伴发结石的原发性上尿路尿路上皮癌患者延迟诊断7例分析.pdf

现代泌尿外科杂志临床研究伴发结石的原发性上尿路尿路上皮癌患者延迟诊断7 例分析金滨，吕政通,王森,吴鹏杰,马宏，陈鑫,刘明（1.北京医院泌尿外科；2.国家老年医学中心；3.中国医学科学院老年医学研究院，北京10 0 7 30）Analysis of 7 cases of delayed diagnosis of primary upper tract urothelial carcinomawith calculiJIN Bin,LYU Zhengtong,WANG Miao,WU Pengjie,MA Hong,CHEN Xin,LIU Ming(1.Department of Urology,Beijing Hospital;2.National Center of Gerontology;3.Institute of GeriatricMedicine,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China)ABSTRACT:Objective To reduce the misdiagnosis rate by analyzing the clinical data of patients with primary upper tracturothelial carcinoma(UTUC)complicated with calculi.Methods Clinical data of 7 UTUC with calculi patients treated duringSep.2018 and Apr.2022 were retrospectively analyzed,including general data,time from visit to diagnosis,imaging data,urineexudation cytological results,surgical methods,pathological stages and follow-up data.Results The ratio of male to female was3:4,and the mean age was 66.4(55-72)years.The initiate imaging examination results only showed calculi,but did notindicate suspicious tumor(including 1 case with missing data).The median time from the first visit to diagnosis was 12 months(5-36 months).Of all 7 cases,2（2/4)w e r e c lin ic a lly d ia g n o s e d b y e n h a n c e d C T,3（3/4)b y M RI,a n d 2（2/7)b y p o s itiv eurine exudation cytology.All patients received surgical treatment.Postoperative pathology showed 85.71%(6/7)were high-grade UTUC.Postoperative staging was TINOMO in 4 cases,T3NOMO in 2 cases,and T4N2MO in 1 case.Adjuvant chemotherapywas conducted in 2 cases.During the median follow-up of 12 months(6-41),l case developed multiple systemic metastases inmonth 9,while the other cases had no recurrence or metastasis.Conclusion For UTUC patients without obvious filling defecton imaging,especially when ipsilateral calculi were complicated,misdiagnosis should be alerted for timely treatment and betterprognosis.KEY WORDS:upper tract urothelial carcinoma;urinary calculi;carcinoma of the ureter;carcinoma of renal pelvis摘要：目的分析伴结石的原发性上尿路尿路上皮癌患者(UTUC)的临床资料，以降低此类患者的误诊率。方法回顾性分析在2 0 18 年9 月一2 0 2 2 年4月在北京医院确诊的UTUC合并同侧上尿路结石的7 例患者的临床资料、分析其就诊到确诊的时间、影像学资料、尿脱落细胞学、手术方式、病理分期、随诊情况等。结果7 例患者男女比为3：4,平均年龄6 6.4（557 2)岁，首诊影像检查仅做出结石诊断，均未提示可疑肿瘤病变（含1例缺失资料），就诊到确诊中位时间12（536）个月，其中通过增强CT临床诊断2 例（2/4),磁共振临床诊断3例（3/4),尿病理阳性临床诊断2 例（2/7）。7 例患者均接受了手术治疗,其中输尿管癌4例、肾盂癌3例，术后病理显示高级别UTUC比例8 5.7 1%（6/7）。术后分期T1NOMO4例，T3NOMO2例，T4N2MO1例。术后辅助化疗2 例。术后中位随访时间12（6 41)个月，1例患者随访9 个月时发现全身多处转移，其余患者未见复发和转移。结论对于影像学上充盈缺损不明显的UTUC,当合并有同侧上尿路结石的情况下须警惕对UTUC的漏诊，避免影响患者的治疗和预后。关键词：上尿路尿路上皮癌；泌尿系结石；输尿管癌；肾孟癌中图分类号：R737.1上尿路尿路上皮肿瘤（uppertract urothelialcarcinoma,UTUC)占全部尿路上皮癌的5%10%，这其中还包括膀胱癌之后的继发UTUC和与膀胱癌同时出现的UTUCI。U T U C中肾盂肾盏肿瘤约为收稿日期：2 0 2 2-10-10基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2021-12M-1-050)通信作者：刘明，主任医师。E-mail：l i u m i n g b j h 12 6.c o m作者简介：金滨，博士学位，主任医师。研究方向：泌尿系结石与肿瘤。E-mail:jin_2023年8 月第2 8 卷第8 期文献标志码：A修回日期：2 0 2 3-0 2-2 1665D0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.005输尿管肿瘤的2 倍，肿瘤多中心占比约10%20%2。亚洲患者中局部晚期和高级别肿瘤的占比较高3。UTUC多见于中老年患者，好发年龄6 0 80岁，常因血尿及腰部不适就诊，而上尿路结石也是中老年患者常见疾病且临床症状与UTUC相似，当结石和肿瘤同时存在时极容易延误肿瘤的诊断。为使此类患者得到更及时的诊治，现分析本中心7 个相关病例的临床资料。http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top6661资料与方法1.1一般资料2 0 18 年9 月一2 0 2 2 年4月期间，在北京医院确诊的原发性UTUC合并同侧上尿路结石的7 例患者，诊治过程由同一组医师完成，对患者基本临床信息、影像学资料（图1）、尿脱落细胞病理、手J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023术方式、病理分期等资料进行回顾性分析。延迟诊断时间定义：医师小组回顾7 例患者因同侧结石症状就诊的初诊影像学资料、诊断UTUC前的全部影像学资料及术前术后相关临床资料，定义从首诊影像报告时间到手术病理确诊UTUC 的时间为延迟诊断时间。EI图1伴发结石的原发性上尿路尿路上皮癌7 例患者的首诊影像学资料1.2诊断与治疗所有患者术前均由相关影像资料临床诊断，后续通过手术得到病理诊断。对于单发的、病灶体积小的、影像诊断非肌层浸润的采用激光腔内手术治疗。除此之外，则根据病灶的大小及病灶部位选择不同的手术方法，如对于肾孟肿瘤采取根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除（radicalnephroureterectomy,RNU），若影像学怀疑肌层浸润或淋巴结转移，则同期行淋巴结清扫术（lymphnodedissection,LND)；而对于输尿管的单发小体积肿瘤，根据患者保留器官的意愿，可选择输尿管病灶切除膀胱再植术，或采用RNU士LND术式。术后根据患者病情及患者意愿决定是否行膀胱灌注化疗及术后辅F2A1-A2:患者1右侧肾盏平扫CT和平扫磁共振；B1-B2:患者2 左侧输尿管平扫CT和增强CT;C1-C2：患者3首诊12 个月后的右侧输尿管平扫CT和平扫磁共振（首诊CT缺失）;D1-D2:患者4左侧肾盂平扫CT和增强CT;E1:患者5左侧肾盂增强CT;F1-F3:患者6右侧输尿管平扫CT、平扫磁共振T2WI及DWI相；G1-G2：患者7 左侧输尿管增强CT和平扫磁共振。助全身化疗。1.3随访RNU后的高风险患者，术后复查尿细胞学、膀胱镜（每3个月/2 年内，每6 个月/2 5年，每年/终身）；每6 个月复查胸部计算机断层扫描（c o m p u t e d t o m o g r a p h y,CT)和计算机断层尿路造影(computed tomography urography,CTU)，持续 2年，之后每年1次。保肾手术的患者，对于低风险患者术后复查膀胱镜、CTU（每3个月/2 年内，每6 个月/2 5年，每年/终身），其中3个月时复查输尿管镜；对于高风险患者尿细胞学、CTU、胸部CT和膀胱镜（每3个月/2 年内，每6 个月/2 5年，每年/终身）,其中术后3个月和6 个月时行输尿管镜检查和F3http:/;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志肾孟尿细胞学检查；对于内镜激光治疗患者，有文献推荐术后6 8 周给予软镜复查，可以较好的预测肿瘤的复发4，本组中2 例内镜激光治疗的患者，术后6周给予软镜首次复查，其余随诊方案同高风险保肾手术的UTUC患者。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数（%）表示，计量资料以均数和极值表示。2结 果通过资料回顾,共计纳入7 例患者（表1）。7 例患者男女比为3：4，平均年龄6 6.4(557 2)岁，首次平扫CT仅做出结石诊断，均未提示可疑肿瘤病变（含1例缺失资料）。后续增强CT临床诊断2 例（2/4），磁共振临床诊断3例（3/4），影像诊断肌层浸润比例为42.8 6%（3/7）。尿病理阳性2 例、尿路上皮不表1伴发结石的原发性上尿路尿路上皮癌7 例患者基本临床资料编号性别年龄/岁1女622女673男4男5女6男7女术前症状：十代表有该症状，一代表无该症状，十一代表该症状不典型；平扫CT/增强CT/平扫磁共振：十代表报告提及可疑肿瘤病变，一代表报告未提及可疑肿瘤病变；尿病理：十代表尿病理发现癌细胞，一代表未发现癌细胞，十一代表非典型增生；肌层浸润：十代表肌层浸润，一代表非肌层浸润。表2 伴发结石的原发性上尿路尿路上皮癌7 例患者术后临床资料编肿瘤部位号1肾盏憩室2输尿管中段端0.50.6 cm3输尿管近端5.7 cm X3.4 cm X6.8 cm4肾孟0.40.6cm,多发5肾孟6输尿管远端局部黏膜粗糙，增厚7输尿管近端近端输尿管腔狭窄，管壁隆起且僵硬RNU：根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除；LND：淋巴结清扫术。盆腹腔多发淋巴结转移和肝左叶转移瘤。2023年8 月第2 8 卷第8 期术前症状血尿+腰疼+一血尿十腰疼+55血尿+腰疼+70血尿十腰疼十一68血尿+腰疼+71血尿十腰疼一72血尿+腰疼一肿瘤大小2cm憩室内遍布地毯样改变1.8 cm,有蒂667典型增生3例、尿病理阴性2 例。所有患者均接受手术治疗,术后均病理确诊。所有患者到确诊 UTUC的中位时间12 个月（536 个月）。患者手术治疗后资料显示输尿管癌4例，肾盂癌3例，高级别比例占8 5.7 1%（6/7）。其中手术方式接受RNU的有3例、RNU+LND的1例,输尿管病灶切除膀胱再植术1例，软输尿管镜下肿瘤切除2 例。术后分期T1NOMO4例、T3NOMO2例、T4N2MO1例,2 例伴有神经血管侵犯。所有患者均接受了术后辅助膀胱灌注化疗。而术后辅助全身化疗有2 例。术后随诊中位时间12 个月（6 41)月。1例T4期患者在接受RNU十LND十术后辅助化疗后随诊9个月时行正电子发射计算机断层扫描（positronemis-sion computed tomography,PET-CT)发现盆腹腔多发淋巴结转移和肝左叶转移瘤，其余患者未见复发和转移(表 2)。首诊平扫CT增强CT平扫磁共振尿病理延迟诊断时间/月肌层浸润一未做+缺失未做一+一一未做手术分级方式RNURNURNU+LND激光腔内切除激光腔内切除输尿管部分切除高级别伴原位癌RNU高级别+未做+未做未做一+高级别高级别高级别伴鳞状分化主要低级别T1NOMO局部高级别高级别T1NOMOT1NOMOT3NOMO+一一+一+一+神经术后术后随诊复发分期血管膀胱辅助时间或侵犯灌注化疗/月转移T3NOMO+5个41疗程T1NOMO+未做14T4N2MO+5个10疗程+未做17+未做6+未做9+未做12369125361214+一+一+无无无无无无http:/;zgmnwk.cug.top6683讨 论UTUC各地区的发病率不同，但随着人口老龄化,UTCC的发病率也有所上升，发病年龄通常比膀胱癌的年龄大。UTCC 的流行病学和肿瘤学特点东西方也有所差异，欧美UTUC占全部尿路上癌的5%10%，而亚洲和中国占2 0%30%。性别上，欧美UTUC发病男性多于女性，而在亚洲女性多于男性5,我们中心这组病例男女比3：4。在肿瘤的分级上，国内与欧美相比，高级别肿瘤占比更高，本组病例高级别占比6/7。同样上尿路结石的发病率也随生活水平的提高而升高，且老年人由于过度补钙、运动少、饮水少等诱因，结石的发生率也会增加，而两种疾病的症状都是以血尿和上尿路梗阻带来的腰部不适为主，当二者都发生在同一侧的上尿路时，非常容易混淆疾病的诊断。结石诊断的金标准是平扫CT,而UTUC诊断率最高的影像学检查是增强CT中的排泄像和尿路成像,其敏感性为92%、特异性为95%L6。但上尿路结石的症状发生时常出现尿路梗阻,且老年患者可能合并内科疾病,因此担心造影剂对肾功能影响而尽量避免增强CT。平扫磁共振检查可以通过T2WI、D W I、ADC等各个序列的表现，对病灶良恶性进行的甄别，敏感性最高可达7 5%7。但对于扁平的肿瘤病灶或者伴尿路上皮增厚的病灶，CT或核磁等影像学检查仍不容易识别，这需结合尿脱落细胞学的检查，尤其在高级别和合并原位癌的尿路上皮癌中的检出率更高，结合荧光原位杂交（fluorescence in situ hybri-dization,FISH)敏感性可高达50%8 。当然在不考虑医疗经济及获得患者知情同意的前提下,PET-CT也可作为一种肿瘤的检查手段，尤其对UTUC的局部侵犯程度和远处转移的判断有重要帮助。输尿管镜检是诊断的最后防线，尤其适用于那些扁平的肿瘤病灶。在影像学上和尿细胞学上均不确定的病例，术前或术中有怀疑的病变部位，必须进行活检9，一旦确诊,伴结石的UTUC治疗选择以肿瘤治疗优先，对于符合保肾治疗的病例，可以同时处理结石，并密切随诊。对于术前高风险的UTUC患者，指南强烈建议行RNU,有肌层浸润要进行LND。术前肌层浸润的诊断、影像学分期和肿瘤的病理分级明确相关10。本组7 例患者中有6 例高风险，3例肌层浸润，1例行RNU十LND手术，另两例因身体原因仅行RNU手术。对于输尿管远端1/3部位的肿瘤，直径 2 cm，分期 12 0 d,是肿瘤特异性生存和无疾病复发的独立预后影响因素14。手术延迟时间定义是肿瘤确诊到手术治疗的时间，而不同于本文中的确诊延迟时间，可能因为没有输尿管镜等操作的刺激，因此并未影响预后。本组中肿瘤确诊到手术时间5例在1个月之内，1例在2 个月内，术后随诊均未见复发。而1例在外院碎石手术中和手术后的复查均未诊断出肿瘤，术后1年因腰疼肾积水来我院就诊确诊肿瘤（T4N2MO），建议患者新辅助治疗后再RNU十LND，但患者因腰疼血尿选择RNU十LND,术后辅助化疗,随诊9 个月时PET-CT发现盆腹腔多发淋巴结转移和肝左叶转移瘤。此例患者与其他6 例患者预后明显不同，最可能的原因为手术延迟时间较长。综上所述，对于有血尿腰疼就诊的老年患者，如果发现有上尿路结石尤其合并上尿路扩张的情况不应单纯考虑结石的诊断，如平扫CT发现肾孟输尿管壁有增厚，与结石的存在又无密切相关，则需考虑原发UTUC的可能性，建议给予增强CT含排泄相)检查，如果存在完全梗阻或肾功能不全的情况，建议磁共振检查或逆行上尿路造影,同时结合尿脱落细胞病理学或FISH检查。如仍然无法确诊，建议输尿管镜检查，对可疑部位进行活检，才能最大程度地避免漏诊 UTUC。参考文献：1 SINGLA N,FANG D,SU X,et al.A multi-institutional compari-http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志son of clinicopathological characteristics and oncologic outcomesof upper tract urothelial carcinoma in China and the UnitedStatesJJ.J Urol,2017,197(5):1208-1213.2J GREEN D A,RINK M,XYLINAS E,et al.Urothelial carcinomaof the bladder and the upper tract:disparate twinsJJ.J Urol,2013,189(4):1214-1221.3J SORIA F,SHARIAT SF,LERNER SP,et al.Epidemiology,di-agnosis,preoperative evaluation and prognostic assessment of up-per-tract urothelial carcinoma(UTUC)JJ.World J Urol,2017,35(3):379-387.4 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