CT引导下肠道占位病变穿刺活检的临床应用.pdf

CorresponionsLIClinical appClinicalresearch临床研究804介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8CT引导下肠道占位病变穿刺活检的临床应用李东源，李良山，刘丽，文刘鹤男，楼杨崇双，何闯，黄学全【摘要】目的探讨CT引导下经皮穿刺活检对肠道占位病变肠镜活检的补充诊断价值。方法回顾性分析2 0 15年1月至2 0 2 1年5月陆军军医大学第一附属医院行CT引导下穿刺活检的35例患者的临床资料。收集患者基本信息，病灶所在位置，比较经皮穿刺活检与肠镜活检的取材成功率、诊断准确率、以及并发症的发生情况。结果35例患者共有36 处病灶，病灶位于十二指肠1处，空肠1处，回盲部3处，结肠16 处，直肠15处。CT引导下经皮穿刺活检取材成功率为10 0%(36/36)，肠镜活检成功率为55.6%(20/36)，差异有统计学意义（P0.05）;CT 引导穿刺活检诊断准确率为9 5%（19/2 0），肠镜活检准确率为50%（10/2 0），差异有统计学意义（P0.05）。CT 引导穿刺术后随访未见明显穿刺相关并发症。结论CT引导下肠道占位病变经皮穿刺活检是一种安全、可行、有效的方法，可作为肠道占位病变标本活检的补充手段。【关键词】CT引导；经皮穿刺；肠道占位；组织活检中图分类号：R735.1文献标志码：B文章编号：10 0 8-7 9 4X(2023)-08-0804-04lication of CT-guided puncture biopsy in diagnosing intestuncture biopsy in diagnosing intestinal space-occupying lesDongyuan,LI Liangshan,LIU Li,LIU Henan,YANG Chongshuang,HE Chuang,HUANG Xuequan.Department of Minimally Invasive Intervention,First Afiliated Hospital of Army Medical University,Chongging 400038,Chinading author:HUANG Xuequan,E-mail:AbstractObjective To discuss the supplementary value of CT-guided percutaneous puncturebiopsy in diagnosing intestinal space-occupying lesions.Methods The clinical data of 35 patients withintestinal space-occupying lesion,who received CT-guided percutaneous puncture biopsy at the FirstAffiliated Hospital of Army Medical University of China between January 2015 and May 2021,wereretrospectively analyzed.The basic information of patients and the location of the lesions were collected.Thesampling success rates,the diagnostic accuracy,and the occurrence of complications were compared betweenpercutaneous puncture biopsy and enteroscopy biopsy.Results A total of 36 intestinal space-ocupyinglesions were detected in the 35 patients.The lesions were located at the duodenum(n=1),jejunum(n=1),ileocecus(n=3),colon(n=16),and rectum(n=15).The sampling success rate of CT-guided percutaneouspuncture biopsy was 100%(36/36),and the sampling success rate of enteroscopy biopsy was 55.6%(20/36),the difference between the two methods was statistically significant(P0.05).The diagnostic accuracy of CT-guided percutaneous puncture biopsy was 95%(19/20),which of enteroscopy biopsy was 50%(10/20),andthe difference between the two methods was statistically significant(P0.05).No obvious puncture-relatedcomplications were observed during the follow-up period after CT-guided percutaneous puncture biopsy.Conclusion For diagnosing intestinal space-occupying lesions,CT-guided percutaneous puncture biopsyis a clinically safe,feasible and effective method,and it can be used as a supplementary diagnosticmeans.(J Intervent Radiol,2023,32:804-807)Key wordsCT guidance;percutaneous puncture;intestinal space-occupying lesion;tissue biopsyD01I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.01609/J.1ssn.794X.2023.08.016基金项目：肿瘤的精准微创诊疗技术在三峡库区的应用（cstc2019jscx-kjfpx0005)作者单位：40 0 0 38重庆陆军军医大学第一附属医院微创介人科通信作者：黄学全E-mail:805介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8肠道肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，患者常因出现腹部不适、大便习惯改变等症状进行体检时发现肠道占位性病变1。CT引导下深部实质脏器如肺、肝、胰腺等的穿刺活检已广泛应用于临床2-7 ,但用于空腔脏器的研究鲜见报道。本研究探讨影像学表现为内生型、肠壁间型、外生型占位的肠道病变在CT引导下穿刺活检的安全性和有效性。1材料与方法1.1临床资料回顾性分析2 0 15年1月至2 0 2 1年5月陆军军医大学第一附属医院行CT引导下穿刺活检的35例患者的临床资料。本研究获得陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审核通过（B)KY2022107。1.2CT引导经皮穿刺根据术前CT示占位病变解剖部位选择操作体位，在增强CT下进行肠道病变分析和穿刺路径规划。常规消毒、铺巾，2%利多卡因皮肤及皮下浸润麻醉。将全自动套管15G活检针或半自动16 G活检针分步进针穿刺至占位病变内取材。活检完成后即刻拔除穿刺针，复查腹部CT评估有无出现穿刺后并发症。1.3病理诊断判定病灶经肠镜活检或CT穿刺活检的病理提示恶性病变则明确判定为恶性。若两种活检组织病理提示为非恶性病变，以外科手术后的病理结果作为最终诊断。未行外科手术治疗者，以随访1年以上结果为最终诊断，若1年内病情进展致死亡，或未死亡但影像学提示病灶增大、增多或有新发病灶则判定恶性，随访1年病灶无进展且患者一般情况良好则判定为良性8 1.4统计学方法采用SPSS24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数标准差表示，计数资料以例数（%）表示，率的比较采用Fisher确切概率法。P 50 mm6个。病灶的CT影像学表现为外生型6个(17%），壁内型19 个(53%），内生型11个（30%）。2.2经皮穿刺活检与肠镜活检对比35例患者的36 处病灶均完成 CT引导下经皮穿刺活检,2 0 处病灶完成肠镜下组织活检。2 8 例患者行外科手术切除，根据手术病理及未手术患者长期临床随访,最终明确诊断良性病变7 处,交界性病变2处,恶性病变2 7 处。经皮穿刺活检、肠镜活检和手术及临床随访病理诊断见表1。1 例妇科肿瘤肠浸润患者的肠镜活检及CT引导下穿刺活检见图1。表1经皮穿刺活检、肠镜活检和手术及临床随访病理诊断经皮穿刺活肠镜活检手术及临床病理诊断检(n=36)(n=20)随访(n=36)良性病变炎性改变6126瘤变130异位胰腺101恶性病变肠腺癌21322前列腺癌肠浸润202肝癌肠浸润101妇科肿瘤浸润111非霍奇金淋巴瘤101交界性病变间质瘤212患者女，7 3岁，肠梗阻：肠镜检查见直肠黏膜向腔内局部隆起，不排除腔外包块压迫；病理示不排除妇科生殖系统来源腺癌肠壁浸润；CT穿刺扫描见直肠壁局限性增厚伴肠腔内局部隆起，肠壁边界不清，似与周边结构粘连；病理示直肠肌纤维源性组织中见少量上皮伴异型性，不除外附件来源腺癌肠壁浸润图1妇科肿瘤肠浸润患者肠镜下表现及CT引导下穿刺活检36处病灶CT穿刺活检取材成功率为10 0%(36/36），而肠镜活检因患者外科术后造瘘、梗阻、穿孔、肛裂等检查禁忌，同时存在肠道狭窄无法取材，最终取材成功率为55.6%（2 0/36）。2 0 处病灶完成肠镜及CT穿刺活检的病理诊断与手术随访最终病理诊断比较：CT穿刺活检诊断准确率为9 5%(19/2 0)，肠镜活检诊断准确率为50%（10/2 0）2.3并发症36处经CT引导穿刺活检病灶，穿刺后均无因手术而出现的腹腔感染、腹腔出血、腹膜反应或肠瘘等异常。806-介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.83讨论肠道区别于其他部位脏器，首先肠道在腹腔分布范围较为广泛，几乎占据全部腹腔；其次肠管较为柔软、活动度大，并且内为空腔结构容纳气体、食物残渣、消化液、粪便以及肠道菌群。而肠道占位形态一般也不同于其他部位脏器占位，根据CT影像学表现大体分为：外生型、肠壁间型、内生型，对肠道占位的精准诊断是后续治疗的重要保障。对于空腔脏器尤其是肠道的穿刺活检，进针路径的选择尤为重要，本研究中35例患者的36 处病灶,经CT引导下穿刺活检后均未出现明显并发症。直肠病灶及乙状结肠病灶大多采取俯卧位进行操作,结肠及小肠病灶则采取仰卧位进针。原因是直肠及乙状结肠位于盆腔后方，前方有耻骨、坐骨、膀胱遮挡，而后方入路穿刺路径仅经过皮下脂肪及臀部肌肉组织,安全性更高，故穿刺术中并发症发生率低。而十二指肠、空回肠、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠等肠道位于腹部偏靠前方，穿刺针在进针路径仅需避开病灶前方的肠道空腔即可抵达病灶，且进针距离更短，故穿刺过程中损伤肝脾等富血供器官及大血管的机会也明显减少。本研究结果显示，CT引导下穿刺活检的取材成功率及诊断准确率明显优于肠镜活检，可作为肠镜活检失败的有效补充。肠镜作为消化道占位首选检查方法，尚存在一些缺陷与不足，如因肠道穿孔不能行肠镜检查，肿块为腔外压迫或肠壁肌层来源而肠镜内未见明显异常，因肠道局部狭窄梗阻导致不能进镜等。目前各类消化病诊疗指南仍未推荐采用CT引导下穿刺活检诊断肠道占位疾病,主要考虑其有潜在操作风险，如腹腔血管损伤导致的大出血、穿刺贯穿肠壁导致的肠道穿孔、肠道内容物外溢而发生感染性病变,亦或肠道恶性、交界性病变穿刺所致的盆腹腔肿瘤种植转移。近年来国内外已有研究证实，在超声引导下行消化道穿刺活检的可行性与可靠性，对肠道占位诊断的敏感度为9 8.2%，特异度为6 6.6%9-11。但是超声在操作过程中,经腹壁超声加压检查或经直肠腔内超声，患者的舒适感降低并且可能加重患者的临床症状。此外肠道占位合并肠穿孔及肠梗阻时，常合并有腹腔积气、肠道积气，不利于超声引导。有研究报道，CT引导经皮穿刺消化道占位的总体准确率为8 5%9 8%12 ,其中部分病灶为肠镜病理阴性,CT引导经皮穿刺仍可获得阳性结果。因此CT引导肠道穿刺活检是对肠镜活检的有效补充,在特定情况下，可以替代现有的肠镜活检技术13。本研究1例患者CT引导下穿刺活检病理提示管状腺瘤，而肠镜及最终病理提示腺癌，假阴性结果可能原因为肠癌术后吻合口增厚，与复发病灶无法区别，导致操作医生未取到有效组织成分，对此可选择多区域取材，避免假阴性结果出现。此外，虽然CT引导下活检取材成功率和诊断准确率较高，但也存在局限性，如当肠道占位病变体积较小致CT无法有效辨识，则无法明确穿刺点的靶目标，如肠壁糜烂、微小息肉等。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，且人组患者大多为肠镜活检失败或肠镜诊断不确定时行CT引导穿刺活检，今后需扩大样本量，确认适合CT引导下穿刺活检的优势人群。综上所述，CT引导下肠道占位病变穿刺活检对于肠道较大且CT影像学能够分辩所在位置的病灶，尤其是出现肠腔狭窄、肠梗阻、肠穿孔等并发症时,是一种安全、可行、有效的诊断方法。参考文献1Dekker E,Tanis PJ,Vleugels JLA,et al.Colorectal cancerJ.Lancet,2019,394:1467-1480.2何闯，罗江平，梁清华，等.双针成角顺序活检-消融在肺结节诊治的技术初探J.介人放射学杂志，2 0 2 1,30:59 1-59 4.3何闯，吴蔚，袁晶，等.CT引导下穿刺活检对IA期非小细胞肺癌疾病无进展生存期和总生存期的影响J.介人放射学杂志，2 0 2 0，2 9：37 2-37 5.4梁清华，罗江平，李良山，等.CT引导下经皮肝穿刺活检术在不明原因肝功能异常诊断中的临床应用J.胃肠病学和肝病学杂志，2 0 2 2，31:7 9-8 2.5Martino CR,Haaga JR,Bryan PJ,et al.CT-guided liver biopsies:eight years experience.work in progressJJ.Radiology,1984,152:755-757.6Gruber-Rouh T,Langenbach MC,Eichler K,et al.CT-guidedpercutaneous biopsy of suspect pancreatic lesions:radiologicaland clinical 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8）腹主动脉瘤合并主动脉肠瘘患者的围手术期护理1例翟思敏，李海燕，陆清声【关键词】腹主动脉瘤；主动脉肠瘘；护理；腔内修复术中图分类号：R743.6文献标志码：D文章编号：10 0 8-7 9 4X（2 0 2 3-0 8-0 8 0 7-0 2Perioperative nursing for patients with abdominal aortic aneurysmcomplicated by aortoentericistula:report of one caseZHAI Simin,LI Haiyan,LU Qingsheng.Department of Vascular Surgery,First Affiliated Hospital of Naval Medical University,Shanghai 200433,ChinaCorresponding author:L1 Haiyan,E-mail:(J Intervent Radiol,2023,32:807-808)Key wordsabdominal aortic aneurysm;aortoenteric fistula;nursing;endovascular repair1临床资料患者女,57 岁。患者7 d前无明显诱因出现脐周疼痛，伴暗红色便血2 次,量约10 0 mL,未予特殊处理。3d前患者突发呕血，为暗红色，量约10 0 0 mL，伴全身乏力、出汗、心悸，无黑朦及意识障碍。当地医院全主动脉CTA示远端腹主动脉瘤，瘤体右侧可疑与肠管相连，腹主动脉瘤破裂。予抗感染、输血、止血等保守治疗3d,症状无明显好转。于2 0 2 1年11月2 9 日以“主动脉肠瘘，腹主动脉瘤”收治入院。患者既往有高血压病史5年余，无主动脉手术史。查体：患者双下肢皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及，四肢肌力正常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，脐周可触及搏动性包块，全主动脉CTA示腹主动脉局限性夹层累及左肾动脉；腹主动脉下段动脉瘤伴腔内血栓形成；瘤体最大直径为7 0 mm,濒临破裂，瘤周渗出、积气、感染可能。消化内镜检查示，十二指肠水平段溃疡伴出血。人院当日在全身麻醉下行腹主动脉瘤腔内修复+肾动脉重建术。术后患者生命体征平稳，予输血、抗感染、抗凝、保护重要脏器等治疗，未出现移植物感染、肾功能不全、下肢动脉栓塞等并发症，住院14d康复出院护理过程：术前密切观察患者血压和心率的变化，有无继续呕血和便血，评估患者疼痛的部位、强度、性质以及持续时间，关注患者血红蛋白、电解质、尿量的变化。人院后体温D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.01738.0，患者发热高峰期从不同部位采集两套血培养，并予以冰袋物理降温。患者血红蛋白7 9 g/L,遵医进行交叉配血和紧急备血工作。告知患者严格卧床休息，禁食水，勿用力按压腹部搏动性包块处，勿用力咳嗽、打喷嚏和排便，防止腹内压增高导致瘤体破裂。经过物理降温后，患者体温波动在36.037.6,术前未出现呕血、便血，尿量正常，神志清楚，生命体征平稳。患者诉脐周疼痛，采用数字等级评定量表和Wong-Baker面部表情量表获得疼痛评分均为6 分，予盐酸哌替啶50 mg肌内注射，30 min后疼痛评分降为2 分。术中导管室护士提前做好手术室环境、各类物品的消毒、各种仪器的准备。配置0.9%NaCl溶液10 mL+亚胺培南西司他汀500mg，纤维蛋白粘合剂4支，以备医生通过预留导管注入瘤腔治疗感染或预防内漏。术中行肾动脉重建术时，观察患者血压、心率、呼吸、氧饱和度，重视术中各项检测指标，出现病情变化及时汇报医生。术中该患者生命体征平稳且手术进行顺利。术后第1天患者血压达17 0/9 1mmHg(1mmHg=0.133kPa),予0.9%NaCl溶液10 mL+盐酸乌拉地尔2 0 0 mg以5mL/h持续微泵注人，用药期间观察有无恶心、呕吐等不良反应以及血压变化。术后留置胃管，动态评估胃液和粪便的颜色、性质、量，及时监测生命体征、血红蛋白的变化，询问患者D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.017作者单位：2 0 0 433上海海军军医大学第一附属医院血管外科通信作者：李海燕E-mail: