP在运转4 d后成功撤机。该患者入科第二天高热，最高体温39.4。患者的体温在入科第三天降至正常。2.4营养护理患者入科后行营养风险护理评估，患者营养筛查评分为高风险。患者病情危重，并且在ECMO运行期间为镇静状态，肠外营养是重要的治疗手段，对患者的疾病恢复很有必要。但是肠外营养若护理操作不当，会导致代谢性并发症、导管相关性感染等问题。因此我们按照规范执行肠外营养输注：双人核对患者身份信息、医嘱、药物；所有的药液现配现用，室温中 24 h 内输注完毕；每24 h更换输注器和输注装置附件；严格遵守无菌操作原则；定时巡视，观察患者肠外营养输注过程中有无不良反应，及时处理并发症并做好记录9。患者拔出ECMO后，开始自主进食，在饮食基础上补充ONS，指导患者ONS每日400-600 kcal，研究表明提供围手术期ONS可减少手术后并发症发生（证据A，强推荐，92%）10。3讨论本例急性心肌梗死并发心原性休克患者（下转封三）304Hospital Cardiac Arrest J.Circulation，2016，134（25）：2095.7 Bougouin W，Dumas F，Lamhaut L，et al.Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in outofhospital cardiac arrest：a registry studyJ.Eur Heart J，2020，41（21）：1961.8 Goto T，Morita S，Kitamura T，et al.Impact of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation on outcomes of elderly patients who had outofhospital cardiac arrests：asingle centre retrospective analysisJ.BMJ Open，2018，8（5）：e019811.9 Tonna JE，Abrams D，Brodie D，et al.Management ofAdult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation（VV ECMO）：Guideline fromthe Extracorporeal Life Support Organization（ELSO）J.ASAIO J，2021，67（6）：601.10崔晓磊，高恒波，姚冬奇，田英平.体外心肺复苏在心肺复苏中的应用 成人体外膜氧合循环辅助专家共识 解读 J.临床荟萃，2019，34（05）：455.11Migdady I，Rice C，Deshpande A，et al.Brain Injuryand Neurologic Outcome in Patients Undergoing Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation：A SystematicReview and MetaAnalysis J.Crit Care Med，2020，48（7）：e611.12DArrigo S，Cacciola S，Dennis M，Jung C，et al.Predictors of favourable outcome after inhospital cardiac arrest treated with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation：A systematic review and metaanalysisJ.Resuscitation，2017 121：62.13AbramsD，MacLarenG，Loruso R，etal.Extracorporealcardio pulmonary resuscitation in adults：evidence andimplications J.IntensiveCareMed，2022，48（1）：1.14Drennan IR，Case E，Verbeek PR，et al.ResuscitationOutcomes Consortium Investigators.A comparison of theuniversal TOR Guideline to the absence of prehospitalROSC and duration of resuscitation in predicting futilityfrom outofhospital cardiac arrestJ.Resuscitation，2017，111：96.15Singer B，Reynolds JC，Lockey DJ，et al.Prehospitalextracorporeal cardiopulmonary resuscitationJ.ScandJ Trauma Resusc Emerg Med，2018，26（1）：21.（修回日期：2023年05月29日）应用ECMO联合IABP治疗，护理难度大。治疗期间，医护人员除了加强患者生命体征外，ECMO+IABP+PCI 治疗期间抗凝的安全管理及导管维护至关重要。护理需要密切监测 APTT 及 ACT，调整抗凝药量，观察患者动静脉穿刺处、全身皮肤及黏膜有无出血，下肢动脉搏动情况。患者病情重，应严格防控院内感染，预防导管相关性血流感染的发生，避免患者因感染延长住院天数。在ECMO运行期间，我们使用的是负压吸引牙刷，做好患者的口腔护理，保持患者的口腔清洁度，提高患者住院舒适度。此外，护理人员需要在护理急危重患者的过程中总结护理经验，思考更有益于患者的护理决策，使得重症患者得以更好的救治及康复。参考文献1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）J.中华心血管病杂志，2022，50（3）：231.2 Aissaoui N，Puymirat E，Delmas C，et al.Trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarctionJ.Eur J Heart Fail，2020，22（4）：664.3 屠国伟，罗哲，王春生，等.复旦大学附属中山医院心源性休VA-ECMO 治疗规范（v1.2019）J.中国临床医学，2019，26（4）：667.4 中国心胸血管麻醉学会，中华医学会麻醉学分会，中国医师协会麻醉学医师分会，等.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020版）J.中国循环杂志，2020，35（11）：1052.5 中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.临床静脉导管维护操作专家共识 J.中华护理杂志，2019，54（9）：1334.6 王文丽，朱政，彭德珍，等.长期留置导尿管患者导管相关性尿路感染预防护理的最佳证据总结 J.护士进修杂志，2019，34（16）：1473.7 高明榕，李丽琼，唐宇君，成守珍.氯己定湿巾在肝移植术后患者擦浴中的应用及效果评价 J.中国实用护理志，2019，35（32）：2543.8 薄琳，武曌，陈宝玉，等.老年人口腔管理的最佳证据总结 J.护理学杂志，2021，36（11）：43.9 詹昱新，李素云，杨中善，等.住院患者肠外营养护理质量评价指标体系的构建 J.中华护理杂志，2019，54（9）：1291.10中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）J.中华老年医学杂志，2020，39（2）：119.（修回日期：2023年06月01日）（上接第304页）封三