资源描述
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊时评估和初始治疗
NICE指南
出版日期：2023年10月31日www.nice.org.uk/guidance/ng237
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
您的责任
本指导原则中的建议代表了NICE的观点，是在仔细考虑现有证据后得出的。在进行判断时，专业人员和执业医师应充分考虑本指南，以及患者或使用其服务的人员的个人需求、偏好和价值观。不强制适用这些建议，而且在与个人及其家属和看护人或监护人协商后，准则并不超越作出适合个人情况的决定的责任。
与用于治疗或手术的药物或医疗器械相关的所有问题（不良事件）均应使用黄卡计划向药品和保健品监管机构报告。
当个人专业人员和使用服务的人员希望使用该指南时，当地医疗保健专员和提供者有责任使该指南适用。它们应该在地方和国家优先考虑资助和发展服务的情况下这样做，并考虑到它们的义务，适当考虑消除非法歧视、促进机会均等和减少健康不平等的必要性。本指导原则中的任何内容均不应以与遵守这些职责不一致的方式进行解释。
专员和提供者有责任促进环境上可持续的保健和护理系统，并应尽可能评估和减少执行NICE建议对环境的影响。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第2页，共页
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
目录
概述 4
是为了谁？ 4
建议 5
1.1 所有首次联系NHS服务 5
1.2 首次就诊时远程联系NHS服务 6
1.3 首次就诊时亲自联系NHS服务 8
本指导原则所用术语 11
研究建议 12
1 不同环境下的早期预警评分 12
2 床旁微生物学检查 13
3 抗菌药物管理成本 13
依据和影响 14
所有首次联系NHS服务 14
首次就诊时远程联系NHS服务 14
首次就诊时亲自联系NHS服务 16
语境 19
查找更多信息和委员会详细信息 20
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第3/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
本指导原则部分替代CG191。本指导原则是QS210的基础。
概述
本指南涵盖了16岁及以上首次远程或当面接触NHS服务时有急性呼吸道感染（细菌或病毒）症状和体征的人群的评估。它还涵盖了任何感染的初始治疗。其目的是支持医疗保健从业者确保人们的治疗遵循最佳护理途径。它是NICE正在进行的虚拟病房工作的一部分。
本指导原则取代了建议1.1.1，并更新了建议1.2.1和
1.2.2来自NICE指南CG191（2014年12月发表）。
是为了谁？
• 医疗保健从业者
• 16岁及以上疑似急性呼吸道感染患者及其家人和护理人员
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第4页，共页
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
建议
如NICE关于您护理决策的信息所述，人们有权参与讨论并对其护理做出明智决策。
使用NICE指南做出决策，解释了我们如何使用词语来显示我们建议的强度（或确定性），并获得了关于处方药物（包括超说明书使用）、专业指南、标准和法律（包括知情同意和心理承受能力）和保障的信息。
本指导原则不包括已知患有COVID-19的患者。有关管理COVID-19感染的建议，请参见NICE的COVID指南。
它不涵盖首次评估和初始管理后急性呼吸道感染(ARI)的持续管理，或基础呼吸系统疾病急性加重的管理。关于管理的建议：
• 与上呼吸道感染或急性支气管炎相关的咳嗽（急性），见NICE关于急性咳嗽抗菌药物处方的指南
• 慢性阻塞性肺疾病（急性加重），请参阅NICE关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物处方的指南
• 鼻窦炎（急性），请参阅NICE关于急性鼻窦炎抗菌药物处方的指南
• 咽喉痛（急性；包括咽炎和扁桃体炎），见NICE关于急性咽喉痛抗菌药物处方的指南。
有关疑似结核病的治疗建议，请参见NICE的结核病指南。
1.1 所有首次联系NHS服务
这些建议涵盖了所有有ARI症状和体征的远程或亲自联系NHS服务的人。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第5/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
1.1.1 在疑似ARI患者中，认为“这可能是败血症吗？”并根据NICE脓毒症指南中关于识别疑似脓毒症患者的章节进行评估。
1.1.2 为症状可在家中控制的患者提供自我护理建议。确保他们知道可能的疾病持续时间以及何时和如何寻求医疗帮助，例如，如果症状迅速或显著恶化，在指定的时间内没有改善，或他们变得全身非常不适。
关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见所有首次接触NHS服务的基本原理和影响部分。
证据和委员会讨论的全部细节见：
• 证据综述A：预测严重疾病的体征、症状和早期预警评分
• 证据审查B：快速检测，为分诊和抗生素处方决策提供信息
• 证据综述C：床旁检测对病毒与细菌感染的诊断准确性
• 证据总结D：急性呼吸道感染。
1.2 首次就诊时远程联系NHS服务
这些建议涵盖了有ARI症状和体征的患者，使用远程手段，如电话、视频呼叫、在线应用程序、电子邮件或短信，由NHS服务进行初始评估，包括NHS 111、999呼叫中心和全科医疗。
1.2.1 以整体、以人为中心的方式处理所有远程评估，包括检查该人是否能够使用建议的任何数字技术，并在必要时提供替代方案。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第6/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
1.2.2 评估患者，以确定其症状是否可以在家中安全管理，或其是否存在需要进一步研究的症状和体征；例如，下呼吸道感染的相关症状和体征包括呼吸困难或意识模糊（新发或加重）。如果症状可以在家中管理，提供自我护理建议（参见建议1.1.2）。
1.2.3 如果存在以下情况，安排或推荐人员进行面对面评估：
• 无法远程进行适当的评估（例如，因为人员难以沟通）
• 疑似严重疾病（例如，肺炎或非感染性症状和体征）
• 他们患有可能因ARI而加重的合并症（例如，虚弱或慢性阻塞性肺病）或免疫抑制。
关于面对面评估的紧迫性和转诊地点（如适用）的任何决定均应基于症状的严重程度和恶化率。
1.2.4 不要仅根据远程评估常规处方抗菌剂，除非该人员知道何时以及如何寻求进一步的医疗帮助，并且有合理的理由远程处方，例如：
• 无法或将发现很难参加面对面预约和/或
• 疾病的严重程度可以远程充分评估，其他诊断的风险较低，并且
• 处方者确信需要抗菌剂。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第7/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见首次介绍时与NHS服务远程联系的基本原理和影响部分。
证据和委员会讨论的全部细节见：
• 证据综述A：预测严重疾病的体征、症状和早期预警评分
• 证据审查B：快速检测，为分诊和抗生素处方决策提供信息
• 证据综述C：床旁检测对病毒与细菌感染的诊断准确性
• 证据总结D：急性呼吸道感染。
1.3 首次就诊时亲自联系NHS服务
这些建议涵盖了有ARI症状和体征的患者，这些患者在提供NHS服务的研究中心当面就诊，包括全科医生和社区药房。
1.3.1 对于有ARI症状和体征的患者，使用临床评估进行诊断，并决定是否立即处方抗菌剂或使用备用处方，并为他们提供自我护理建议（见建议1.1.2）。如果怀疑肺炎，也可参见肺炎临床诊断章节。
1.3.2 在决定治疗或转诊进行进一步评估时，应结合患者的整体健康状况和社会环境考虑患者的ARI症状和体征（例如，他们可能患有共病或多种疾病，体弱或有学习障碍或孤独症）。
1.3.3 请勿提供快速床旁微生物检测或流感（流感）
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第8/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
检测疑似ARI患者，以确定是否处方抗菌剂。检测可能适用于监测或感染控制。
1.3.4 如果在临床评估后，尚不清楚下呼吸道感染患者是否需要抗生素，则考虑床旁C反应蛋白(CRP)检测，以支持临床决策，并：
• 如果CRP水平超过100 mg/l，立即给予抗生素
• 如果CRP水平在20 mg/l至100 mg/l之间，考虑备用抗生素处方
• 如果CRP水平低于20 mg/l，则不常规提供抗生素。
1.3.5 遵循英国卫生安全局(UKHSA)关于流感样疾病管理的季节性建议。
肺炎的临床诊断
1.3.6 如果临床诊断为肺炎，使用CRB65评分系统进行风险评估（见框1）。
1.3.7 使用临床判断和CRB65评分（考虑到这可能受到其他因素的影响，例如合并症或妊娠），告知临床诊断为肺炎的患者是否需要医院评估，如下所示：
• 对于CRB65评分为2分或以上的患者，考虑医院评估
• 与1分的人讨论选项，并对他们的最佳护理途径做出共同决定，例如，使用虚拟病房或社区干预团队支持家庭护理
• 考虑对CRB65评分为0的患者进行家庭护理。
有关肺炎诊断和管理的更多详细信息，请参见NICE关于成人肺炎的指南：社区获得性肺炎的诊断和管理以及抗菌药物处方。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第9/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
框1：肺炎风险评估的CRB65评分
计算CRB65评分时，以下预后特征各得1分：
• 意识模糊（简略精神检查评分≤8，或在人、地点或时间上出现新的定向障碍）；关于谵妄的指导，请参见NICE关于谵妄的指南
• 呼吸频率增加（每分钟30次或以上）
• 低血压（收缩压 < 90 mmHg或舒张压 < 60 mmHg）
• 年龄≥65岁。
按死亡风险（30天内）对人群进行分层，如下所示：
• 0：低风险（死亡风险小于1%）
• 1或2：中等风险（1-10%死亡风险）
• 3或4：高风险（超过10%的死亡风险）。
关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见首次报告时与NHS服务当面接触的基本原理和影响部分。
证据和委员会讨论的全部细节见：
• 证据综述A：预测严重疾病的体征、症状和早期预警评分
• 证据审查B：快速检测，为分诊和抗生素处方决策提供信息
• 证据综述C：床旁检测对病毒与细菌感染的诊断准确性
• 证据总结D：急性呼吸道感染。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第10/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
本指导原则所用术语
本节定义了本指导原则中以特定方式使用的术语。
急性呼吸道感染(ARI)
急性疾病（存在≤21天），累及呼吸道，症状包括咳嗽、咽喉痛、发热、咳痰、呼吸困难、喘息或胸部不适或疼痛，无其他解释。
备用处方
如果症状恶化，在以后日期使用的处方。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第11/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
研究建议
指导委员会对研究提出了以下关键建议。
1 不同环境下的早期预警评分
当应用于疑似ARI患者的远程评估时，预警评分（如NEWS2和CRB65）的准确性如何：
• 111和999呼叫中心？
• 初级保健？
评分如何帮助做出关于护理路径的临床决策，例如，将患者送回家、送至ARI虚拟病房或送至同一天的紧急护理？
关于委员会为什么提出这一研究建议的简短解释，请参见首次介绍时与NHS服务远程联系的理由部分。
证据和委员会讨论的完整详情见证据总结D：急性呼吸道感染。
当应用于疑似ARI患者的面对面评估时，预警评分（如NEWS2和CRB65）的准确性：
• 初级保健、社区药房和其他非医院、低患病率环境？
• ARI集线器？
评分如何帮助做出关于护理路径的临床决策，例如，将患者送回家、送至ARI虚拟病房或送至同一天的紧急护理？
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第12页，共页
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
关于委员会为什么提出这一研究建议的简短解释，请参见首次介绍时与NHS服务当面接触的理由部分。
证据和委员会讨论的完整详情见证据总结D：急性呼吸道感染。
2 床旁微生物学检查
考虑到良好的抗菌药物管理、成本以及检测的临床和成本效益，以及进行检测和获得结果所花费的时间，床旁微生物检测在指导有ARI症状和体征患者管理方面的作用是什么？
关于委员会为什么提出这一研究建议的简短解释，请参见首次介绍时与NHS服务当面接触的理由部分。
证据和委员会讨论的完整详情见证据总结D：急性呼吸道感染。
3 抗菌药物管理成本
我们如何在未来的医疗成本和健康相关生活质量方面量化安全减少抗生素处方的干预措施对抗菌药物耐药性的影响？
关于委员会为什么提出这一研究建议的简短解释，请参见首次介绍时与NHS服务当面接触的理由部分。
证据和委员会讨论的完整详情见证据总结D：急性呼吸道感染。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-第13页，共页
条件#权限通知）。 20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
依据和影响
这些章节简要解释了委员会提出建议的原因以及这些建议如何影响实践。
所有首次联系NHS服务
建议1.1.1和1.1.2
为什么委员会提出建议
委员会同意，在疑似急性呼吸道感染(ARI)患者中考虑败血症很重要，因为根据他们的经验，败血症通常继发于呼吸道感染。
他们还同意，对于那些症状可以在家中得到控制的人，应该给予自我护理建议和何时寻求医疗帮助的信息。他们还指出，大多数ARI具有自限性。
建议如何影响实践
这些建议强化了良好实践，即在评估疑似ARI患者时需要考虑败血症，以及何时提供自我护理建议及其应涵盖的内容。
返回建议
首次就诊时远程联系NHS服务
建议1.2.1至1.2.4
为什么委员会提出建议
没有关于疑似ARI患者远程评估的证据，因此
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-第14页，共页
条件#权限通知）。 20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
委员会利用他们的专业知识和经验提出建议。
远程联系NHS服务的人对数字技术的访问或使用能力并不平等。委员会一致认为，重要的是要检查该人是否有能力使用所建议的技术，并在必要时提供替代方案。他们承认，大多数远程评估是通过电话进行的，大多数人可以这样沟通。
如果患者出现喘息或呼吸急促等症状，可能难以进行沟通。委员会指出，NHS有责任为需要他们的人提供合理的调整，例如面对面的预约或家访。
没有足够的证据提出使用特定症状和体征诊断肺炎的建议，也没有该领域其他类型ARI的证据。因此，委员会无法具体说明提示严重ARI的症状和体征。然而，利用他们的专业知识和经验，他们提供了一些可能提示更严重下呼吸道感染的症状和体征示例。
委员会同意，并不总是能够远程进行评估，因为疑似ARI患者沟通困难或症状和体征表现不清楚。他们指出，虽然远程评估可以成为识别没有严重疾病的人的有用工具，但面对面看到一个人有优势。他们还强调，患有严重疾病（包括肺炎和症状和体征的非感染性原因）的人需要面对面就诊，以便进行更全面的评估。
委员会同意，如果一个人的病情足以需要抗菌剂，那么，出于安全原因，他们应该面对面地看到。然而，他们意识到，一些人无法或发现很难参加面对面的预约。也可能存在处方者对其诊断和抗菌剂需求有信心的情况，因此不需要面对面评估。
委员会一致认为，面对面评估可以在不同的环境中进行。对于许多人来说，在全科诊所或其他地方对急性呼吸道感染途径（例如ARI中心）进行面对面评估将是正确的解决方案，但如果一个人病情严重或迅速恶化，那么指导
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第15/15页
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
如果需要，他们到急诊科或安排急救救护车。
该委员会热衷于探索任何已建立的预警评分，如NEWS2或CRB65是否有助于远程评估期间的决策，包括何时和何地转诊患者，因此他们提出了在不同环境下使用预警评分的研究建议。
建议如何影响实践
许多人已经有了NHS服务的远程评估，通过NHS 111等服务或全科医疗的电话预约。这些建议将帮助医疗保健从业者决定ARI患者是否需要亲自就诊，并应通过减少处方的抗菌剂数量而不进行面对面评估来改善抗菌剂管理。
返回建议
首次就诊时亲自联系NHS服务
建议1.3.1至1.3.7
为什么委员会提出建议
委员会关切的是，大多数证据都是针对老年人的，其他群体（特别是具有受保护特征的群体）的数据不可用。他们还注意到在妊娠期间和产后期间缺乏ARI的证据。他们确保研究建议的规范涵盖了目前证据基础中的这些差距。
委员会对证据的总体数量和质量感到失望，这意味着他们无法提出关于医疗保健从业者在特定临床情况下应采取何种措施的建议。
该委员会考虑了患有ARI但没有肺炎的人，例如流感或普通感冒的人。他们一致认为，尽管许多ARI具有自限性，但学习障碍或孤独症患者或
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第16/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
合并症可能处于高风险中，可能需要相应修改抗菌药物处方或转诊的阈值。
证据显示，疑似ARIs患者的床旁(POC)微生物学检测不够准确，无法确定感染是细菌还是病毒。POC单一病原体检测的经济学证据很少，证明没有成本效益，也没有POC多病原体检测的证据。该委员会希望更清晰的关于POC微生物检测准确性的数据能够在未来给出更具体的建议，因此他们对床旁微生物检测的研究提出了建议。同时，他们一致认为，对于做出诊断和确定是否需要抗菌剂，临床评估比POC检测更可靠。
流感检测的证据显示，一些检测在确定流感患者和非流感患者方面是可靠的；然而，委员会并不推荐它们，因为开具抗病毒药物治疗流感样疾病的决定主要基于英国卫生安全局(UKHSA)的季节性建议。他们指出，流感检测可能有助于监测和感染控制，但这超出了本指南的职权范围。
委员会一致认为，目前C反应蛋白(CRP)检测的证据基础有限。他们讨论了CRP检测的一些局限性，即：
• 在感染早期采集的样本可能会使人错误地放心
• 对于某些人群，例如高龄人群，或妊娠期间和产后可能无典型CRP应答的人群，CRP应答不可靠
• 许多初级保健机构无法访问床旁CRP检测。
委员会强调，不应仅根据CRP检测做出处方决策。考虑到所有这些，他们同意，如果在临床评估后，怀疑下呼吸道感染，CRP检测可以支持临床决策，但尚不清楚是否需要抗生素。
证据表明，以CRP检测结果为100 mg/l或更高作为给予抗生素的阈值，意味着大多数检测结果为阳性的人会感染。
但也意味着一些感染可能被漏诊。随着阈值的降低，感染被漏诊的机会减少。然而，检测的人数
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第17/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
阳性但无感染，增加。委员会一致认为，在抗菌药物管理方面，阈值越高越好。
委员会关切的是，不容易将抗菌剂耐药性纳入ARI干预措施的经济评价中，他们建议研究抗菌剂管理成本计算，以解决这一问题。
肺炎的临床诊断
证据表明，CRB65可能是估计死亡风险的有用工具。委员会一致认为，在作出临床诊断后评估肺炎的严重程度时，它可以作为临床判断的有用检查。然而，他们指出，任何结果都需要在其他因素如合并症或妊娠的背景下考虑，并同意在一些人中可能很难评估意识模糊，例如，如果他们有学习障碍或孤独症。委员会讨论了2014年NICE肺炎指南委员会使用的转诊阈值，并同意他们的专业知识和经验相匹配。
委员会指出，需要进一步研究，以在初级保健、社区环境和ARI中心的面对面评估中验证CRB65和NEWS2（新版本的新闻）。因此，他们对在不同环境下使用预警评分来探索这一点的研究提出了建议。
委员会注意到ARI集线器和ARI虚拟病房在医院外护理ARI患者中的重要性，但目前没有足够的证据对其提出明确的建议。
建议如何影响实践
证据表明，该建议可能降低ARI患者不适当抗菌药物处方的发生率，以及减少不必要和无效治疗的支出，这是良好的抗菌药物管理。关于微生物学检测和使用CRB65的建议构成了NICE肺炎指南的一部分，不应产生任何额外的资源影响。
返回建议
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第18/
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
语境
在COVID-19大流行前，疑似急性呼吸道感染(ARIs)患者就诊于NHS 111或初级保健机构进行评估和管理，更严重的病例转诊至医院评估，或者如果症状更严重，直接就诊于A&E或救护车服务机构。自大流行以来，ARI水平有所增加。
针对这一点，NHS设立了多个ARI枢纽和ARI虚拟病房，以缓解当地医疗系统其他部分的压力。
NICE已被要求生产一些相关产品，以支持和告知扩大虚拟病房提供和其他中间护理领域。本指南将帮助医疗保健专业人员决定在何处转诊16岁及以上疑似ARI患者，包括转诊至虚拟病房和ARI中心。
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。
第19页，共页
20
16岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊和初始治疗评估(NG237)
查找更多信息和委员会详细信息
关于相关主题的NICE指南，包括开发指南，请参见NICE关于呼吸道感染的主题页。
关于证据和指导委员会讨论的全部细节，请参见证据综述。您也可以找到如何制定指南的信息，包括委员会的详细信息。
NICE已经产生了工具和资源来帮助您将本指南付诸实践。有关将我们的指南付诸实践的一般帮助和建议，请参阅帮助您将NICE指南付诸实践的资源。
ISBN： 978-1-4731-5504-6
认证
©NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https://www.nice.org.uk/terms-and-第20/
条件#权限通知）。 20
展开阅读全文
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
