不同镇静深度对高龄髋部骨折病人术后谵妄的影响.pdf

第 期 年 月临床研究 基金项目：新疆少数民族科技人才特殊培养计划（）作者单位：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科通信作者：徐桂萍，：不同镇静深度对高龄髋部骨折病人术后谵妄的影响马雪萍 徐桂萍 付鹃 李育耕 【摘要】目的评价脑电双频指数（，）监测下的不同镇静深度对行髋部骨折手术的岁高龄病人术后谵妄（）的影响。方法 选取 年 月至 年 月期间因髋部骨折行择期髋关节置换术的高龄病人 例，采用随机数表法分为深镇静组（组）和浅镇静组（组），每组 例。组术中维持 值在，组术中维持 值在，组病人术中均予腰麻复合丙泊酚靶控输注（，），术后均行静脉自控镇痛。记录 组病人入室时（）、镇静开始时（）、手术开始时（）、手术开始 （）、手术开始 （）、手术结束时（）各时间点的 值、心率（）、平均动脉压（）、和呼气末二氧化碳（）水平，观察并比较 组病人镇静过程中不良反应、丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间。采用 法测定 组病人麻醉前（）、术后 （）、术后 （）、术后 （）血清 水平。分别采用意识模糊评估量表（）和谵妄严重程度评估量表（）评估 组病人术后 内 发生情况及严重程度。结果 与 时相比，组 时 呈下降趋势（）；与 组相比，组 时 值均升高（）。与 组相比，组 时血清 浓度降低（），丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间减少（）；组 发生率差异无统计学意义（），但 组 病人 评分高于 组（）。结论 术中浅镇静时，值维持在 可以减轻腰麻复合丙泊酚 下行髋关节手术的高龄病人 的严重程度，缩短麻醉苏醒时间和住院时间。【关键词】镇静深度；高龄；髋部骨折；术后谵妄中图分类号 文献标志码 ：，：，：【】（）（）实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（）（），（），（），（），（）（）（），（），（），（），（）（），（），（），（），（）（）（），（）（），（）（），【】；随着我国老龄化进程加速，岁以上高龄人口已达 万，随之因髋部骨折需要手术治疗的高龄病人也会越来越多。高龄病人因并存疾病多、重要脏器功能储备差，术后谵妄（，）发生风险显著增加。是一种中枢神经系统急性综合征，可导致术后一系列不良临床结局甚至死亡。有研究显示，脑电双频指数（，）均值在 的较浅镇静可以优化老年病人的麻醉管理，降低 的发生风险。目前，监测镇静深度在临床上已得到广泛应用，但其在指导高龄病人术中镇静管理的临床经验尚不丰富。因此，本研究拟评价 监测下的不同镇静深度对腰麻复合丙泊酚靶控输注（，）行髋关节置换术的高龄病人 的影响，以期为防治高龄髋部骨折病人 提供参考。资料与方法 一般资料 选取新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节老年病区 年 月至 年 月收治的 例高龄髋部骨折病人为研究对象，年龄 岁，男 例，女 例。纳入标准：（）无凝血功能障碍；（）无局麻类药物过敏史。排除标准：（）多发性创伤、多发性骨折或其他不符合纳入标准的骨折，如病理性骨折、骨盆骨折、陈旧性骨折；（）存在腰麻禁忌证；（）术前痴呆或 评分 分；（）颅脑严重损伤或精神疾病等；（）视觉、听觉、语言交流障碍。所有病人根据随机数表法分为深镇静组（组）和浅镇静组（组）。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准（），所有病人及家属均签署知情同意书。方法 组病人术前禁食禁饮 ，入室后建立静脉通路，监测心电图（）、心率（）、血压（）、，健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（）。静脉注射 舒芬太尼 后在健侧卧位下行腰麻（间隙），予 盐酸罗哌卡因 脑脊液 共 ，控制麻醉平面在 以下。术中镇静管理，予以丙泊酚 （北京思路高输液泵，参数），达到靶浓度 后读取 值，每次增加或减少血浆靶浓度 ，维持 组术中 在，组术中 在，至皮肤缝合完成时停止泵注。如在麻醉过程中出现 ，给予面罩托下颌辅助呼吸，出现 给予实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，鼻咽通气管和面罩正压通气至；出现 次 给予阿托品 ，出现 次 给予艾司洛尔 ；如 低于术前基础值 或 给予麻黄碱 ，高于术前基础值 或 给予乌拉地尔 。术后 组病人均使用静脉自控镇痛（），配方为：舒芬太尼 氟比洛芬酯 托烷司琼 ，用生理盐水稀释至 ，输 注 速 率 为 ，剂 量 为 ，锁定时间为，保留镇痛 。观察指标记录 组病人入室时（）、镇静开始时（）、手术开始时（）、手术开始 （）、手术开始 （）、手术结束时（）各时间点的平均动脉压（）、和 值，观察并记录 组病人镇静过程中不良反应，包括：托下颌、心动过缓、心动过速、体动、鼻咽通气管使用等情况，记录 组病人术中丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间。所有病人在麻醉前（）、术后 （）、术后（）、术后 （）各时间点抽取静脉血，离心（，）后 法测定血清 浓度，试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供，操作步骤根据试剂合说明书进行。采用意识模糊评估量表（，）评估 组病人 发生情况，记录病人术后 内 的发生情况，发生 的病人采用谵妄严重程度评估量表（，）评估 的严重程度。统计学处理采用 软件进行统计分析。计量资料采用均数标准差（）表示，组间比较采用 检验及重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）（，）表示，组间比较采用两独立样本的 检验。计数资料以例数表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结果 组一般资料比较 组间年龄、性别、美国麻醉医师协会（）分级、术前 评分、受教育年限等差异均无统计学意义（）。见表。表 组一般资料比较（，）组别性别（男 女，）年龄（岁）分级（，）评分（分）受教育年限（年）组 组 术中和术后相关指标比较 与 组相比，组病人 时 均明显增高，差异有统计学意义（）；与 时相比，组病人 时间点 呈下降趋势，差异有统计学意义（）；组病人不同时间点、差异均无统计学意义（）。见表。与 组相比，组病人术中丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间明显减少，差异有统计学意义（）。见表。表 组各时间点、和 的比较（，）时间点（）（次）（）（）组 组 组 组 组 组 组 组 组 组 注：与 组比较，；与 时比较，镇静过程中不良反应发生情况比较 组托下颌、心动过缓及使用鼻咽通气管者分别为、例，组分别为、例，组均无心动过速、体动等不良反应发生，组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（）。各时点血清 水平的比较 组病人 实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，时血清 水平差异无统计学意义（）；时，组病人血清 水平较 组明显降低，差异有统计学意义（）；与 时相比，组病人 时血清 水平呈明显升高趋势（）。见表。表 组丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间的比较（，）组别丙泊酚用量（）术后苏醒时间（）住院时间（）组 组 注：与 组比较，表 组各时间点血清 水平比较（，）组别 组 组 注：与 组比较，；与 时比较，组病人术后 发生率及 评分比较术后 ，组和 组分别有 例（）和 例（）病人发生，组间 发生率比较，差异无统计学意义（）；但是，组中发生 的病人 评分明显低于 组（，）比（，），）。讨论有研究表明，手术类型、病人人群均与 的发生密切相关，数据显示，我国 岁以上非心脏手术病人 发生率为 ，总体发病率为，关节类手术发生率较高，为 。高龄是老年病人发生 的独立危险因素，在此基础上，手术和麻醉因素可使 发生风险显著增加，故防治高龄病人 是围术期麻醉管理的重要内容。国内外研究认为，镇静或麻醉深度过深、术中持续低血压可增加老年病人 的发生风险，由此可见，术中监测镇静深度对预防 具有积极意义。是临床常用的镇静深度监测指标，其工作原理是通过收集、分析、处理脑电信号功率和频率获得一系列连续的 的数值，为 代表病人完全清醒，为镇静状态，为麻醉状态，为爆发抑制状态，而且 监测与丙泊酚有非常良好的相关性。因此，本研究观察了不同镇静深度对高龄髋部骨折手术病人 的影响。有研究表明，椎管内麻醉可减少术中应激反应以及全身麻醉药物与中枢神经系统的相互作用，在预防老年病人 中具有潜在优势。本研究 组病人术后苏醒时间和住院时间均明显缩短，可能由于该组病人镇静期间维持了较高的，从而更好地满足高龄病人的脑灌注，保证了脑组织氧供需平衡，促进了病人术后恢复，同时，组病人术中丙泊酚用量明显减少，促进了病人术后麻醉恢复，更加符合加速康复外科理念。组病人 发生率差异无统计学意义，但 组 病人谵妄严重程度加重，同时血清 蛋白水平升高趋势更明显。蛋白是目前比较公认的急性脑损伤指标，谵妄病人的 蛋白水平也会显著升高，说明 的发生可能与神经系统损伤有关。本研究中完善的腰麻阻断了手术的伤害性刺激向中枢传递，但此时较深镇静不但增加了丙泊酚用量，而且加强了其与中枢神经系统的相互作用，可能促使 严重程度加重。本研究的不足之处在于样本量较小，术后随访时间较短、未对高龄病人术后远期认知功能及日常生活活动量进行随访和评估。丙泊酚 镇静管理时，组 程度减轻的主要作用机制还有待进一步研究。综上所述，维持在 可缩短腰麻复合丙泊酚 下行髋部骨折手术的高龄病人术后苏醒时间和住院时间，减轻神经系统的损伤和 的严重程度，在防治高龄髋部骨折病人 中具有一定的优势。参考文献 国务院第七次全国人口普查领导小组办公室 年第七次全国人口普查主要数据 （）：谭秀娟，李志艺，葛凤敏，等大于等于 岁的老年髋部骨折病人术后 年内死亡的独立危险因素分子影像学杂志，（）：李渊，朱伟生 老年髋部骨折患者预后的预测中使用美国麻醉医师协会分级的价值分析中国基层医药，（）：，（）：，实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（）：谭刚，郭向阳，罗爱伦，等 老年非心脏手术患者术后谵妄的流行病学调查 协和医学杂志，（）：，：，（）：汪悦，李娟 老年患者术后谵妄的危险因素分析及其临床防治现状国际麻醉学与复苏杂志，（）：，徐文莉，邓晓明，陈春梅，等丙泊酚闭环麻醉的临床应用医学综述，（）：林雪，李立环 脑电双频指数与丙泊酚麻醉临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：徐杏梅，陈齐，李云，等不同血压调控水平对老年患者髋关节置换术中局部脑氧饱和度及术后谵妄的影响临床麻醉学杂志，（）：程磊，蒋宇，郑立东 脑氧监测目标导向管理对老年胸腔镜食管癌根治术病人术后谵妄的影响安徽医药，（）：戴瑜彤，吴昊，陈颖，等 术后认知功能障碍与中枢炎症之间的可能联系国际麻醉学与复苏杂志，（）：（收稿日期：）（上接第 页），：，（）：，（）：，：，：，（）：中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，等中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识 中华急诊医学杂志，（）：孟新科 评分系统的研究现状及展望 中国急救医学，（）：盛博，陈炜，甄洁，等入院时 评分、评分及 水平对严重脓毒症患者预后结局的影响 热带医学杂志，（）：，封（收稿日期：）