不同程度的慢性病毒相关肝病患者肝移植术中丙泊酚⁃瑞芬太尼联合七氟醚麻醉的用量分析.pdf

海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023不同程度的慢性病毒相关肝病患者肝移植术中丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚麻醉的用量分析刘婷婷，陈静，解东明，邓友明摘要 目的探究慢性病毒相关肝病的严重程度对丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚麻醉期间麻醉药物需用量的影响。方法临床招募 2019 年 5 月至 2021 年 11 月在东部战区总医院秦淮医疗区（原解放军第八一医院）因慢性乙型肝炎病毒感染而计划进行肝移植的 100 例患者作为研究对象。根据 ChildTurcottePugh（CTP）分类，将患者分为轻度组（n=28）、中度组（n=39）和重度组（n=33）。比较各组患者一般资料。记录各组患者达到既定脑电双频指数（BIS）范围时的丙泊酚需求量。比较分析轻度组、中度组和重度组患者的基线脑电双谱指数（BIS）值、拔管前 BIS 值和手术期间平均 BIS 值。观察患者对初始手术皮肤切口的运动反应，确定七氟醚的最低肺泡有效浓度（MAC）。切口后 1 min 监测记录各组患者的心率和平均动脉压。结果3 组患者诱导浓度、插管前浓度、切口前浓度比较差异有统计学意义（P0.05），且轻度组诱导浓度显著高于重度组（P中度组重度组（P0.05）。插管前轻度组、中度组和重度组患者 BIS 值低于基线 BIS 值，差异有统计学意义（P0.05），手术期间的平均 BIS 值最低，与基线 BIS 比较差异有统计学意义（P0.05）。在皮肤切开前，重度组患者的七氟醚呼气末浓度稳定保持 18 min，轻度组和中度组保持 24 min，重度组患者七氟醚挥发性麻醉剂的需求量低于中度组和轻度组（P0.05）。重度组患者MAC 低于中度组和轻度组（P0.05）。多因素变量分析表明，肝功能不全（疾病严重程度评分）是影响丙泊酚和七氟醚浓度降低的危险因素（P0.05）。结论肝功能不全最严重的患者需要使用最低浓度的丙泊酚和七氟醚。关键词 慢性病毒相关肝病；肝移植；丙泊酚；七氟醚中图分类号 R614 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2023.06.013Analysis on the anesthetic amounts of propofol remifentanil combined with sevoflurane used in the patients with chronic virusrelated liver disease in liver transplantationLiu Tingting，Chen Jing，Xie Dongming，Deng Youming（Department of Anesthesia，Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine（Nanjing Second Hospital），Nanjing 210003，China）Abstract ObjectiveTo explore the effects of the severity of chronic virusassociated liver disease on the anesthetic amounts used in the patients during anaesthesia with propofol remifentanil combined with sevoflurane anesthesia.MethodsA total of 100 patients who expected to undergo liver transplantation due to chronic hepatitis B virus infection in the hospital from May 2019 to 论著 作者单位 210003 江苏 南京，南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）麻醉科（刘婷婷、解东明、邓友明）；东部战区总医院秦淮医疗区（原解放军第八一医院）麻醉科（陈静）通信作者 邓友明，电子信箱：607海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023November 2021 were recruited as study subjects.According to the severity of liver disease evaluated by ChildTurcottePugh（CTP），the patients were divided into the mild group（n=28），the moderate group（n=39）and the severe group（n=33）.General medical data of the patients were compared between the groups.The amounts of propofol required when the patients in each group reached the established bispectral index（BIS）dosages were recorded closely.The baseline BIS value，the BIS value before extubation and the average BIS value during surgery in the mild，moderate and severe groups were compared and analyzed between the 3 groups.Minimum alveolar concentration（MAC）of sevoflurane was determined by observing the patients motion response to the initial surgical skin incision.The heart rates and mean arterial pressures of the patients in each group were monitored and recorded 1 minute after incision.ResultsThere was statistical significance in induction concentration，preintubation concentration and preincision concentration，when comparisons were made between the three groups（P0.05），with the inducing concentration of the mild group being significantly higher than that of the severe group（P0.05）.The results showed that the preintubation concentration and preincision concentration of the mild group was greater than that of the moderate group，and that of the moderate group was greater than that of the severe group（P0.05）.The BIS value before intubation in the mild group，the moderate group and the severe group all dropped as compared with the baseline BIS value（P0.05），and the average BIS value during operation was the lowest（P0.05）.Before skin incision，the concentration of sevoflurane ET in the severe group remained stable for 18 minutes，while those in the mild group and the moderate group remained stable for 24 minutes.The MAC in the severe group was lower than that in the moderate group and the mild group（P0.05）.Multivariate analysis indicated that hepatic impairment（disease severity scores）was the risk factor affecting the reduction of propofol and sevoflurane concentrations（P0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：接受肝移植的成年人（18 岁）；肾功能基本正常；无麻醉及手术禁忌证；提供书面知情同意书。排除标准：年龄超过 65 岁；对丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚过敏者；严重心脑血管疾病及肺肾功能不全者；长期服用抗癫痫、镇静药及止痛药史者；严重酗酒和吸烟者；肝昏迷和严重高血压者；凝血功能异常者。1.2方法（1）手术麻醉。使用丙泊酚（血浆效应部位平衡速率常数 Ke0 为 1.211/min 的 Marsh 药代动力学模型）和瑞芬太尼（Ke0 为 0.516/min 的Minto 药代动力学模型）诱导麻醉，由微机控制泵（非常方舟科技有限公司，中国广西）辅助注射给药，并将输液信息以 1 min 的间隔同步传输到个人计算机中。患者在麻醉诱导前未接受任何镇静或608海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023镇痛用药。采用丙泊酚瑞芬太尼全静脉麻醉技术维持麻醉。插管后，瑞芬太尼目标浓度保持恒定，并在整个研究期间连续输注 0.1 mg/（kgh）的顺式阿曲库铵作为肌肉松弛剂。在麻醉期间，监测所有患者的连续心电图、脉搏血氧饱和度、二氧化碳图、动脉血压和膀胱温度。为了评估催眠深度，使用脑电双谱指数（bispectral index，BIS；A-2000 型；马萨诸塞州诺伍德）进行神经监测。在研究期间，BIS 值（显示在 BIS 监视器屏幕上的 1 min 平均记录）保持在 4060 范围内，为每位患者维持相似的催眠深度。当 BIS 不在 4060 范围时，首先检查由高肌电图活动和较差的信号质量引起的伪影。使用加温装置（拜尔胡格；亚利桑）维持患者正常体温（36.037.0）。为了监测神经肌肉麻痹情况，在注射顺式阿曲库铵之前直接以单次抽搐模式启动加速肌描技术（爱尔兰都柏林奥加农）。校准后，以 1 Hz 的频率传送电脉冲。诱发抽搐的冲动与肌肉松弛前的冲动比例给出了神经肌肉阻滞的粗略指示。当单次抽搐测量显示为 0 时进行气管插管。气管插管后立即设置呼吸机参数以维持正常的碳酸血症（Etco2，3540 mm Hg，1 mmHg=0.133 kPa），即潮气量为 68 ml/kg，呼吸频率为 1020 次/min，新鲜气体流量为 5 L/min（50%氧气）。同时，开始吸入七氟醚并将其设定为所需的呼气末浓度以维持麻醉。每组第一例患者的七氟醚呼气末浓度为 1.8%。如果第一例患者响应皮肤切口而移动，则每组后续患者的七氟醚呼气末浓度增加 0.2%。相反，如果第一例患者没有对皮肤切口做出反应，那么下一例患者的七氟醚呼气末浓度降低 0.2%。根据之前的研究，七氟醚的恒定呼气末浓度至少保持 15 min。使用标准麻醉呼吸机测量七氟醚的呼气末浓度。本研究通过在皮肤切开后 1 min 给予芬太尼和罗库溴铵来终止。（2）MAC 的测定。在皮肤切开之前，使用加速肌电图来排除残留的药理麻痹。通过观察患者对初始手术皮肤切口的运动反应来确定七氟醚的 MAC。对皮肤切口的运动反应被分类为“有反应”或“无反应”。当皮肤切口后 1 min 内发生头部或至少一个肢体的明显、有目的的运动时，该反应被确定为“反应”。本研究中咳嗽、屈曲和紧张没有被记录为“反应”。1.3统计学处理采用 SPSS 统计软件分析所得数据，计量资料和计数资料分别以x s和百分比（%）表示，并进行分布正态性和同质性检验。使用参数和非参数统计检验比较 3 组数据。使用单向方差分析和事后 StudentNewmanKeuls 检验分析诱导前（BIS基线）和插管（BIS插管）时的 BIS 值。多重检验使用 Bonferroni 校正的 Wallis 检验。使用重复测量方差分析比较丙泊酚和七氟醚目标浓度。使用 Fisher 精确检验分析频率数据。P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1轻度组、中度组和重度组患者麻醉期间丙泊酚需求量比较3 组患者诱导浓度、插管前浓度、切口前浓度比较差异有统计学意义（P0.05）。其中轻度组患者诱导浓度高于重度组（t=10.123，P中度 组 重 度 组，差 异 有 统 计 学 意 义（P0.05）；轻度组、中度组和重度组患者插管前 BIS 值低于基线 BIS 值（t=23.637、31.910、32.778，P0.001），其中手术期间的平均 BIS 值最低（与基线 BIS 值比较：t=40.797、39.573、41.977，P 均0.001，与插管前 BIS 值比较，t=4.936、4.584、5.523，P0.001）。见表 3。2.3轻度组、中度组和重度组患者平均 MAC 比较通过观察患者对初始手术皮肤切口的运动反应来确定七氟醚的 MAC，结果显示重度组患者MAC 低于中度组和轻度组（P0.05）。见表 4。2.4轻度组、中度组和重度组患者七氟醚的呼气末浓度比较各组患者使用七氟醚后大约 12 min达到稳定的七氟醚呼气末浓度，在皮肤切开前，重度组患者的七氟醚呼气末浓度稳定保持 18 min，轻度组和中度组保持 24 min，重度组患者对七氟醚挥发性麻醉剂的需求量低于中度组和轻度组（P0.05）。见表 6。2.6诱导患者麻醉用药浓度降低的多因素分析对影响诱导麻醉用药浓度降低可能性的多因素变量分析显示，肝功能不全程度是影响丙泊酚和七氟醚浓度降低的危险因素（P0.05）。见表 7。3讨论本研究发现，丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚全身静脉麻醉下，当麻醉深度维持在足够和相似的水平时，丙泊酚和七氟醚的需求量会随着肝功能障碍严重程度的增加而减少。既往研究表明，上消化道内镜检查期间使用丙表 4轻度组、中度组和重度组患者平均 MAC比较（%，x s）组别轻度组中度组重度组F 值P 值例数283933MAC1.63 0.101.65 0.081.30 0.0411.2540.005注：MAC 为最低肺泡有效浓度表 6轻度组、中度组和重度组患者血流动力学监测比较（x s）组别轻度组中度组重度组F 值P 值例数283933心率（次/min）81.41 8.5279.52 5.2882.37 9.4610.3240.317平均动脉压（mmHg）88.25 6.4590.61 5.4285.32 6.2713.2040.265注：1 mmHg=0.133 kPa表 7诱导患者麻醉用药浓度降低的多因素分析（x s）自变量年龄性别ASA 分级HBeAg 阳性ChildTurcottePughB 值0.5530.1681.4961.3780.219OR 值1.1252.3141.5073.4192.44695%CI1.1061.7431.5262.6581.2272.5381.0262.3681.3472.529P 值0.5280.4420.2750.1060.003注：ASA 为美国麻醉医师协会分级，HBeAg 为乙型肝炎 E 抗原，ChildTurcottePugh 为肝功能分级评估标准表 5轻度组、中度组和重度组患者七氟醚呼气末浓度比较（%，x s）组别轻度组中度组重度组F 值P 值例数2839330 min0.01 0.010.01 0.010.01 0.0111.3350.5256 min1.04 0.031.05 0.021.05 0.039.2040.36812 min1.72 0.151.58 0.141.26 0.1313.2680.01418 min1.86 0.201.64 0.151.49 0.139.7360.00824 min1.82 0.161.79 0.131.44 0.0813.2290.01236 min1.79 0.151.77 0.141.38 0.0910.5420.01748 min1.78 0.141.78 0.151.39 0.1012.4160.006表 3轻度组、中度组和重度组患者麻醉期间BIS 值比较（x s）组别轻度组中度组重度组F 值P 值例数283933基线 BIS 值92.43 4.1895.62 5.3494.39 4.239.3680.103插管前 BIS 值54.27 7.45a53.46 6.29a55.34 5.38a11.8160.226平均 BIS46.25 4.29b47.36 5.43b48.51 4.64b10.4470.419注：与基线 BIS 值比较aP0.05，bP中度组重度组的趋势，提示疾病程度越重，丙泊酚需求量越低。相关研究证明，终末期肝病大鼠输注丙泊酚后麻醉恢复苏醒的时间显著延长，而肝功能最严重的患者对丙泊酚的需求量最低，与本研究结论相符。根据临床经验，在轻度和中度肝硬化患者的麻醉诱导时应使用相似的丙泊酚效应部位浓度，但在重度肝硬化患者中则应使用较低的效应部位浓度18-20。比较不同程度肝功能不全的患者对丙泊酚的需求时，催眠深度必须保持在相似的水平。BIS监测在这方面效果较好，已被认可为一种方便和多功能的监测工具，可据此提供催眠剂以减少药物消耗。因此，患者可以更快地恢复意识。在本研究中，3 组间比较 BIS 未见显著差异，插管前的 BIS 值组间相似，并且维持在相对恒定的水平。既往研究21表明，在重度慢性肝病患者中，瑞芬太尼的代谢没有变化。此外，瑞芬太尼已被证明可减弱喉镜检查和经口气管插管的血流动力学反应，但必须考虑到心动过缓和低血压的发生。此外，当与高目标浓度的丙泊酚合用时，可能会出现严重的低血压。在这项研究中，临床上几乎没有显著的低血压和心率异常迹象，本研究也提示心率和平均动脉压未见明显差异，提示不同 CTP 分级患者使用丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚麻醉后在血流动力学上并无明显变化。本研究中，通过评估丙泊酚麻醉后对初始皮肤切口的运动反应来评估七氟醚在接受肝移植患者中的效力，结果显示重度组患者七氟醚的 MAC 为1.30%，轻度组和中度组患者的七氟醚 MAC 为1.60%左右。肝病患者对异氟醚和地氟醚等挥发性麻醉剂的需求减少。BIS 指示镇静深度，并与催眠状态和麻醉药物浓度相关，可监测大脑活动，但不能反映皮层下的活动结构。相比之下，MAC 可预测在使用挥发性麻醉剂麻醉期间初始皮肤切口后的运动反应。本研究结果证实，七氟醚的呼气末浓度达到恒定的 BIS 4555 时，在接受类似肝脏手术的患者中存在显著差异。与轻度和中度组患者比较，重度组用于麻醉诱导的七氟醚呼气末浓度降低。结果表明肝功能越差，达到预设的 BIS 目标所需的七氟醚呼气末浓度越低。在临床上可以解释为“终末期肝病患者需要的七氟醚呼气末浓度最低”。吸入剂的呼气末浓度是 MAC 概念的重要组成部分，被广泛用作麻醉剂效力或吸入剂浓度的指标。在多变量分析中，肝功能的分组是唯一影响丙泊酚和七氟醚麻醉诱导需求量重要的因素。目前临床上一般是临床医师依据自身经验以及患者病情来评估慢性病毒相关肝硬化治疗中丙泊酚药物用量。尽管如此，丙泊酚在肝硬化患者中的药代动力学和药效学，特别是在严重肝功能不全的患者中，仍值得进一步研究。综上所述，肝功能不全最严重患者需要使用最低浓度的丙泊酚和七氟醚。参考文献1 Park CH，Park SW，Jung JH，et alClinical outcomes of sedation during emergency endoscopic band ligation for variceal bleeding：multicenter cohort study J Dig Endosc，2019，32（6）：894-9032 Wahab 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