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诊断学复习重点（皓月）
第一篇 问诊
第一节 发热
1、体征:医师或其它人客观检查到的改变。
2、发热:任何原因导致的体温升高超出正常范围。低热37．3-38；中等度热38．1-39；高热39．1-41；超高热41以上，正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,心率增加10~15次/分.
稽留热
体温持续于39~40℃以上，特点：a达数日或数周b24小时波动范围不超过1℃.见于大叶性肺炎,斑疹伤寒，伤寒等的高热期
弛张热
又称败血症热型，体温在39℃以上，特点：a停留时间长b但波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃以上,但都在正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.
间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期（无热期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见疟疾，急性肾盂肾炎
波状热
常见于布氏杆菌病

回归热
见于回归热，霍奇金病

不规则热：
结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎
3发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期4发热的原因: ①感染性发热②非感染性发热③原因不明发热
5发热的伴随症状：寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛，皮疹，昏迷
第二节 水肿
1水肿的定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性与局部性
2产生水肿的主要因素：①钠与水的潴留②毛细血管滤过压升高③毛细血管通透性增高④血浆胶体渗透压降低⑤淋巴回流受阻
▲ 心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
眼睑，颜面开始，蔓延至全身
从足部开始，向上延及全身
发展快慢
发展迅速
发展缓慢
水肿性质
质软而移动性大
比较坚实，移动性较小
伴随症状
伴有其它肾脏病症，如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变
伴有心功不全病征：如心脏增大，心杂音，肝大，静脉压升高等
第三节 咳嗽与咳痰1，痰的性质分为：黏液性，浆液性，脓性，血性。
黏液性痰
急性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎初期。也可见于慢性支气管炎，肺结核等
浆液性痰
肺水肿
脓性痰
化脓性细菌性下呼吸道感染
血性痰
呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管，或血液渗入肺泡
恶臭痰
提示厌氧菌感染
铁锈色痰
典型肺炎球菌肺炎的特征
黄绿色或翠绿色痰
提示铜绿假单胞菌感染
痰白黏稠牵拉成丝难以咳出
提示真菌感染
大量稀薄浆液性痰含粉皮样物
提示包虫病
粉红色泡沫痰
提示肺水肿
第四节 咯血1咯血定义:指喉及喉部下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咳出
2呕血：是指上消化道呕出血经口腔呕出，出血部位多见于食管胃及十二指肠
3咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者或一次咳血100-500ml为大量
▲咯血与呕血区别
鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胃癌、胆道出血等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状

血色
鲜红
棕色，暗红，有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液

酸碱反应
碱性
酸性

黑便
没有，若咽下血液量较多时可有
有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
4咯血颜色与疾病
咯血鲜红色
肺结核，支气管扩张，肺脓肿，和出血性疾病
铁锈色血痰
典型的肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血
砖红色胶冻样痰
典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎
暗红色
二尖瓣狭窄所致咯血
左心衰竭所致咯血
浆液性粉红色泡沫痰
黏稠暗红色血痰
肺栓塞引起咯血
第五节 胸痛
1牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.
第六节 发绀1紫癜是指皮下出血直径约3~5mm
2发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀
3中心与周围性紫绀不同
中心性发绀
心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
周围性发绀
周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失

第七节 呼吸困难1肺源性呼吸困难的三种类型
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,炎症,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有呼气期哮鸣音
常伴有呼吸音异常或病理性呼吸音
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤
慢性支气管炎（喘息型）慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎
重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺栓塞（梗死）大量胸腔积液和气胸，广泛性胸膜增厚
2心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为: ①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难
第八节 心悸1心悸呈突发突止见于阵发性心动过速
第九节 呕血1呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现2呕血的常见原因① 食管疾病,如食管癌② 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡③ 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂④ 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症
第二篇 体格检查
第一章 基本方法1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、 叩诊音包括:清音,浊音,鼓音，实音，过清音(过清音不属于正常叩诊音)
①清音
正常肺部叩诊音
②浊音
心肝被肺缘覆盖的部分
③鼓音
胃泡区或腹部
④实音
实质脏器部分
⑤过清音
多见于肺气肿
第二章 一般检查第一节 全身状态检查
1生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸和血压2体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种
3体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(㎡).男性大于27女性大于25即为肥胖症，小于18．5为消瘦
4常见面容:
①急性(热)病面容
面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。常见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等;
②慢性病容
面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等
③贫血面容
面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.
④肝病面容
面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.
⑤肾病面容
面色苍白,眼睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病
⑥甲状腺功能亢进面容
面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症
⑦黏液性水肿面容
面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.
⑧二尖瓣面容:
面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.
⑨肢端肥大症面容
头颅增大,面部变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.
⑩伤寒面容
表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于肠伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰竭患者.
⑾苦笑面容
牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风
⑿满月面容
面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长,见于库欣综合症（Cushing综合征）及长期应用肾上腺皮质激素的患者
⒀面具面容
面部呆板,无表情,似面具样,见于震颤麻痹或脑炎等.
5三种体位: ①自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于正常人，轻病或疾病早期;②被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;③强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)
强迫仰卧位
见于急性腹膜炎

强迫俯卧位
见于脊柱疾病
强迫侧卧位
见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者
强迫坐位
见于心肺功能不全者
强迫蹲位
先天性发绀型心脏病
强迫停立位
见于心绞痛
辗转体位
见于胆石症，胆道蛔虫症，肾绞痛
角弓反张位
见于破伤风及小儿脑膜炎
6 皮肤黄染二种原因的区别
①黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。
常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。
②黄疸引发者特点:A黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部，及软腭黏膜上。随着血中胆红素浓度的继续增高，才会出现皮肤黄染。
B巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。
③胡萝卜素增高引发：A黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤B一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C血中胆红素不高，
D停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。
④服用药物者：A黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡
7红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.
斑疹
局部皮肤发红，见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑
玫瑰疹
见于伤寒与副伤寒
丘疹
病灶突出皮肤表面，见于药物疹，麻疹及湿疹
斑丘疹
在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹，猩红热，和药物疹
荨麻疹
为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应
皮下出血
小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿
8蜘蛛痣与肝掌
蜘蛛痣
是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛.出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小不等。按压则其辐射状小血管网立即消失，去处压力后则出现，见于急慢性肝炎及肝硬化
肝掌
指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,（雌激素增多）
9水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿
10①局限性淋巴结肿大常见于:非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移
②全身性淋巴结肿大：感染性疾病，非感染性疾病
第三章 头部
1头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称Musset征,见于严重主动脉关闭不全：落日眼见于脑积水：塔颅见于Apert综合征
2①睑内翻：瘢痕形成使睑缘向内翻转见于沙眼②双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进症③单侧闭合障碍见于面神经麻痹④眼睑水肿见于肾炎，慢性肝病，营养不良，贫血，血管神经性水肿⑤双侧眼球下陷见于严重脱水
3瞳孔大小的改变①瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒②瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经刺激，青光眼绝对期，视神经萎缩，药物影响（阿托品，可卡因）③双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)④双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现⑤瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人
4耳:①痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果②牵拉或触诊耳廓引起疼痛提示炎症
5在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现帽针头大小的白色斑点,为麻疹粘膜斑（koplik斑）,是麻疹的早期特征.
6扁桃体肿大的分度(三度)
I度肿大
扁桃体不超过咽腭弓
II度肿大
扁桃体超过咽腭弓
III度肿大
扁桃体达到或超过咽后壁中线
7口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.
第四章 颈部
1颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等
2颈静脉怒张的定义及意义:在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.提示颈静脉压升高，见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压)以及胸腔和腹腔压力增高
3甲状腺肿大的分度
I度;
不能看出肿大但能触及者
II度;
既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内
III度
肿大超出胸锁乳突肌外缘者
4听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.
第五章 胸部检查
1胸骨角：louis角位于胸骨上切记下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，①其两侧分别于左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志②胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘和上下纵膈交界及相当于第五胸椎的水平③相当于心房的上缘
2肩胛角为后胸部计数肋骨的标志
3三凹征：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙
4桶状胸:常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.
5男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性呼吸以肋间肌为主，形成胸式呼吸
6慢性支气管炎，哮喘（小气道病变）-肺气肿；喉头水肿多见于大气道病变
7呼吸困难的体位：①端坐呼吸-肺水肿②转卧或折身呼吸-充血性肺水肿③平卧呼吸-严重肺脏疾患
8呼吸过速：超过20次∕分；呼吸过缓：低于12次∕分
9库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，深而慢的呼吸，因细胞外液碳酸氢不足，PH降低，通过肺脏排出CO2,进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒
10潮式呼吸: 由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）
11间停呼吸：又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，为临终前危象.（延髓水平）
12触觉语颤的定义及方法，增减意义
①语音震颤: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.
②触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤
③语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
④语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗死等；②浅而大的肺空洞，如肺结核,肺脓肿所形成的空洞
13①胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞和气胸②过清音常见于肺气肿③实音为肺实变，大叶性肺炎和胸腔积液④浊音为不完全实变，实变一部分
14三种呼吸音的区别
区别
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
强度
极响亮
响亮
中等
柔和
音调
极高
高
中等
低
吸:呼
1:1
l:3
1:1
3:1
性质
粗糙
管样
沙沙声, 但管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸外气管
胸骨柄
主支气管
大部分肺野.
15异常呼吸音听诊意义
① 病理肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨胀不全。5，腹部疾病
(2)肺泡呼吸音增强：如代谢性酸中毒,贫血等
(3)呼吸音延长：支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，
(4)断续性呼吸音：见于肺结核和肺炎
(5)粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期
② 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张
③ 病理支气管肺泡呼吸音
▲二种啰音的鉴别
鉴别
干啰音
湿啰音
机理
由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.
吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
听诊特点
1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;
2,性质多边且部位变换不定;
3,音调较高,持续时间较长;
4,几种不同性质的干啰音可同时存在;
5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣
A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚
B,常数个水泡音成串或断续发生
C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;
E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义
支气管病变表现
肺与支气管病变,如肺水肿
(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿和肺淤血)
16捻发音:是一种极细而均匀一致的湿罗音，像用手在耳边捻搓头发所产生的声音,故称捻发音.多在吸气的终末听及，见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血,肺炎早期，和肺泡炎
17哨笛音：见于小气道的梗阻（较小的支气管或细支气管）；鼾音：见于大气道的梗阻（气管或主支气管）
18▲肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。
鉴别
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语颤
呼吸音
啰音
听觉语音
大叶性肺炎
对称
患侧减弱
居中
患侧增强
浊音
支气管呼吸音
湿啰音
患侧增强
肺气肿
桶状
双侧减弱
居中
双侧减弱
过清音
减弱
多无
减弱
肺不张
患侧平坦
患侧减弱
移向患侧
减弱或消失
浊音
减弱或消失
无
减弱或消失
肺水肿
对称
双侧减弱
居中
正常或减弱
正常或浊音
减弱
湿啰音
正常或减弱
哮喘
对称
双侧减弱
居中
双侧减弱
过清音
减弱
干啰音
减弱
气胸
患侧饱满
患侧减弱或无
推向健侧
患侧减弱或无
鼓音
减弱或消失
无
减弱或消失
胸腔积液
患侧饱满
患侧减弱
推向健侧
减弱或消失
实音
减弱或消失
无
减弱
19心前区隆起：①3,4,5肋间的局部隆起，见于法洛四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大或二尖瓣狭窄所致的右心室肥大②胸骨右缘第二肋间附近局部隆起见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
20心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处
21心尖搏动移位常见的病理因素
因素
心尖搏动移位
临床常见疾病
心脏因素

①左心室肥大
向左下移位
主动脉瓣关闭不全
②右心室肥大
向左侧移位
二尖瓣狭窄
③左、右心室增大
向左下移位，伴心浊音界两侧扩大
扩张型心肌病
④右位心
心尖搏动位于右侧胸壁
先天性右位心
心外的因素

①纵膈移位
心尖搏动向患侧移位
心尖搏动移向病变对侧
一侧胸膜增厚或肺不张
一侧胸腔积液或气胸
②横隔移位
心尖搏动向左外侧移位
心尖搏动移向内下，可达第六肋间
大量腹水，横膈抬高使心脏横位
严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位
22心前区的搏动
胸骨左缘第3-4肋间搏动
右心室肥大
剑突下搏动
右心室收缩期搏动-肺源性心脏病右心室肥大
腹主动脉搏动-腹主动脉瘤
心底部搏动（胸骨角部位）
胸骨左缘第二肋间-（肺动脉瓣区）-肺动脉扩张或肺动脉高压
胸骨右缘第二肋间-（主动脉瓣区）-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
23心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨有缘第二肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第二肋间
收缩期
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3-4肋间
收缩期
室间隔缺损
胸骨左缘第二肋间
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全
24心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.
因素
心浊音界
临床常见疾病
左心室增大
向左下增大，心腰加深，心界似靴型
主动脉瓣关闭不全
的心浊音界
右心房增大或合并肺动脉段扩大
梨形心
二尖瓣狭窄的心浊音界
25心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区
位于心尖搏动最强点，又称心尖区
肺动脉瓣区
胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区
胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区
胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区
胸骨下端左缘，胸骨左缘第4,5肋间
26听诊顺序：先听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。
27 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音
心率
正常60-100次／分，超过为心动过速，低于为心动过缓
心律
① 窦性心律不齐：吸气时心率增快，呼气时减慢
② 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇
③ 二联律：连续每一次窦性搏动后，出现一次期前收缩
④ 三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩
⑤ 心房颤动的听诊特点：ⅰ心律绝对不规则ⅱ第一心音强弱不等ⅲ脉率少于心率
★ 脉搏短绌：脉率少于心率
★ 产生的原因：过早的心室收缩不能将足够的血液输送到周围血管所致
★ 心房颤动的常见原因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，和甲状腺功能亢进症
心音
① 第一心音与第二心音的鉴别如下
②第一心音增减意义:主要决定因素是心室内压增加的速率，增加速率越快，S1越强
★Sl增强：A常见于二尖瓣狭窄B完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”C发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.
★S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭
③第二心音增减的意义：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响S2的主要因素
★S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如肺源性心脏病，左向右分流的先天性心脏病，（房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
★s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,血流减少，半月瓣钙化，或严重纤维化时，如低血压,主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄
④钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性且明显减弱第二心音也弱，,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.
⑤第二心音分裂的听诊特点及临床意义:
★生理性分裂：深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭，可在深吸气末出现S2分裂。尤其在青少年更常见。
★通常分裂：临床上最为常见的Ｓ２分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，如二尖瓣狭窄伴肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（室间隔缺损、二尖瓣关闭不全）
★固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸气、呼气、的影响，Ｓ２分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致Ｓ２分裂，吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其Ｓ２分裂的时距比较固定。
★反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。Ｓ２逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，

额外心音
㈠舒张期额外心音
★奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 见于心衰的病人
★开辫音：又称二尖瓣开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0,05-0,06s.二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.
★心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.
㈡收缩期额外心音
★ 收缩早期喷射音：
ⅰ产生机制：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，及主，肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致，
ⅱ肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，和房缺，室缺。
ⅲ主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣听诊区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。
见于高血压，主动脉瘤，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄。
★ 收缩中晚期喀喇音：
ⅰ二尖瓣脱垂与二尖瓣脱垂综合征
心脏杂音
㈠杂音产生机制：血流加速，瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔异常结构，大血管瘤样扩张
㈡杂音听诊特点：★主动脉瓣狭窄-收缩期杂音★主动脉瓣关闭不全-舒张期杂音★房缺与室缺-收★肺动脉瓣狭窄-收★二尖瓣狭窄-舒★二尖瓣或三尖瓣关闭不全-收
① 胸骨左缘3-4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音-室间隔缺损
② 二尖瓣关闭不全的杂音多向腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音多向颈部传导
③ 二尖瓣狭窄的隆隆样杂音局限于心尖区
㈢杂音的音色：
★ 吹风样杂音-二尖瓣或三尖瓣关闭不全和房间隔缺损
★ 隆隆样杂音-二尖瓣狭窄
★ 机器样杂音-动脉导管未闭
★ 喷射样杂音-主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄
★ 叹气样杂音-主动脉瓣关闭不全
㈣Grahan Steell:杂音柔和较局限，呈舒张期递减型,吹风样，于吸气末增强,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉瓣高压
㈤连续性杂音的意义:见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.

▲28第一、二心音的鉴别:
区别点
第一心音S1
第二心音S2
声音特点
音强,调低,时限较长
音弱,调高,时限较短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1与S2之间的间隔(收缩期)简短
S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长
产生机制
心室收缩，房室瓣关闭
心室舒张，动脉瓣关闭
29★水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。由于周围血管扩张或存在分流反流所致，前者见于甲亢、严重贫血、脚气病，后者见于先心病动脉导管未闭，主动脉瓣关闭不全，动静脉瘘
★交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左室心力衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等.
★奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.
30高血压：至少三次非同日血压值达到或超过收缩压140和舒张压90
类别
收缩压(mmhg)
舒张压(mmhg)
正常血压
<120
<80
正常高值
120-139
80-89
高血压

1级高血压（轻度）
140-159
90-99
2级高血压（中度）
160-179
100-109
3级高血压 (重度)
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
31周围血管征阳性：多见于主动脉瓣重度关闭不全，甲亢，和严重贫血
32二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二尖瓣狭窄
二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,口唇轻度发绀
心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤
心浊音界轻度无异常中度以上狭窄造成肺动脉段，左房增大，胸骨左缘第2-3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，,呈梨形
① 心尖部较局限的递增型低调隆隆样舒张中晚期杂音
② 心尖部S1亢进,
③ 可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期吹风样杂音
二尖瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位
心尖搏动有力,呈抬举样
心浊音界向左下扩大,晚期亦可向两侧扩大，提示左右心室均增大
① 心尖部S1减弱,P2亢进,分裂,心尖部有S2
② 心尖部有3/6级或以上全收常向左腋下及左肩胛下角传导,
③ 严重反流时心尖区可闻及S3
主动脉瓣狭窄
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位,呈抬举样,胸骨右缘第二肋间收缩期震颤
心浊音界正常或向左下增大
① 胸骨右缘第二肋间可听到3／6级收缩期,粗糙喷射性杂音呈递增递减型,向颈部传导,
② 主动脉瓣区S2减弱,A2减弱甚至S2逆分裂
主动脉瓣关闭不全
心尖搏动向左下移位,可见点头运动
心尖搏动向左下移位并呈抬举样,有水冲脉及毛细血管搏动
心尖向左下增大而心腰不大，呈靴形
① 主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向胸骨左下方和心尖部传导
② 心尖部可有柔和低调的递减型舒张中晚期隆隆样杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音
心包积液
心尖搏动明显减弱或消失
心尖搏动减弱或消失,
心浊音界向两侧扩大,可随体位改变，卧位时心底部浊音界增宽，坐位时心尖部增宽
① 心音遥远,心率快,有时可听到心包叩击音
② 大量积液时可出现颈静脉怒张，肝大，肝颈反流征阳性还可出现Ewart征，奇脉
33心力衰竭
① 心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。
★左心衰竭表现
①症状：乏力、进行性劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰，咯血。
②体征：主要为肺淤血的体征
▲视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微发绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
▲触诊：严重有可出现交替脉。
▲叩诊：除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。
▲听诊：心率增快，心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音（P2）亢进，根据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的细小湿罗音，可伴有少量哮鸣音。急性肺水肿时双侧肺布满湿罗音和哮鸣音
★右心衰竭表现
①症状：腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。
②体征：主要是体循环淤血的体征：
▲视诊：颈静脉怒张，可有周围性发绀，水肿。
▲触诊：可扪及不同程度的肝大，压痛和肝颈静脉反流征阳性，下肢或骶部凹陷性水肿，严重者可有全身水肿。
▲叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征
▲听诊：由于右心室的扩大可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。以及右心室舒张期奔马律
34①肝-颈静脉反流征：提示肝淤血,是右心功能不全的重要早期征象之一.
②毛细血管搏动征：见于主动脉瓣关闭不全.
第六章 腹部
1蛙腹 ：腹腔内有大量积液时
2胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓
3肝颈静脉回流征阳性：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显。
4膀胱胀大最多见于:尿道梗阻，脊髓病所致的尿潴留
5腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）
★腹膜刺激征: 腹肌紧张,可伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为腹膜炎的三联征

检查方法
意义
板状腹
腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板
见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
揉面感
触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感
见于癌性腹膜炎
压痛点
压痛局限于某一部位
胆囊的病变常有右肩胛下区的压痛
反跳痛
检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情
提示炎症已及腹膜壁层
麦氏点
位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处
麦氏点压痛见于阑尾病变
胆囊点
位于右锁骨中线与肋缘交界处
胆囊病变
6,液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体
7肝脏触诊应注意哪些内容？
答： 大小. 质地. 边缘与表面形态. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。
8正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化.
9肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌)
10上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，消化性溃疡的并发症有出血，穿孔，幽门梗阻，癌变
11 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深
12匀称体型者正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间 ，下界位于右季肋下缘。
13 移动性浊音及腹水: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)
14振水音的意义: 若在空腹或餐后6~8小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等.
15腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音.
16腹水 是肝硬化晚期最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)
第八章 脊柱与四肢检查
1匙状甲：见缺铁性贫血,高原疾病：
杵状指：见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)
2脑膜刺激征：颈强直，kerning征，brudzinski征
3生理反射：即浅反射,是刺激皮肤，黏膜或角膜引起的反射,(包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射，跖反射，肛门反射)
第四篇 实验室检查

第二章 临床血液学检查
1血常规内容:
★血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测;
★白细胞计数及其分类计数;
★血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测
2,血液三大系例正常值:
★血红蛋白测定:男:120~160g/l; 女:110~150 g/l; 新生儿:170~200g/l
★红细胞计数: 男:(4.0~5.5)x10^12/L(400万~500万/mm^3) 女(3.5~5.0) x10^12/L;
新生儿:(6.0~7.0) x10^12/L
(两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等)
★白细胞总数: 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3; (伤寒病不引起白细胞总数增多)
★白细胞分类计数:N中性粒细胞(中性杆状核1~5,中性分叶核50~70); E嗜酸性粒细胞 0.5~5; B嗜碱性粒细胞0~1; L淋巴细胞20~40; M单核细胞 3~8
★血小板计数 P