不同膀胱癌切除术的临床效果比较.pdf

35第35卷 第2期2023年VOL.35NO.22023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEDOI:10.3969/j.issn.1008-4118.2023.02.009不同膀胱癌切除术的临床效果比较刘玉柱（浙川县人民医院，河南 南阳 474450）摘要：目的 比较双极和单极经尿道外侧壁膀胱癌切除术（TURBT）在闭孔神经阻滞(ONB)下治疗侧壁非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的围手术期结果和并发症。方法 选取我院收治的外侧壁原发膀胱癌患者 200 例，依据双盲法分为观察组和对照组，每组 100 例。观察组予以双极 TUR(B-TURBT)治疗，对照组予以单极 TUR(M-TURBT)治疗。对比两组围手术期结果（包括闭孔神经反射、肌肉组织取样和热组织损伤、血红蛋白减少、钠减少、手术时间、住院时间及导管插入时间）和术后并发症（切口感染、肠梗阻、心肺脑意外、吻合口狭窄、肾积水和活动性血尿）。结果 治疗后两组患者的闭孔神经反射、肌肉组织取样率和热组织损伤率比较，P0.05；两组血红蛋白减少、钠减少、手术时间、住院时间比较，P0.05；观察组导管插入时间明显低于对照组（P0.05）。观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P0.05).There was no significant difference in hemoglobin reduction,sodium reduction,operation time and hospitalization time between the two groups(P0.05).The time of catheter insertion in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：确诊为外侧壁原发膀胱癌者4；患者及其家属均知情且签署同意书。排除标准：肌层浸润性膀胱癌患者；影响中枢神经系统的神经系统疾病患者；局麻药过敏史者；既往不完全切除肿瘤以及复发肿瘤的患者；ONB 区域有既往手术史或疤痕的患者。1.2 方法 对照组所有患者均行腰麻联合 ONB。在腰麻中，嘱患者取坐位在 L34或 L45空间通过 25G Quincke 针注射 1015 mg 0.5%布比卡因，随后立即嘱患者取仰卧位，并通过针刺试验检查感觉阻滞。当阻滞达到 T10 水平时，将患者置于截石位，根据肿瘤位置进行单侧或 ONB。使用神经刺激器（B.Braun Melsungen AG，德国）将 10 mm 特氟龙绝缘针（21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，德国）垂直插入耻骨结节下方 2 cm 和侧面 2 cm。在神经刺激器中，同传统方法，电源电流设置为 1.52 mA，电流周期设置为 0.1 ms。首先，将针穿过皮肤插入耻骨下支，然后将其稍微向后拉并重新定向前外侧接触神经，深度为 24 cm。抽吸阴性后，观察到内收肌群肌肉收缩时，应用 0.30.5 mA 0.25%左旋布比卡因 10 mL。注射后 10 min 开始手术，除 ONB 外，没有使用其他技术来防止手术期间内收肌收缩。取截石位用消毒水清洗会阴部皮肤，在常规膀胱尿道镜检查后，M-TURT 手术采用 u 型切割圈、26Fr 连续血 流 切 除 镜(Karl Storz endoscope，Tuttlingen，Germany)、30 度镜和电刀发生器(Valleylab Force FX，Boulder，CO，USA)，在脊髓麻醉下使用甘露醇冲洗，功率设置为120 W以切断，80 W以凝固。手术结束时，插入了 22Fr 三向 Foley 导管。术后膀胱冲洗一直进行到流出物清除为止。在尿液清澈的无并发症病例中，导管通常在术后 2448 h 后移除。怀疑 NMIBC 的患者在 TURB 后 24 h 内早期滴注表柔比星（50 mL 生理盐水中 50 mg）。观察组麻醉及神经刺激器插入以及使用与对照组相同，随后取截石位用消毒水清洗会阴部皮肤，在常规膀胱尿道镜检查后，B-TURMT 使用 U 形切割环、带 30望远镜的 26Fr 连续流电切镜和 ESG-400 双极发生器（Olympus Europe，Hamburg，Germany）进行，功率设置为 200 W 切割和 120 W 凝血在腰麻下使用盐水冲洗。在手术结束时，插入 22Fr 三向 Foley 导管。术后膀胱冲洗一直进行到流出物清除为止。在尿液清澈的无并发症病例中，导管通常在术后 2448 h 后移除。怀疑患有 NMIBC 的患者在 TURB 后 24 h 内早期滴注表柔比星（50 mL 生理盐水中 50 mg）。1.3 观察指标 （1）对比两组围手术期结果(闭孔神经反射、肌肉组织取样率和热组织损伤率、血红蛋白减少、钠减少、手术时间、住院时间及导管插入时间)。（2）术后并发症（切口感染、肠梗阻、心肺脑意外、吻合口狭窄、肾积水和活动性血尿）。1.4 统计学处理 应用 SPSS20.0 软件分析数据，计量资料以 xs表示，采用t检验；计数资料以37第35卷 第2期2023年VOL.35NO.22023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEn(%)表示，采用 2检验；以P0.05；两组血红蛋白减少、钠减少、手术时间、住院时间比较，P0.05；观察组导管插入时间显著低于对照组（P0.05；两组术后肾积水、活动性血尿发生率比较，P0.05）。结果表明，使用 B-TURBT 不足以避免闭孔神经反射和相关并发症，但 M-TURBT组中发生率更高。而出现这种情况的原因可能是B-TURBT 能够通过内收肌收缩以及闭孔痉挛导致的内收肌收缩发生率降低，并且其还能够对手术切除部位损伤更小8-9。此外，电流代替激光是临床治疗中较有前景的方法之一，闭孔神经起源于L24的腰丛，运动神经以及感觉神经纤维均会通过耻骨闭孔来支配大腿内收肌，靠近前列腺尿道、膀胱颈和膀胱下外侧壁10。由此可见，B-TURBT能够通过内收肌收缩以及闭孔痉挛导致的内收肌收缩发生率降低，进而在外壁侧原发膀胱癌患者的治疗中应用效果较好。而在术后并发症肾积水和活动性血尿发生率对比上，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结果表明在两组总体并发症发生率相似的情况下，对照组肾积水和活动性血尿并发症发生率高于观察组，而分析原因为神经刺激器定位下行闭孔神经阻滞在保证术中能清楚地电切到膀胱壁肌层的同时，也可以提高闭孔神经阻滞的成功率和质量，进而避免 TURBT 过程中可能出现的膀胱穿孔和神经血管损伤等并发症，提高手术的安全性和有效性，扩大手术的适应证11-12。此外，在围手术期结果方面两组的平均手术时间和住院时间相似，但对照组的平均导管插入时间明显更长，其他结果无统计学意义，这可能与本研究纳入病例的肿瘤直径较大，手术时间较长等因素相关。同时本次本研究存在一些局限性：本研究样本量小，随访时间短。因此，应进一步开展扩大样本量、增加随访时间的研究来比较双极和单极经尿道外侧壁膀胱癌切38 第35卷 第2期2023年VOL.35NO.22023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE除术在闭孔神经阻滞下治疗侧壁非肌层浸润性膀胱癌的围手术期结果和并发症。综上所述，在外侧壁原发膀胱癌患者的治疗中，M-TURBT 和 B-TURBT 均可通过脊髓麻醉联合 ONB 安全有效地实施。但是，M-TURBT 患者术后导管插入时间长，肾积水和活动性血尿并发症发生率高，因此，在外侧壁原发膀胱癌患者的治疗中更推荐 B-TURBT。参考文献：1 黎桂源,蒋双键,莫承强,等.原发性上尿路上皮癌术后膀胱灌注化疗在预防膀胱癌复发中的作用系统综述及 Meta 分析J.现代泌尿外科杂志,2019,24(9):733-740.2 廖海,冯浩泽,杜勇,等.膀胱癌整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的安全性和有效性的 Meta 分析 J.临床泌尿外科杂志,2020,35(6):439-444,449.3 白冰,母健君,王岭,等.两种经尿道膀胱癌切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果对比及对患者生活质量的影响 J.微创泌尿外科杂志,2020,9(1):39-43.4 北京医学会罕见病分会,中华医学会泌尿外科分会中国泌尿系统遗传及罕见病联盟.原发性膀胱腺癌诊治中国专家共识J.中华医学杂志,2022,102(44):3492-3500.5 Liem EIML,McCormack M,Chan ESY,et al.Monopolar vs.bipolar transurethral resection for non-muscle invasive bladder carcinoma:A post-hoc analysis from a randomized controlled trial.J.Urol Oncol,2018,36(5):338-348.6 张瑞敏,张建国,吴向铭,等.经尿道双极等离子针状电极切除膀胱侧壁肿瘤与经尿道电切术的疗效比较 J.内蒙古医科大学学报,2019,41(6):620-621,624.7 张浩,俞洪元.经尿道前列腺等离子双极电切术治疗大体积良性前列腺增生的临床研究 J.中国性科学,2019,28(5):19-23.8 梁烽扬,黎锋,郑业辉,等.经尿道摩西钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的临床研究 J.国际泌尿系统杂志,2020,40(3):485-488.9 Bolat D,Yarimoglu S,Aydin ME.Monopolar versus bipolar transurethral resection of lateral wall-located bladder cancer under obturator nerve block:a single center prospective randomized studyJ.Int Braz J Urol,2021,47(3):584-593.10 Zalewska-Adamiec M,Klonowska P,Malyszko J,et al.Primary Takotsubo Syndrome as a Complication of Bladder Cancer Treatment in a 62-Year-Old WomanJ.American Journal of Case Reports,2021,22:930090-930090.11 Sozzi G,Petrillo M,Gallotta V,et al.Laparoscopic laterally extended endopelvic resection procedure for gynecological malignanciesJ.Int J Gynecol Cancer,2020,30(6):853-859.12 魏滨,徐懋,王晓晓,等.不同麻醉方法预防经尿道膀胱癌切除术中闭孔神经反射的临床观察 J.中国微创外科杂志,2019,19(8):688-691.收稿日期：2022-10-25由于观察时间不够长，不足以评估药物的积累情况，因此，我们需要进行长期随访，追踪患者的长期生存率和不良反应，以使我们的研究更具有说服力及代表性。参考文献：1 Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics 2016 CAJ.CA A Cancer Journal for Clinicians,2015,66(1):7-30.2 Miller K D,Sauer A G,Ortiz A P,et al.Cancer Statistics for Hispanics/Latinos,2018J.CA A Cancer Journal for Clinicians,2018,68(1):425-445.3 Mcgowan J V,Chung R,Maulik A,et al.Anthracycline Chemotherapy and CardiotoxicityJ.Cardiovascular Drugs&Therapy,2017,31(1):63-75.4 宋田利,付莉,孙永强.多柔比星脂质体在乳腺癌化疗中的疗效及对化疗毒副作用的影响 J.深圳中西医结合杂志,2022,32(18):81-83.5 杨杰,王小勇,丁小宏,等.蒽环类药物及蒽环序贯紫杉类方案对乳腺癌辅助化疗后心脏毒性的影响 J.实用癌症杂志,2017,32(12):2049-2051.6 王玥莹,刘彤.蒽环类药物相关心律失常研究进展 J.江苏实用心电学杂志,2022,31(4):238-242.7 Reichardt P,Tabone M D,Mora J,et al.Risk-benefit of dexrazoxane for preventing anthracycline-related cardiotoxicity:re-evaluating the European labelingJ.Future Oncology,2018，14(25):2663-2676.8 Zkurt E.Surgical Highlights from the 40th San Antonio Breast Cancer Symposium 2017J.European Journal of Breast Health,2018,14(2):74-79.9 Palmieri C,Misra V,Januszewski A,et al.Multicenter Experience of Nonpegylated Liposomal Doxorubicin Use in the Management of Metastatic Breast CancerJ.Clinical Breast Cancer,2014,14(2):85-93.收稿日期：2022-10-09（上接第 25 页）