Ⅰ型心肾综合征的研究进展.pdf

东南大学学报(医学版)()():收稿日期 修回日期 基金项目 国家自然科学基金资助项目()作者简介 阮亮()男福建宁德人在读硕士研究生:.通信作者 汤成春:.引文格式 阮亮乔勇汤成春.型心肾综合征的研究进展.东南大学学报(医学版)():.综述 型心肾综合征的研究进展阮亮乔勇汤成春(.东南大学 医学院江苏 南京 .东南大学附属中大医院 心内科江苏 南京)摘要 型心肾综合征()是心肾综合征的一个重要亚型指的是急性心功能不全继发急性肾损伤常发生于急性失代偿性心力衰竭、急性冠脉综合征、心源性休克、心脏手术之后 通常会导致患者住院时间延长、再入院率增加及死亡率升高 由于心肾间存在多条相互作用的病理生理通路的机制复杂且尚不明确可能与血流动力学失衡、神经体液调节网络激活、炎症与氧化应激等相关 目前尚无有效的 治疗方案缺乏高质量循证证据及指南 本文作者就目前 的定义、流行病学、危险因素、风险评分、病理生理机制、分子标志物以及防治作一综述关键词 型心肾综合征 急性心功能不全 急性肾损伤 综述中图分类号 文献标志码 文章编号():./.心脏和肾脏同为人体的重要脏器心、肾疾病之间可以相互影响 心肾综合征()是指心脏或肾脏急性或慢性功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能受损的临床综合征 型心肾综合征()是 的一个重要亚型指的是急性心功能不全继发急性肾损伤其与延长住院时间、增加再入院率以及全因死亡率相关给社会和医疗带来沉重负担 因此早期识别 高危人群并及时采取防治措施十分重要 定义第七届急性透析质量倡议组织会议()第一次制定了 概念及分型的共识将 分为 型 型心肾综合征中引起急性肾损伤的急性心脏事件指的是急性失代偿性心力衰竭()、急性冠脉综合征()、心源性休克、心脏手术 对急性肾损伤()的诊断推荐采用改善全球肾脏病预后组织(:)诊断标准:()在 内血肌酐()水平升高.(.)()内 水平较基础值升高()连续 尿量 评为 分将基线 .评为 分基线.评为 分 评分越高则发生 的风险越大 风险评分 分的高危患者 风险可达 近些年随着人工智能的发展机器学习算法被广泛运用于医疗领域帮助医生预测疾病发生风险 等开发了 个基于重症监护医学信息数据库()的机器学习预测模型其中最佳的 模型曲线下面积()可 高 达.(.)病理生理机制心脏和肾脏之间存在多条双向调控的病理生理通路这些通路通过相互协调、相互补充以维持机体内环境的稳定 在 的早期阶段心脏和肾脏间的病理生理通路通过相互代偿、相互补充以缓冲和减轻病理损害 但随着急性心功能不全持续存在这些通路则互为因果、相互影响形成恶性循环最终将产生叠加、放大甚至倍增的损害效应显著加快两个器官的病理损害进程最终导致不良临床结局的发生.血流动力学失衡传统观点认为急性心脏事件发生心脏泵功能受损直接导致心输出量降低、机体有效血容量不足肾脏得不到足够血液供应发生肾皮质缺血、急性肾小管坏死等即肾前性 显然这一理论忽视了机体的代偿功能且无法解释射血分数保留性心衰患者的发生 在正常生理状态下肾动脉灌注压在 之间变动时肾血流量可基本保持不变这得益于肾脏的球管反馈 等的研究显示接受肺动脉导管治疗的心力衰竭患者血流动力学参数和肾功能之间缺乏相关性因此心输出量降低肾脏灌注降低不是肾功能受损的唯一的血流动力学因素 肾脏淤血理论则可以对这一过程补充解释肾脏淤血是由体循环淤血及容量过负荷所引发在数值上体现为中心静脉压和肾静脉压力升高导致肾间质水肿肾小管功能障碍 下降东南大学学报(医学版)年 月().神经体液调节网络激活相关的神经体液调节网络主要由肾素血管紧张素醛固酮系统()、交感神经系统()以 及 血 管 加 压 素()构成对保持机体血流动力学平衡起着至关重要的作用 当肾脏血流灌注持续不足 激活分泌大量血管活性激素如肾素、血管紧张素等其作用于肾传出小动脉使其收缩前列腺素、一氧化氮等则扩张传入小动脉维持正常的肾小球静水压及 当进入失代偿阶段 过度激活促进血管收缩水钠潴留激素的作用占据优势最终表现为肾功能恶化 此外 过度激活对机体的负面影响还表现在醛固酮和血管紧张素通过促纤维化分子表达以及刺激活性氧产生诱导心肌细胞和肾小管细胞肥大、凋亡以及纤维化进一步导致心室重塑以及肾脏损害有效血容量降低、血压下降激活 一方面加快心率、增强心肌收缩力心输出量提高但也促使心脏细胞肥大和纤维化 另一方面过度激活的 不仅会刺激肾脏血管平滑肌细胞上的 肾上腺素能受体而增强血管收缩作用而且还会刺激肾小球旁细胞上的 肾上腺素能受体增加肾素的分泌形成 和 之间的闭环 是垂体后腺受到低血容量和高渗透压刺激而分泌的抗利尿激素具有强收缩血管和水钠潴留作用的激素 可以激活血管 受体从而导致肾血管收缩和血管阻力升高激活肾小管主细胞 受体加强水钠重吸收水钠潴留进一步加重肾淤血 等纳入 例 患者的荟萃分析研究了托伐普坦(受体拮抗剂)的疗效结果显示使用低剂量托伐普坦可显著降低 的发生率.炎症与氧化应激炎症与氧化应激是 重要的非血流动力学机制既直接作用于心脏和肾脏又介导 病理生理学通路之间的相互作用 在 各种因素的作用下机体炎症通路表达上调产生大量促炎细胞因子(如、)、活性氧()等引起肾血管收缩、肾脏间质纤维化、内皮功能障碍、细胞凋亡发生 等的一项体内研究发现与一般 患者相比发生 患者体内的、和髓过氧化物酶水平显著升高 有研究表明的炎症和氧化诱导单核细胞发生表型转换而被激活的单核细胞又反过来增强炎症反应单核细胞的表型转换和凋亡对 的发生起着至关重要的作用 分子标志物 的传统诊断标准是基于 和尿量的变化定义的但直到肾脏损伤 才会出现明显的变化这可能就延误了 和 的诊断和治疗 在先前的研究中胱抑素、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾素损伤分子、胰岛素样生长因子结合蛋白 和金属蛋白酶组织抑制剂 等生物标志物对 的早期诊断价值已得到肯定而近些年随着对 研究的不断深入更多高敏感、高特异性生物标志物被发现及多种生物标志物的联用将提高诊断效率并最终优化患者的治疗和改善预后.型利钠肽()和 末端脑利钠肽前体()和 是最常用的心衰诊断、评估病情及预后的生物标志物 压力及容量超负荷使心室壁张力改变合成分泌 具有利尿排钠及对抗 的作用 则是 合成过程形成的额外产物主要通过肾脏排泄 的水平与肾功能相关 然而 和 血清浓度受到多种因素影响比如药物、年龄、性别和肥胖症等所以目前并不认为它们是诊断 可靠的生物标志物 但 等将、估计成熟()进行重新评估发现/与住院期间肾功能变化密切相关且比 变化更快更敏感具有预测 不良临床结果的能力.脑啡肽原()脑啡肽是一种内源性阿片肽在发生心脏疾病时机体分泌脑啡肽起到负性肌力、降低血压和心率的作用 但脑啡肽不稳定且难以检测 是脑啡肽的前体具有稳定且易于测量的特性是新型的 生物标志物 等的研究表明 具有早期预测 患者 及不良预后发生的作用 高达.(.).微小()是一类由内源基因编码的长度为 个核苷酸的非编码单链 分子参与转录后基因表达调控 几乎所有的蛋白质编码基因都包含多个阮亮等.型心肾综合征的研究进展 结合序列并可能受到多个 的调控 作为复杂疾病的潜在生物标志物颇受关注现已发现、以及 等多个 与 患者 的发生相关其中最强预测因子 相对表达每升高 个单位的风险就扩大 倍 等指出要证实 对 的预测作用需要在大型队列中进行全面的 筛查和验证研究在发生 之前、期间以及之后收集样本以筛选对 有早期检测和预测临床预后作用的 防治.预防预防的第一步是对急性心血管事件的预防包括控制血压、血糖、血脂控制饮食戒烟限酒改善生活习惯适量运动等 其次突发急性心血管事件需要识别 高危患者积极筛查并诊断维持血流动力学稳定合理使用利尿剂慎用具有肾毒性的药物 对有高危 风险的 患者在及时行急诊 的同时应斟酌造影剂的种类以及用量采用术后水化等措施预防 的发生.治疗的治疗主要是以病理生理机制为基础兼顾对两个器官的保护心肾诊疗一体化理念是延缓疾病进程和改善预后的重要举措.利尿剂对 患者使用利尿剂存在争议涉及利尿剂的种类、剂量以及使用方式等 从病理生理机制出发利尿剂具有减轻心脏容量负荷、缓解肾脏淤血的作用但利尿剂会增加血管阻力、激活、增加去甲肾上腺素和精氨酸加压素的分泌间接导致左心功能恶化同时血容量减少降低肾脏灌注 袢利尿剂是治疗的主要利尿剂有研究表明比起呋塞米托拉塞米具有更高的口服生物利用度和更长的半衰期更适用于 的治疗患者常并发利尿剂抵抗这主要是由于肾脏灌注降低、口服利尿剂生物利用度下降、利尿剂转运蛋白被代谢废物抢占等 使用高剂量袢利尿剂、连续静脉输注以及联合其他类型利尿剂是对抗利尿剂抵抗的重要措施 等进行了一项随机双盲的前瞻性临床研究结果显示袢利尿剂高剂量和低剂量相比 患者症状改善并不显著但与更强的利尿作用以及短暂的肾功能恶化相关 该研究还比较了袢利尿剂连续静脉输注和推注对肾脏功能的影响结果是没有显著差异 当前临床常用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合通过机制上的协同可增强利尿作用.强心药强心药可增加心输出量改善肾血流量和右室输出量从而缓解全身淤血甚至改善利尿剂抵抗所以强心药比较适合低心输出量、低血压的急性心力衰竭()患者 左西孟旦是一种具有钙离子增敏效果的新型正性肌力药物还具有扩张血管、降低肺动脉楔压和中心静脉压的作用 等进行了一项有关心脏手术后 的随机、双盲、安慰剂对照临床试验研究表明左西孟旦可通过舒张肾小球前血管来增加肾血流量和 是有效的治疗药物.血管扩张剂血管扩张剂适用于患有高血压的 患者通过扩张动静脉降低心脏的前负荷和后负荷、缓解肾脏淤血以及改善肾脏灌注 但需要注意的是有研究发现 治疗期间血压降低是肾功能恶化的独立危险因素所以在使用血管扩张剂时应谨慎不宜将血压降的过低对低血压的 患者也应避免使用血管扩张剂 重组的人松弛素 是一种松弛素受体激动剂具有扩张全身血管的作用 有研究表明重组的人松弛素 不仅能缓解 患者症状、降低心血管事件死亡率而且具有肾脏保护作用能有效改善 患者预后.拮抗剂 过度产生对 发生起着十分重要的作用 托伐普坦是选择性 受体拮抗剂作用于集合管阻断 介导的水重吸收从而发挥排水利尿作用 此外还具有提高血浆钠离子浓度的作用适合伴有低钠血症的心衰患者 等的研究发现使用托伐普坦不仅可以显著改善症状还可以预防新发 患者 的发生.超滤超滤是一种有效的缓解循环淤血的措施通过利用跨膜压力梯度来去除等渗血浆属于肾脏替代治疗与利尿剂相比超滤治疗对液体的清除是可控的并且能够去除更多的钠离子 然而 等研究了超滤对 的疗效发现 后超滤组 明显高于药物治疗组两组间体重减轻无明显差异更重要的是超滤组肾衰、出血以及静脉导管相关不良事件发生率显著升高 所以对于部分有利尿剂抵抗及容量负东南大学学报(医学版)年 月()荷的 患者可以谨慎采用超滤治疗 总 结是临床常见的与不良临床结果高度相关的一组综合征 心脏和肾脏之间存在多条相互作用的病理生理通路使得 的诊治颇具挑战 早期进行风险评估、尽早识别高危人群、积极干预危险因素、通过相关生物标志物对病情进行早期监测采取有效治疗措施对降低 发生风险改善不良预后有重要意义 目前仍缺乏关于 治疗的高质量证据或指南有待对 机制和治疗的进一步研究和探索参考文献 .:.():.:.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():.():.秦雨晗汤成春.造影剂肾病的研究进展.东南大学学报(医学版)():.():.():.():.:.:.:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.():.阮亮等.型心肾综合征的研究进展 .():.:.():.:.():./:.():.:.():.():.():.():.():.():.:.():.():.():.():.:.():.():.东南大学学报(医学版)年 月()