Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术治疗创伤性胫骨骨缺损的效果.pdf

technique in treatment of traumatic tibial bone defectHE Jingxuan,XIA Xiaofeng,WANG Peng,et alWuhan,Hubei,430010,China):176临床论著文章编号：16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 17 6-0 3Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术治疗创伤性胫骨骨缺损的效果何精选，夏晓枫，王鹏，唐家国，覃松，邹凯（长江航运总医院骨科，湖北武汉430 0 10)摘要：目的探讨运用Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术治疗胫骨开放粉碎性骨折伴骨缺损的临床疗效。方法2 0 18 年1月-2 0 2 1年1月，应用Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术治疗胫骨开放粉碎性骨折伴骨缺损8 例，根据具体伤情急诊予以清创、固定等对症治疗，待创面稳定，连续三次以上培养无细菌后，用含万古霉素的骨水泥占位器填充骨缺损部位，运用显微外科技术修复创面缺损。68周待诱导膜形成后取出骨水泥，取自体髂骨加同种异体骨植入诱导膜内修复骨缺损。骨折端予以髓内钉加锁定钢板或者单纯锁定钢板固定。观察术后骨折愈合、功能恢复及并发症发生情况。结果所有患者均获得随访,随访时间16 30 个月，平均(2 0.0 士7.2)个月。所有病例骨缺损均得到骨性愈合,时间11 16 个月，平均（11.7 4.2)个月。AOFAS踝-后足评分平均（8 0.5土4.2)分。2 例皮瓣术后伤口周围脂肪液化渗出，行伤口换药后伤口愈合；1例皮瓣臃肿，骨折愈合后取出内固定装置时行皮瓣整形术。结论运用Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术治疗胫骨开放粉碎性骨折伴骨缺损疗效确切，操作相对简单易行，适合基层推广。关键词：骨缺损；显微外科技术；胫骨开放性骨折；膜诱导技术doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.006Effect of Masquelet membrane induction technique combined with microsurgical(Department of Orthopedics,The General Hospital of Yantze River Shipping,Abstract:Objective To investigate the clinical effect of Masquelet membrane induction techniquecombined with microsurgical technique in the treatment of open comminuted fracture of tibia with bonedefect.Methods From January 2018 to January 2021,8 cases of traumatic tibial bone defect were treated byMasquelet membrane induction technique combined with microsurgery.According to the specific situationof the injury,the emergency treatment such as debridement and fixation was given.After the wound wasstabilized and no bacteria was cultured for more than three consecutive times,the bone defect was filled withvancomycin containing bone cement placer,and the wound defect was repaired with microsurgicaltechnology.6 8 weeks after the formation of the induction membrane,the bone cement was taken out,and the iliac crest was implanted with allogeneic bone to repair the bone defect.Fracture ends were fixedwith intramedullary nailing plus locking plate or locking plate alone.The fracture healing,functionalrecovery and complications were observed.Results All patients were followed up for 16 30 months,20.07.2 months on average.Bone healing was achieved in all patients in 11-16 months(mean 11.74.2 months).AOFAS ankle-hind foot scores were averaged 80.54.2.In 2 cases,the fat around the wound was liquefiedand exuded,and the wound healed after dressing基金项目：长江航运公共卫生疾病控制重点领域（骨病change.One case had swollen skin flap and及心脑血管疾病有关治疗方法实验）研究underwent flap reconstruction when the internal（项目编号：2 0 2 2 10 0 0 5）fixation device was removed after fracture healing.收稿日期：2 0 2 2-0 6-13作者简介：何精选（198 5-），男，医学硕士，副主任医师。实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 37，No.2实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 37，No.2Conclusion The application of Masquelet membrane induction technique combined with microsurgicaltechnique in the treatment of open commotion fracture of tibia with bone defect is effective,relatively simpleand easy to operate,and suitable for basic extension.Key words:Bone defect;Microsurgical technique;Open fracture of tibia;Membrane induction technique骨缺损是创伤、感染等多种原因引起的骨质缺失，临床常见胫骨骨缺损。骨质缺失可严重影响患者肢体功能，临床上根据缺损情况选择自体骨移植、带血管蒂骨移植等手术方式，对促进骨性愈合以及恢复肢体功能有重要意义。Masquelet膜诱导技术是长骨骨缺损的治疗方法，分一期诱导自体膜结构成形与二期骨移植两个阶段，具有操作简单、适用性好等优势 3。王钊等 4-5 研究结果显示，该技术对大范围骨质缺失的疗效良好。临床中Masquelet膜诱导技术处理开放粉碎性骨折伴骨缺损的难度较大，常规处理方法对创面修复的疗效尚不明确。另一方面，修复过程伴随骨感染风险，规范骨移植、创面修复治疗程序，利用现有医疗手段降低感染概率，具有重要意义。针对上述难题，邓盼等 6 提出将Masquelet膜诱导技术与显微外科技术联合应用，以保证开放性骨缺损的整体疗效，结果显示,所有病例均骨性愈合，皮瓣成活率高。在骨感染风险防范方面，合理选择载抗生素骨水泥材料，不仅可有效预防感染，同时为骨缺损、创面的成功修复创造良好条件。万古霉素是骨水泥制备时常用的一类抗生素，在预防假体周围感染方面有着重要应用 7 。本研究采用回顾性分析方法，探讨Masquelet膜诱导联合显微外科治疗对胫骨骨缺损的临床疗效。1资料与方法1.1 一般资料本组共8 例，均为创伤性胫骨骨缺损，胫骨开放粉碎性骨折。其中男5例，女3例；年龄2 0 45岁，平均31岁。受伤原因均为交通事故伤。Gustilo分型：IIIA型6 例,IIIB型2 例。术前均进行CT、X 线等常规检查。1.2治疗方法急诊处理：按开放性骨折的急诊处理规范，采取清创、固定等对症治疗方案。清创时遵循由浅入深的原则，彻底清除坏死组织与受污染的游离骨块，观察患者的伤情。骨折端的临时固定方式根据患者伤情决定。期间根据已知信息对个体的伤情进行综合评估，指导后续手术治疗。创面行急诊VSD敷料覆盖，待创面基本稳定（无感染征象）后，完善相关检查，连续三次以上培养无菌后，进入下一阶段。.177:一期手术：用含万古霉素的骨水泥占位器填充骨缺损部位，为保证骨水泥与断端胫骨的接触效果，实际填充区域超出断端约1.0 cm。正常组织、骨水泥之间采用盐水纱布隔开，以避免热损伤。运用显微外科技术修复创面缺损，对创面情况进行分析，合理设计皮瓣。若创面周围或邻近存在可动员软组织，则采用逆行、顺行皮神经营养血管皮瓣或肌瓣进行修复；若创面周围、邻近软组织状况不佳，经综合评估不具备带蒂皮瓣修复的条件，采用吻合血管对侧股前外侧游离皮瓣进行修复。余下的浅表创面在换药后进行评估，根据创面的实际情况给予二期植皮。二期手术：诱导膜形成后（6 8 周)取出骨水泥，取自体骨加同种异体骨植入诱导膜内，完成骨缺损的修复，同时骨折端予以髓内钉加锁定钢板锁定钢板固定。本组病例中，对单纯给予锁定钢板固定可能无法获得良好固定效果的患者，均考虑采取髓内钉+锁定钢板固定。1.3观察指标(1)骨折愈合，参考Paley评价系统 8 对骨折愈合质量进行评价具体标准：骨折愈合，治疗期间未见感染，局部畸形 7，肢体不等长 2.5cm，则为优；骨折愈合，或者后3项有2 项符合，则为良；骨折愈合，或者3项有1项符合，则为中；骨折未愈合再骨折，或后3项均不达标，则为差；(2)愈合时间，记录骨性愈合时间，骨性愈合的标准为骨折处无压痛及异常活动，无纵向击痛，X线片见骨折线及连续性骨痴通过骨折线，连续观察2 周，骨折处无变形 9；(3)功能恢复，采用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)踝一后足评分评估踝关节功能 10 。骨性愈合3个月后进行随访复查，分别从疼痛、行走能力、步态、踝稳定性、局小腿关节活动度、关节对线等进行评价，满分为10 0 分，得分越高，则踝关节功能越好。2结果本组8 例患者均获得随访，随访时间16 30 个月，平均(2 0.0 土7.2)个月。所有患者骨缺损都得到骨性愈合，时间1116 个月，平均（11.7 土4.2）个月。2 例皮瓣术后伤口周围脂肪液化渗出，行伤口换药后伤口愈合；1例皮瓣臃肿，骨折愈合后取出内固定装置时行皮瓣整形术（表1）。:178序号性别年龄（岁）受伤原因Gustilo分型骨折愈合时间（月）骨折愈合质量AOFAS踝后足评分（分）1男39交通事故伤IIIA型2男24交通事故伤IIIA型3女20交通事故伤IIIA 型4男41交通事故伤IIIA 型5女34交通事故伤IIIA型6女27交通事故伤IIIB型7男45交通事故伤IIIA 型8男26交通事故伤IIIB型3讨论高能量损伤是胫骨骨损伤的重要病因，开放粉碎性骨折患者伴随不同程度的骨丢失，损伤修复的难度较大 11。骨移植对骨质缺失有稳定疗效，而手术方式选择，与创面皮肤的修整是本病治疗难点 12 。Masquelet膜诱导是近年来骨缺损治疗的研究热点，其特色是通过诱导膜结构的形成，改善大范围骨质缺失的修复效果 13。目前认为，膜结构对大段骨缺损的修复起关键作用。在进行骨诱导前对损伤处进行彻底清创，利用现有骨折固定方式进行胫骨断端的临时固定，可提供相对稳定的力学环境，支持后续软组织修复等治疗方案的实施 14-15。骨水泥填充、塑形是一期手术的重点，按照膜诱导技术的操作要求，骨水泥应当完全覆盖胫骨断端，并采取生理盐水冲洗、盐水纱布隔开等操作，降低塑形期间的热损伤风险。二期手术主要为诱导膜内的骨移植，治疗方案设计的侧重点为手术时机、移植骨的选择,现有的骨移植治疗经验给个性化修复方案的设计提供了重要参考。但是临床上经常出现Masquelet膜诱导术后创面难以修复的问题，此时结合显微外科技术就可以很好地处理这些难以修复的创面。因此，将Masquelet膜诱导与显微外科技术进行联合，用于创伤性腔骨骨缺损患者的修复治疗，具有良好的理论依据。膜诱导治疗是本文所述治疗方案的重点，从疗效的影响因素看，我们的经验是一期手术需要关注以下要点：（1)放置占位器前需对缺损处进行严格的清创，污染游离骨块或坏死组织清除不彻底，可对后续的骨水泥填充、膜结构形成等过程产生阻碍作用；(2)载药骨水泥可影响骨缺损修复效果，考虑患者有术后感染风险，在骨水泥中加入适量抗生素，合理控制比例，兼顾材料的强度与抗菌功效，有重要意义；(3)骨水泥产热效应可导致缺损处周围正常组织的热损伤，术中用冰盐水冲洗是一种可行的预防措施 16 ,本方案中采用盐水纱布隔离组织与骨水泥。载药骨水泥的应用可对骨缺损手术患者的实际疗效产生积实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l37，No.2伤口周围脂肪液化渗出，及时行伤口换药16优11良11优12良11优极影响，制备骨水泥前通过细菌培养结果掌握患者创面的感染风险，选择敏感度较高的抗生素，对提高载药骨水泥的抗菌功效有重要价值。参考既往实验室检查数据与相关文献 17-18 报道的结论，万古霉素骨水泥在骨折、创面感染方面有良好的抗菌效果，可满足胫骨骨缺损患者膜诱导治疗的需求。我院自2 0 18 年1月开始将上述方案应用于创伤性胫骨骨缺损患者的治疗，截至2 0 2 1年1月，共治疗8 例。所有患者入院后接受常规检查，对骨折、创面以及骨缺损状况进行综合评估，经综合考虑，选用Masquelet膜诱导技术联合显微外科技术。治疗期间，选用载万古霉素骨水泥，按照Masquelet膜诱导技术规范实施骨移植治疗，并根据创面情况、创面周围与邻近软组织状况设计软组织修复方案，合理选择修复方式。经术后持续随访，本组患者均实现骨性愈合，愈合用时1116 个月；5例疗效评估结果为优，3例为良；末次随访AOFAS踝后足评分为748 5分。随访结果表明，该联合治疗方案对本病的疗效显著，可促进骨折愈合与踝关节功能恢复。本组病例中，有2 例在皮瓣修复术后出现脂肪液化渗出，按处理规范进行伤口换药后愈合；1例出现皮瓣摊肿，经综合评估，考虑在取出内固定装置时进行皮瓣整形术，臃肿症状消除。综上，Masquelet膜诱导治疗与显微外科技术联合应用对创伤性胫骨骨缺损的疗效良好，一期手术应用含万古霉素的骨水泥，可有效预防术后感染问题，为膜结构的形成及后续骨移植、骨折端固定治疗提供良好条件，促进骨折愈合。本研究尚存在局限性，如病例数偏少、缺乏对照组、随访时间短、远期疗效的评估数据不足、操作细节尚未完善等，需在后续研究中进行改进。参考文献：1王振虎，于洋，龚龙，等.初次全膝置换自体骨移植修复胫骨平台骨缺损 J.中国矫形外科杂志，2 0 2 2，30（2：18 1-18 3.2何雨生，陈良荣，刘俊，等.负压封闭引流结合吻合血管蒂腓骨骨皮瓣移植治疗胫骨骨髓炎伴骨缺损32 例 J.中国中医骨伤科杂志，2 0 2 0,2 8(3)：56-59,6 2.（下转第2 13页）表1111111患者疗效评价优83优85良748175857784并发症及处理皮瓣臃肿，愈合后行皮瓣整形术伤口周围脂肪液化渗出，及时行伤口换药实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2颈骨折值得探讨的是：(1)在行掌骨基底部小切口时，手背尺神经腕背支容易损伤，张立山等9 研究证实，第4、5 掌骨基底部尺背侧为神经肌腱“裸区”，可做为髓内针的进针点。术中切开时，宜选用尖刀划开皮肤切口，钝性分离软组织，可有效避免损伤神经、肌腱组织；(2)自制顺行髓内针内固定在临床治疗中，适用于远端掌骨头完整的掌骨颈骨折，这样髓内针的远端在掌骨头髓腔内才能给予有效的支撑，起到撬拨作用，不适宜接近关节面的掌骨头骨折或粉碎性骨折；(3)采用单根髓内针固定，其最大折弯力矩及抗弯刚度与钢板内固定相似，具有足够抗张强度，但其旋转稳定性较差，在单根髓内钉固定时，对于难以纠正的旋转，可于第5 掌骨尺侧外加一根克氏针预防旋转，针尾避开掌指关节。15 例患者中，1例发生了15掌侧成角畸形愈合，考虑原因就是单根顺行髓内钉内固定无法控制旋转导致。另外，有学者研究，使用两枚髓内针进行髓内固定能有效控制掌骨头及小指旋转10 ,方法可行，但术中操作相对复杂。至于采用单根髓内针外加一枚克氏针固定和采用两枚髓内针内固定治疗掌骨颈骨折旋转方面哪个更有优势，还需我们进一步探讨。综上所述，采用自制顺行髓内针内固定方法治疗第5 掌骨颈骨折具有操作简单、手术创伤小、费用213低廉、术后并发症少等诸多优势，是一种在临床上有效的治疗方法。参考文献：1明立功，明朝戈，王自方，等.闭合复位经皮单根克氏针顺行髓内附加横行支撑固定治疗第5 掌骨头下骨折J.中国修复重建外科杂志，2 0 19,3 3（4)：5 2 9-5 3 0.2王国军，尹佩玉，韩庭良，等.闭合复位经皮顺行穿针弹性髓内针内固定治疗第5 掌骨颈骨折J.中医正骨，2 0 19,3 1（2)：6 1-63.3吴磊，田茂生，钱宇裴.不同方式治疗第5 掌骨颈骨折的疗效比较J.实用手外科杂志，2 0 2 1,3 5（2）：18 5-18 7.4潘勇卫，栗鹏程，朱瑾.顺行髓内针内固定术治疗第5 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