围术期他汀强化治疗病例专家讲座.pptx

指导临床指导临床 证据为王证据为王从斑块和事件角度，看他汀循证医学证据从斑块和事件角度，看他汀循证医学证据围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第1页页1、面临庞杂学术信息：面临庞杂学术信息：怎样正确评价他汀疗效怎样正确评价他汀疗效，合理选取他汀？合理选取他汀？2、-ACC进展剖析进展剖析主要内容主要内容围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第2页页他汀在抗动脉粥样硬化中地位，逐步得到必定他汀在抗动脉粥样硬化中地位，逐步得到必定12年坚持探索循证历程年坚持探索循证历程针对特定高危患者群，使他汀应用范围更针对特定高危患者群，使他汀应用范围更广泛广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压 不但仅与抚慰剂对照不但仅与抚慰剂对照 与常规治疗或活性药品对照与常规治疗或活性药品对照 早期研究与抚慰剂相比，证实他汀可降早期研究与抚慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPIDMIRACLHPSPROSPERALLHAT LLTASCOT-LLAPROVE ITALLIANCECARDSA to ZTNTIDEAL 在已接收当代治疗稳定型冠心病患者，证实了在已接收当代治疗稳定型冠心病患者，证实了更主动他汀治疗能深入获益更主动他汀治疗能深入获益SPARCL证实了他汀在卒中二级预防作用证实了他汀在卒中二级预防作用围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第3页页他汀受到众多指南一致推荐他汀受到众多指南一致推荐NCEP ATPIII（,）Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesADA Standards of Medical Care in DiabetesAHA/ACC（）（）AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：UpdateAHA/ASA（）Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack中国成人血脂异常防治指南（）中国成人血脂异常防治指南（）围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第4页页面临庞杂学术信息：面临庞杂学术信息：怎样正确评价他汀疗效怎样正确评价他汀疗效，合理选取他汀？合理选取他汀？围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第5页页不停深入他汀疗效指标不停深入他汀疗效指标我们经常听到相关他汀疗效研究结果汇报：我们经常听到相关他汀疗效研究结果汇报：他汀使他汀使LDL-C降低了多少降低了多少他汀使他汀使斑块斑块阻断阻断/逆转了多少逆转了多少他汀使他汀使心血管事件心血管事件降低了多少降低了多少替换终点替换终点临床终点临床终点围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第6页页怎样客观评价各种指标？怎样客观评价各种指标？1.他汀对他汀对LDL-C作用作用2.他汀对动脉粥样硬化斑块作用他汀对动脉粥样硬化斑块作用3.他汀对心血管事件作用他汀对心血管事件作用围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第7页页降低降低LDL-C：他汀获益基础：他汀获益基础Kastelein JP.Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.;352:1425-1435 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第8页页他汀降他汀降LDL-CLDL-C幅度比较（中国说明书同意剂量）幅度比较（中国说明书同意剂量）164项他汀研究荟萃分析：项他汀研究荟萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀31%3743%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%Law MR,et al.BMJ.;326:1-7围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第9页页瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg辛伐他汀辛伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀80mg氟伐氟伐他汀他汀80mg相同临床获益相同临床获益LDL-C降低幅度相同临床获益相同降低幅度相同临床获益相同围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第10页页降低相同降低相同LDL-C，两种他汀并未显示相同获益两种他汀并未显示相同获益新公布：来自美国临床实践医疗管理数据库回顾性分析新公布：来自美国临床实践医疗管理数据库回顾性分析事件降低（）事件降低（）14%主要终点：服用他汀类药品3个月后因以下情况而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或一些类型心脏手术对因剂量原因造成两种他汀对因剂量原因造成两种他汀降低降低LDL-C水平预期差异调水平预期差异调整后，整后，在在LDL-C降低幅度具可比性降低幅度具可比性情况下，与辛伐他汀相比，情况下，与辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事服用阿托伐他汀，心血管事件风险显著降低件风险显著降低14%。阿托伐他汀阿托伐他汀(n=61,324)辛伐他汀辛伐他汀(n=19,585)美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第11页页次要终点分析：次要终点分析：阿托伐他汀比辛伐他汀更显著降低心血管事件阿托伐他汀比辛伐他汀更显著降低心血管事件后续分析：评价了从阿托伐他汀治疗第一天起事件降后续分析：评价了从阿托伐他汀治疗第一天起事件降低情况，与辛伐他汀相比，心血管事件风险低情况，与辛伐他汀相比，心血管事件风险显著降显著降低低26%早在研究早在研究前前3个月个月内，服用阿托伐他汀患者与服用辛内，服用阿托伐他汀患者与服用辛伐他汀患者相比，即已经有显著获益，且这种获益伐他汀患者相比，即已经有显著获益，且这种获益随随访时间延长而成百分比增加随随访时间延长而成百分比增加美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第12页页年来自荷兰临床实践数据回顾性分析：年来自荷兰临床实践数据回顾性分析：阿托伐他汀比其它他汀，更显著降低心血管事件阿托伐他汀比其它他汀，更显著降低心血管事件ASPCFDieleman,Current Medical Research and Opinion,:1461-1468A 阿托伐他汀阿托伐他汀(10mg)33%S 辛伐他汀辛伐他汀(20mg)38%P 普伐他汀普伐他汀(40mg)23%F 氟伐他汀氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀西立伐他汀(0.2mg)累积无事件比率治疗时间（天）073阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70（95%CI 0.55-0.96)146 219 292 365 438 511584 657 7300.860.880.900.920.940.960.981.00N=3499围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第13页页A to ZMIRACLPROVE IT治疗治疗辛伐辛伐(40 mg,80 mg)vs 抚慰剂抚慰剂+辛伐辛伐 20 mg阿托伐阿托伐 80 mg vs 抚慰剂抚慰剂阿托伐阿托伐 80 mg vs 普伐普伐 40 mg随机患者数随机患者数449730864162LDL-C 降低降低 mmol/L(mg/dL)早期早期*晚期晚期1.61(62)0.41(15)1.63(63)0.85(33)0.73(28)CRP降低降低(%)173438事件降低事件降低(%)早期早期*0*16*18晚期晚期11(无显著差异无显著差异)16Adapted from Nissen SE.JAMA.;292:1365-1367*随机分组后随机分组后120天天随机分组后随机分组后90天天试验结束试验结束A to Z和和PROVE IT中随访时间均为中随访时间均为24个月个月mmol/L=mg/dL x.0259随机对照研究也证实：降低相同随机对照研究也证实：降低相同LDL-C，阿托伐他汀阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件患者心血管事件围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第14页页REVERSAL：LDL-C降低降低50%，阿托伐他汀阻断，阿托伐他汀阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展20斑块体积改变,mm3151050-5-15-20普伐他汀组普伐他汀组(n=249)阿托伐他汀组阿托伐他汀组(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接收普伐他汀治疗患者接收普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低降低 50%斑块仍在进展斑块仍在进展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95%可信区间上限和下限LDL-C改变%Steven E.Nissen,et al.JAMA.;291:1071-1080围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第15页页以上研究给我们启示以上研究给我们启示：临床实践中，即使临床实践中，即使LDL-C降低幅度相同，不一样他汀降低幅度相同，不一样他汀心血管获益仍有显著差异。心血管获益仍有显著差异。不能依据不能依据LDL-C降幅，简单推断他汀疗效等式降幅，简单推断他汀疗效等式 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg辛伐他汀辛伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀80mg氟伐他汀氟伐他汀80mg相同临床获益相同临床获益除除LDL-C外，可能还有其它机制影响他汀临床获益外，可能还有其它机制影响他汀临床获益围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第16页页怎样客观评价各种指标？怎样客观评价各种指标？1.他汀对他汀对LDL-C作用作用2.他汀对动脉粥样硬化斑块作用他汀对动脉粥样硬化斑块作用3.他汀对心血管事件作用他汀对心血管事件作用围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第17页页Nissen SE.Am J Cardiol.;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块进展过程 稳定斑块进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块：心脑血管疾病主要发病机制斑块：心脑血管疾病主要发病机制围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第18页页评价动脉粥样硬化斑块惯用方法评价动脉粥样硬化斑块惯用方法IVUS：直接测定冠脉斑块体积：直接测定冠脉斑块体积颈动脉颈动脉B型超声：测定颈动脉内膜中膜厚度（型超声：测定颈动脉内膜中膜厚度（IMT）血管镜血管镜MRI病理学：直接评价斑块质和量病理学：直接评价斑块质和量近红外光谱分析（近红外光谱分析（near-infrared spectroscopy）相干光断层扫描相干光断层扫描(Opitical Coherence Tomography）18FDG-PET Peter Libby,et al.Am J Cardiol.;98(suppl):26P-33P围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第19页页REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#Steven E.Nissen,et al.JAMA.;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第20页页ASAPASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTIMTSmilde TJ,et al.Lancet.;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT改变改变(mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d与基线相比显著逆与基线相比显著逆转转P=0.0001 与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005P=0.0001围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第21页页多项阳性药品对照研究显示，阿托伐他汀多项阳性药品对照研究显示，阿托伐他汀能稳定逆转斑块能稳定逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预方法干预方法检检测测伎伎俩俩斑块改变斑块改变P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISH1ACS20mg/d抚慰剂抚慰剂IVUS-13.112.8%vs.-8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.2.7%0.02ASAP3家族性高胆家族性高胆固醇血症固醇血症80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇血高胆固醇血症症80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03*阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究他汀类药品影像学研究他汀类药品 1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.;106:2055-2060;5.ACC会议摘要围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第22页页怎样客观评价各种指标？怎样客观评价各种指标？1.他汀对他汀对LDL-C作用作用2.他汀对动脉粥样硬化斑块作用他汀对动脉粥样硬化斑块作用3.他汀对心血管事件作用他汀对心血管事件作用围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第23页页从积累循证证据到从积累循证证据到FDA同意同意5个新适应征个新适应征 ASCOT-LLACARDSCARDSTNTTNTMIRACLPROVE ITSPARCLSPARCLIDEALIDEALALLIANCEALLIANCEGREACEGREACE中危中危 高危高危 极高危极高危美国美国FDA同意了立普妥针对心脏病患者同意了立普妥针对心脏病患者5种新适应征种新适应征:n非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性脑卒中；致死性或非致死性脑卒中；n一些类型心脏手术；一些类型心脏手术；n因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被立普妥是第一个被FDA同意可用于此病降胆固醇药品）同意可用于此病降胆固醇药品）n心绞痛；心绞痛；美国立普妥产品说明书围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第24页页各种人群临床终点研究，一致证实：各种人群临床终点研究，一致证实：阿托伐他汀显著降低各类人群心血管事件阿托伐他汀显著降低各类人群心血管事件16周抚慰剂80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究研究二级预防研究二级预防研究一级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀2040mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年结束）3.3年（提前2年结束）普伐他汀40mg立普妥10mg常规治疗抚慰剂抚慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE ITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)ASCOT高血压(n=10,305)阿托伐他汀剂量对照组研究时间P0.000122P0.00111P=0.0716P=0.048事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件卒中卒中SPARCL卒中(n=4,731)36P=0.000537P=0.0015116P=0.005事件事件16P=0.05事件事件80mg抚慰剂4.9年Sever PS,et al.Lancet.;361:11491158.Colhoun HM,et al.Lancet.;364:685696.Athyros VG,et al.Curr Med Res Opin.;18(4):220-228.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.;352:1425-1435.Pedersen TR,et al.JAMA.;294:2437-2445.Schwartz GG,et al.JAMA.;285:1711-1718.Cannon CP,et al.N Engl J Med.;350:1459-1504.Amarenco P,et al.N Engl J Med.;355:549-559 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第25页页阿托伐他汀积累多项循证医学证据阿托伐他汀积累多项循证医学证据深刻影响了各指南修订深刻影响了各指南修订，NCEP ATPIII()NCEP ATP3.5()ASCOT影响影响：10年冠心病风险年冠心病风险10-20可选可选LDL-C100mg/dL(原目标原目标130mg/dl)PROVE IT：ACS等极高危患者可选等极高危患者可选LDL-C70mg/dL(原目标原目标100mg/dl)年，年，AHA/ACC冠心病二级预防更新版指南冠心病二级预防更新版指南TNT，IDEAL：冠心病患者冠心病患者LDL-C 目标目标 100mg/dl(2.6mmol/L)，深入降低至深入降低至 70mg/dl(1.8mmol/L)是合理是合理围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第26页页阿托伐他汀，用最多研究影响了指南修订阿托伐他汀，用最多研究影响了指南修订他汀他汀已完成已完成CV终点研究终点研究影响指南更新研究数目，包含影响指南更新研究数目，包含NCEP()、AHA/ACC()、ADA()和和NKF()阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀105410000CV终点研究数据影响了最近调脂治疗指南终点研究数据影响了最近调脂治疗指南1.Grundy SM et al.Circulation;110:227-239;2.Smith SC et al.J Am Coll Cardiol;47:2130-2139;3.American Diabetes Association.Diabetes Care;30(suppl 1):S4-S41;4.National kidney Foundation.围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第27页页CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替换终点替换终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模他汀类药品临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模他汀类药品临床研究：超出超出400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超出入选患者超出80,000名名阿托伐他汀循证证据：贯通动脉粥样硬化全程阿托伐他汀循证证据：贯通动脉粥样硬化全程围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第28页页同时，大量研究集中评价阿托伐他汀安全性同时，大量研究集中评价阿托伐他汀安全性Newman et al,n荟萃荟萃44个研究个研究 n9,416名患者名患者n10、20、40、80 mg和抚慰剂和抚慰剂n入选研究于入选研究于11月月1日前完成日前完成Newman et al,n荟萃荟萃49个研究个研究*n14,236名患者名患者n10、80 mg和抚慰剂和抚慰剂n入选研究从入选研究从1992年到年到9月月15日日1.Newman CB,et al.Am J Cardiol.;92:670-676.2.Newman CB,et al.Am J Cardiol.;97:61-67.*包含Newman et al,44个研究中43个。围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第29页页阿托伐他汀安全性更新：阿托伐他汀安全性更新：与抚慰剂和其它他汀不良事件相当与抚慰剂和其它他汀不良事件相当系统系统抚慰剂抚慰剂n=1,789(%)阿托伐他汀阿托伐他汀(全部剂量全部剂量)n=9,416(%)全部其它他汀全部其它他汀n=5,526(%)消化489全身556骨骼肌肉133神经233皮肤及其隶属物皮肤及其隶属物122代谢/营养111特殊感觉115ULN患者百分比患者百分比cTnl5ULN患者百分比患者百分比 他汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN患者百分比患者百分比cTnl5ULN患者百分比患者百分比围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第35页页早期强化他汀治疗降胆固醇治疗新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗新趋势NCEP ATP III：nACS患者为再次复发冠脉事件极高危患者。患者为再次复发冠脉事件极高危患者。n全部因全部因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗nACS患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制订小组：治疗质量监测指标制订小组：n入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS患者他汀治疗前提，患者他汀治疗前提，不论患者血脂水平怎样都应马上开启他汀治疗不论患者血脂水平怎样都应马上开启他汀治疗NCEP Report.Circulation.:110;227-39CMAJ October 21,;179(9)围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第36页页PCI术前负荷量他汀术前负荷量他汀，显著改进近期预后，显著改进近期预后nNAPLES IInARMYDA-ACSnARMYDA-RECAPTURE围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第37页页NAPLES II：再添新篇：再添新篇PCI术前术前负荷量阿托伐他汀对负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死影响围手期心肌梗死影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标识物阴性心肌坏死标识物阴性（包含（包含SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（338名）名）术前术前24小时小时不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN(围手手术期心梗期心梗)Presented in ACC 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第38页页NAPLES IINAPLES II：PCIPCI术前负荷量阿托伐他汀降低术前负荷量阿托伐他汀降低术前负荷量阿托伐他汀降低术前负荷量阿托伐他汀降低围手术期心梗发生围手术期心梗发生围手术期心梗发生围手术期心梗发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者百分比患者百分比Presented in ACC 阿托伐他汀阿托伐他汀N=338抚慰剂抚慰剂N=330cTnI 3UNL患者百分比患者百分比051015202530354026.639.1p 0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀阿托伐他汀N=338抚慰剂抚慰剂N=330围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第39页页针对针对NAPLES II 教授述评教授述评 之前之前PROVE IT研究显示早在他汀治疗研究显示早在他汀治疗14天天曲线就开始分离，这提醒大剂量阿托伐他汀可经曲线就开始分离，这提醒大剂量阿托伐他汀可经过降脂外作用使过降脂外作用使ACS患者早期获益。患者早期获益。PROVE IT研究中观察到早期获益现在出现研究中观察到早期获益现在出现在了导管室在了导管室。临床实践中，临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。术前一晚就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)http:/ 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第43页页Presented in ACC ARMYDA-RECAPTURE:长长久他汀治久他汀治疗疗患者，患者，PCI术术前前负负荷量阿托伐他汀可荷量阿托伐他汀可显显著降低著降低30天天时时主要主要终终点事件点事件P=0.045%围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第44页页012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断受体阻断剂剂345 2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)负负荷量阿托伐他汀荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多个支架多个支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多原因分析多原因分析显显示：示：ACS患者患者术术后后30天主要心天主要心脏脏事件降低事件降低83%Presented in ACC 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第45页页针对针对ARMYDA-RECAPTURE教授述评教授述评 “不论他汀获益机制怎样，这一结果一旦被其不论他汀获益机制怎样，这一结果一旦被其它更大规模研究证实，将有可能改变临床实践。它更大规模研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用药品。成为首先考虑使用药品。我相信他汀正成为非常上游治疗我相信他汀正成为非常上游治疗”http:/ Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy)围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第46页页PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改进患者预后术前阿托伐他汀强化治疗，显著改进患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀既往未服用他汀急诊急诊PCI立普妥立普妥术前术前12小时小时 80mg+术前术前2小时小时 40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗既往他汀治疗择期择期PCIPatti G,et al.J Am Coll Cardiol;49:12728.Presented in ACC ACS患者不论既往是否服用他汀，不论急诊患者不论既往是否服用他汀，不论急诊PCI还是择期还是择期PCI，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改进，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改进ACS患者预后患者预后围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第47页页 长久强化他汀长久强化他汀治疗，显著改进远期预后治疗，显著改进远期预后nPROVE-ITnIDEAL-ACS 围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第48页页PROVE ITPROVE IT：ACSACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月抚慰剂 抚慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中联合终点Cannon CP et al.N Engl J Med;350围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第49页页PROVE IT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降下降16%Cannon CP et al.N Engl J Med;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲线很早就分离，曲线很早就分离，3个月个月P=0.03而且获益连续到研究结束而且获益连续到研究结束围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第50页页研究设计：专门针对研究设计：专门针对ACS患者患者随访随访4.8年年随机分组随机分组立普妥立普妥 80mg/天天辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg/天天nIDEAL研究研究8,888名名CHD患者中患者中999名名ACS患者患者n随机分组前随机分组前2个月内发生过心肌个月内发生过心肌梗死梗死ACS患者患者患者群患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）卒中和血管重建）IDEAL-ACS亚组分析：亚组分析：长久他汀强化治疗能否使长久他汀强化治疗能否使ACS患者获益患者获益围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第51页页IDEAL-ACS：他汀强化治疗：他汀强化治疗5年，显著降低年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件患者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）01234510203040506018%RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第52页页ACS患者应坚持长久强化他汀治疗患者应坚持长久强化他汀治疗“假如不一定需要使用最大剂量他汀（阿托伐他汀假如不一定需要使用最大剂量他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀日），我认为阿托伐他汀40mg/日日已经是强化已经是强化他汀治疗他汀治疗”“因为炎症和不稳定状态会连续一段时间，因为炎症和不稳定状态会连续一段时间，ACS事件发事件发生后这种他汀强化治疗生后这种他汀强化治疗应坚持应坚持2年年”-Schwartz教授，教授，MIRACL主要研究者主要研究者Schwartz et al,American Heart Journal,March;377-380.围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第53页页ACS患者他汀序贯治疗策略提议患者他汀序贯治疗策略提议PCI术前术前2小时他小时他汀强化汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药品治疗者药品治疗者ACS患者入院马上患者入院马上开启他汀开启他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）MRICAL维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日MRICALPROVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长久维持日长久维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE PROVE-IT围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第54页页0.030.020.010-0.01-0.02-0.03-0.04061218240.04METEOR：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg未能一致性显著逆转未能一致性显著逆转CIMT瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg vs.抚慰剂抚慰剂监测指标：监测指标：CIMT，随访，随访2年年John R.Crouse III,et al.JAMA.;297:1344-1353抚慰剂抚慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀随访时间（月）随访时间（月）最大最大CIMT改变（改变（mm）与基线比较 P=0.32与抚慰剂比较 P0.01围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第55页页METEOR评论：瑞舒伐他汀对终点事件影响尚需大规评论：瑞舒伐他汀对终点事件影响尚需大规模临床终点研究来评价；模临床终点研究来评价；METEOR研究随访研究随访2年，出现年，出现6例缺血性事件，全部发例缺血性事件，全部发生在瑞舒伐他汀治疗组，值得思索；生在瑞舒伐他汀治疗组，值得思索；METEOR中显示，长时间使用瑞舒伐他汀，中显示，长时间使用瑞舒伐他汀，HDL比抚比抚慰剂组只升高慰剂组只升高8；Dr.Lauer：METEOR研究述评研究述评Lauer MS.JAMA.;297:1376-1378围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第56页页升高升高HDL-C Torcetrapib，并未带来预期受益，并未带来预期受益研究人群研究人群干预方法干预方法检测指标检测指标HDL-C（vs.对照组）对照组）是否显著是否显著逆转斑块逆转斑块ILLUSTRATE1冠心病冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐 IVUS61%XRADIANCE 12遗传性家族遗传性家族性高胆固醇性高胆固醇血症血症Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 23混合性高脂混合性高脂血症血症Torcetrapib阿阿托伐托伐 vs.阿托伐阿托伐CIMTXTorcetrapib相关研究（均随访相关研究（均随访2年）年）1.Nissen SE,et al.N Engl J Med;356:1304-16.2.Kastelein JJP,et al.N Engl J Med;3563.AHA/ACC 年会尽管强化治疗使尽管强化治疗使HDL水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件发生率；水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件发生率；新治疗伎俩将以改进新治疗伎俩将以改进HDL功效为关键；功效为关键；ACC快报快报围术期他汀强化治疗病例围术期他汀强化治疗病例第第57页页Topol EJ.N Engl J Med,:April 8；350：1562-1564总结总结1：他汀地位得到瞩目：他汀地位得到瞩目1