5例肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤临床特点分析.pdf

作者单位:215006 江苏省苏州市 苏州大学附属第一医院感染病科第一作者:张芸,女,25 岁,硕士研究生,住院医师。E-mail:通讯作者:赵卫峰,E-mail:zhaoweifeng 肝癌5 例肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤临床特点分析张 芸,郁义星,赵卫峰【摘要】目的 分析 5 例血管周围上皮样细胞肿瘤(PEComa)患者的临床、影像学和病理学资料,总结其临床特征,以提高对其诊断和鉴别诊断能力。方法 回顾性分析 5 例肝占位病变患者的临床资料,行钆塞酸二钠增强 MRI 检查,经手术后组织病理学或肝脏穿刺细胞学检查诊断为 PEComa。所有患者接受肝叶切除术。结果 2 例血清总胆红素、2 例丙氨酸氨基转移酶和 1 例天冬氨酸氨基转移酶轻度升高,血清甲胎蛋白、白蛋白和凝血酶原时间均正常;血清 HBsAg 阳性 3例;5 个病灶均为单发,其中肝右叶 4 例,肝左叶 1 例;呈分叶状或类圆形;4 个病灶边界清晰,1 个病灶边界模糊;瘤体 1.21.3 cm 6.99.0 cm;MRI 检查发现肝内病灶 T1WI 呈低信号 5 例,T2WI 呈高信号 4 例,动脉期强化 5 例,其中 3 例病灶内见瘤内血管或早期引流静脉,门脉期呈低信号 4 例,等信号 1 例,肝胆特异期呈低信号 5 例,DWI 呈高信号 5 例,同反相位见信号衰减 3 例;5 例均接受肝部分切除术,术后随访 10 263 个月,患者情况良好,均未见复发。结论PEComa 在临床和影像学表现上与肝癌相似,但预后良好。在无肝炎、肝硬化背景患者出现类似肝癌的征象时,应注意鉴别,尤其是存在动脉期均匀强化伴有瘤内血管或早期静脉引流、门脉期肿瘤边缘呈高信号、部分存在脂肪征象时,应考虑到 PEComa 可能,结合血清肿瘤指标可帮助诊断。【关键词】肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤;磁共振成像;临床特征 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.030 Clinical features of patients with hepatic perivascular epithelioid cell tumor:An analysis of 5 casesZhang Yun,YuYixing,Zhao Weifeng.Department of Infectious Diseases,First Affiliated Hospital,Soochow University,Suzhou 215006,JiangsuProvince,China【Abstract】Objective This paper summarized the clinical features of 5 patients with hepatic perivascular epithelioid celltumor(PEComa)in order to improve the clinicians ability for diagnosis and differentiation of intrahepatic occupying lesions.Methods The clinical materials of 5 patients with PEComa were retrospectively analyzed with the emphasis on imaging features.All patients underwent gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA)MRI scan andhepatectomy.Results Serum bilirubin levels increased in 2 cases,ALT increased in 2 cases and AST increased in 1 case withnormal serum AFP,albumin and prothrombin time in all 5 patients;serum HBsAg positive in 3 cases;all the patients had a singleintrahepatic lesion,with in the right lobe in 4 cases and in the left in 1 cases;the tumor sizes were 1.2 1.3 cm-6.99.0 cmshaped lobulated or elliptical,with clear edges in 4 lesions and obscure edge in 1 lesion;the MRI T1WI showed low signal in 5cases,T2WI showed high signal in 4 cases,intensified in artery phase in 5 cases,presenting as low signals in portal phase in 4case,equal signal in 1 case,and DWI showed high signal in 5 cases;all 5 patients got along well as followed-up for 10-263months.Conclusion The PEComa could have similar clinical and imaging manifestations to primary liver cancer,but might havea good prognosis.The clinicians should paid attention to differentiation when the patients have no background of viral hepatitis orcirrhosis,especially when there is a uniform enhancement in arterial phase accompanied by intratumoral vessels or early venousdrainage,high signal at tumor edge in portal vein phase,and some signs of fat infiltration.【Key words】Hepatoma;Hepatic perivascular epithelioid cell tumor;Magnetic resonance imaging;Diagnosis;Clinical feature 肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular ep-ithelioid cell tumor,PEComa)是原发于肝脏血管周围上皮细胞样分化的肿瘤,较为罕见1,其临床和影像学表现缺乏特异性,常误诊为肝癌。目前,关于肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤的影像学表现特点的报道227实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5还少见,对其尚缺乏足够的认识。我们收集了 5 例经手术后组织病理学检查证实为 PEComa 患者的病历资料,结合相关文献,总结了其影像学特征,以进一步提高对该病的认识,帮助诊断和鉴别诊断。1 资料与方法1.1 病例资料 2016 年 9 月 2021 年 10 月我院收治的 PEComa 患者5 例,男性2 例,女性3 例;年龄为31 68 岁,平均年龄为(47.313.5)岁。经组织病理学或肝脏穿刺细胞学检查证实,排除肝脏其他良恶性病灶或转移性肿瘤。1 例因右上腹疼痛不适就诊被发现,另 4 例均为体检发现,病程 1 周 1 年。1.2 影像学检查 使用德国 Siemens Magnetom Skyra3.0T 磁共振扫描仪和16 通道腹部线圈。检查前,患者禁食 6 h,采取仰卧位。扫描区域为膈顶至双肾下极。给予钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,德国拜耳医药保健有限公司)0.025 mmol.kg-1经肘前静脉以1.0 ml/s 的速率注射,之后以 2 ml/s 速率注射生理盐水 20 ml、冲管。先行 T1WI 双回波、同/反相位扫描(TR 4.11 ms,TE 1.24 ms,层厚 3.6 mm,FOV 260mm320 mm)。在静脉注射造影剂后,行 T1WI 脂肪抑制动态增强序列扫描,采集动脉期(18 23 s)、门静脉期(45 60 s)、平衡期(120 s)、肝胆特异期(20min)图像(TR 4.15 ms,TE 1.96 ms,层厚 3.6 mm,FOV 260 mm230 mm)。最后,行脂肪抑制 T2WI(T2WI with fat suppression,T2WI/FS)序列扫描(TR3000 ms,TE 82 ms,层厚 6.5 mm,层间距 8.45 mm,FOV 320 mm320 mm)和 DWI 序列(b 值分别取0 s/mm2和 800 s/mm2,TR 2000 ms,TE 60 ms,FOV260 mm320 mm,矩阵 128128)。将图像上传至PACS 系统处理,记录病灶的部位、数量、最大直径、信号强度(有无强化、是否均匀)、有无脂肪、包膜和瘤内血管等。1.3 病理学检查 取手术切除的病灶组织,进行常规病理学检查及免疫组化染色检查,后者包括检测HMB45、Melan A、Vimentin、CD34、SMA、CK 和 S-100 等。2 结果2.1 临床资料血清甲胎蛋白均在正常范围(0 8.8 g/L),2 例血清总胆红素轻度升高(25.9,29.6mol/L),2 例丙氨酸氨基转移酶升高(80.1,159.6U/L),1 例天冬氨酸氨基转移酶轻度升高(47.2 U/L),白蛋白在正常范围(40 55 g/L),凝血酶原时间(PT)正常(9.8 12.1 s),PT-INR 在 0.92 1.12。血清 HBsAg 阳性 3 例,肝硬化 1 例,高血压 1 例,无结节性硬化症(tuberous sclerosis,TSC)5 例。治疗后,随访 10 263 个月,5 例患者情况良好,无肿瘤复发。2.2 MRI 表现 MRI 检查发现5 个病灶均为单发,其中肝右叶 4 例,肝左叶 1 例;呈分叶状或类圆形;4 个病灶边界清晰,1 个病灶边界模糊;瘤体 1.2 1.3cm 6.99.0 cm。肝内病灶 T1WI 呈低信号 5 例,T2WI 呈高信号 4 例,动脉期强化 5 例,其中 3 例病灶内见瘤内血管或早期引流静脉,门脉期呈低信号 4例,等信号 1 例,肝胆特异期呈低信号 5 例,DWI 呈高信号 5 例,同反相位见信号衰减 3 例(表 1 和图 1)。表 1 5 例 PEComa 患者瘤体 MRI 表现编号T1WIT2WI动脉期门脉期肝胆特异期 DWI同反相位假包膜其他1高低混杂信号 稍高信号高信号等信号低信号高信号部分衰减-真包膜2稍低信号稍高信号高信号低信号低信号高信号-有-3稍低信号稍高信号高信号低信号低信号高信号-有畸形血管4稍低信号混 杂 稍 高信号不 均 匀 高信号低信号低信号高信号有畸形血管5稍低信号等信号高信号低信号低信号稍高信号衰减-畸形血管图 1 PEComa 患者腹部 MRI 表现 男性,41 岁。病灶位于 S7 段A:T2WI 示病灶明显的高信号;B:DWI 示病灶稍高信号;C:动脉期示肿瘤明显不均匀强化,病灶周边可见畸形血管影;D:门脉期显示病灶相对周边肝组织为低信号,病灶周围可见假包膜327实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.52.3 病理学表现 肉眼见大体肿瘤组织呈类圆形或结节状,表面光滑,大小为 1.6 2.2 1.9 cm 912 11 cm,与影像学所见大致相符;肿瘤组织切面为实性,呈灰红、灰黄色。1 例病灶存在包膜;镜下肿瘤病灶呈巢状生长,血窦丰富,瘤细胞呈上皮样、多角形或卵圆形,细胞胞质透明,部分区域胞质呈颗粒状,细胞核呈轻度-中度异型增生,无明显核分裂像;免疫组化检测 HMB45 和 Vimentin 阳性 5 例,Melan-A 阳性 3 例(另2 例未检测),SMA 阳性4 例(另1 例未检测,图 2)。图 2 病理学表现 男性,49 岁。病灶位于肝右叶左:肿瘤细胞胞质透明,部分区域胞质呈颗粒状,细胞核呈轻度-中度异型增生,无明显核分裂像(HE,100);右:肿瘤细胞膜 HMB45 阳性3 讨论PEComa 是一种由独特的血管周围上皮样细胞组成的间叶性肿瘤。1992 年,Bonetti et al2首先提出了 PEComa 家族的概念,其中包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、肺透明细胞糖瘤、透明细胞肌黑细胞瘤、原发性肺外糖瘤、血管周围围上皮样细胞的盆腔肉瘤、多种软组织和内脏部位发生的PEComa。免疫组化检测 HMB-45 和 Melan-A 通常为阳性3,4。PEComa 分布广泛,多见于子宫、腹膜后、盆腹和胃肠道5,6,原发于肝脏的 PEComa 较少见3,7,但多为良性病变,手术切除后一般不会复发8,6%10%病例合并 TSC,可能与 PEComa 的发病机制与 TSC1(9q34)或 TSC2(16p13.3)缺失有关9。本组 5 例患者均无 TSC 病史,发病原因可能与其他因素相关。术后随访未见肿瘤复发,与报道相符。肝脏 PEComa 多见于中年女性,一般无明显临床表现,多在体检时发现,部分因上腹部疼痛不适就诊发现,甲胎蛋白未见异常,一般无肝炎和肝硬化病史10,11。3 例患者血清 HBsAg 阳性,其意义有待研究。PEComa 在病理学上有独特的征象,是诊断的主要依据。通常,表现为上皮样分化的肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列,细胞胞质苍白、透亮,呈嗜酸性。细胞表面 HMB45、Melan、SMA 多为阳性,Des、CKpan、S-100 常为阴性。由于该病较为罕见,临床报道较少,且发生机制不明,文献多以病例报道为主。既往文献10-15报道的 PEComa 影像学特征多为单发病灶,形态规整,边界清晰。CT 平扫呈不均匀低密度,MRI 主要为长T1、长 T2 信号,增强扫描肿瘤的强化形式多样,动脉期明显强化,伴有血管畸形,门脉期快速消退、缓慢消退、持续强化或不均匀强化均有报道。本组 5 例PEComa T1WI 均为低信号,T2WI 序列中 3 例为均匀高信号,1 例呈不均质性高低混杂信号。同反相位 3例病灶部分见信号衰减,提示存在脂肪浸润,门脉期未见假包膜,其中 1 例病理学检查见完整包膜,2 例为未见脂肪存在的乏脂性 PEComa,门脉期可见假包膜,与有关报道12发现 PEComa 病灶中脂质成分较高时假包膜显示不清的结论相一致。动脉期均可见强化,其中 4 例为明显均匀强化,1 例为不均匀强化,内可见部分低信号,考虑为细胞坏死。3 例病灶可见瘤内血管或早期引流静脉,提示伴有血管畸形。门脉期可见造影剂消退,1 例信号较动脉期减低,与周围肝实质相比仍为稍高信号,呈持续强化,1 例病灶内可见稍高信号的纤维间隔。在肝胆特异期,5 例均为低信号,无造影剂摄取。DWI 序列均为稍高信号。由于 PEComa 的诊断主要依靠病理学和免疫组化检查15-16,临床特征和影像学表现无特异性,故术前常被误诊为其他肝脏肿瘤。本组 5 例病例术前行钆塞酸二钠增强 MRI 检查,均考虑为肝细胞癌。钆塞酸二钠是一种肝胆特异性造影剂,不仅可显示病变的血流学特征,在注射造影剂 20 分钟后可被正常肝细胞摄取,间接反映出肝细胞的功能。在肝细胞癌形成过程中,静脉血供减少,动脉血供增加,肝细胞表面的有机阴离子转运多肽(organic aniontransporting polypeptides,OTPA)表达减低,肝细胞低或无摄取造影剂,故 HCC 在钆塞酸二钠增强 MRI 上的典型征象为动脉期明显非周边性强化,门脉期信号强度低于肝实质,造影剂消退,肝胆特异期呈低信号17,18。由于 PEComa 缺乏正常肝细胞,故肝胆特异期低信号对与 HCC 鉴别意义不大。我们整理出以下鉴别要点:HCC 在中老年男性中发病率较高,常有病毒性肝炎、肝硬化背景,甲胎蛋白、异常凝血酶原等肿瘤指标增高,而 PEComa 通常无上述肝病背景,肿瘤指标与发病无相关性,多发生于中年女性,部分病例可合并 TSC;HCC 在 MRI 上表现为长T1 长 T2 信号,T2WI 为稍高信号,动脉期为非周边性强化,门脉期可见造影剂消退,较周围肝实质信号427实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5减低。PEComa 亦表现为长 T1 长 T2 信号,T2WI 序列常为明显高信号,动脉期均匀强化,病灶见粗大畸形血管影,此为 PEComa 的特征性表现,可帮助鉴别。一般,HCC 少见血管畸形;PEComa 多为单发病灶,平均直径较大,出血、囊变、坏死较为少见,而HCC 直径较大时易发生出血坏死,肿瘤常见肝内转移呈多发病灶,可侵犯门静脉、腹膜后淋巴结,影像学上可见门静脉内癌栓,腹膜后淋巴结肿大等。这些特征可帮助鉴别。本组病例术前未能准确诊断的原因有以下可能:原发于肝脏的 PEComa 较为罕见,诊断时思维受限,未考虑到此病;本组 5 例患者中 3 例有乙型肝炎病毒感染,一例有肝硬化背景,在诊断时优先考虑常见的原发性肝癌;在本组 5 例病灶中,4 例为长 T1、长 T2 信号,有“快进快出”的影像学特征,肝胆特异期呈低信号,影像学表现与 HCC 高度相似,且部分病灶存在脂肪浸润和假包膜等辅助诊断征象,故极易误诊。因此,在无病毒性肝炎、肝硬化背景的病灶出现类似于 HCC 的影像学表现时,应注意鉴别。当存在动脉期均匀强化伴有瘤内血管或早期静脉引流、门脉期肿瘤边缘呈高信号,部分存在脂肪等征象时,应考虑到 PEComa 可能,结合血清肿瘤指标可帮助诊断。【参考文献】1Schirmacher P.Pathology of liver tumors.Internist(Berl),2020,61(2):131-139.2Bonetti F,Pea M,Martignoni G,et al.PEC and sugar.Am J SurgPathol,1992,16(3):307-308.3Maebayashi 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