国家基层高血压防治管理指南解读.pptx

国家基层高血压防治管理指南解读仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用L.CN.MKT.11.4491国家基层高血压防治管理指南解读第1页最新调查显示，中国高血压控制率仅5.7%该研究起源于国家重大公共卫生服务项目“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”，年9月15日至年6月20日在全国31个省开展了统一方案、统一培训、统一设备、统一质控人群心血管病风险筛查，累计筛查3575岁城镇小区居民超出170万人，平均年纪为55.6岁，其中女性居民占59.5%LuJ1,etal.Lancet.Oct25.Epubaheadofprint.02040608010037.2%36.0%22.9%5.7%知晓率治疗率控制率患者百分比(%)患病率校正年纪性别后，高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率情况国家基层高血压防治管理指南解读第2页年7月国家基层高血压防治管理指南颁布预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行关键策略基层医疗卫生机构，是高血压管理“主战场”国家卫生计生委基层卫生司/国家心血管病中心本指南适合用于基层医疗卫生机构医务人员；管理人群涵盖辖区内18岁成年高血压患者国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第3页目录基层高血压管理基本要求01高血压诊疗和治疗03基层高血压管理流程02高血压长久管理要求04国家基层高血压防治管理指南解读第4页基层高血压管理基本要求配置基本设备组建高血压管理团体保障基本药品成立由家庭医生、小区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成高血压管理团体家庭医生为经国家统一考评合格医务人员血压计推荐上臂式电子血压计允许使用台式水银柱血压计其它应配置设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪等五大类降压药ACEI和ARB(最少具备一种)受体阻滞剂CCB利尿剂国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第5页目录基层高血压管理基本要求01高血压诊疗和治疗03基层高血压管理流程02高血压长久管理要求04国家基层高血压防治管理指南解读第6页基层高血压管理流程最少3种药品足量未达标首诊SBP140和/或DBP90mmHgSBP180且DBP110mmHgSBP180和/或DBP110mmHgSBP140且DBP90mmHgSBP140和/或BDP90mmHg随诊确诊高血压评定：病史、查体、辅助检验SBP160且DBP100mmHg且无合并症单纯生活方式干预最多3个月生活方式干预+药品治疗每2-4周随访调药马上药品治疗或转诊跟踪随访或转诊后2-4周随访3个月随访年度随访评定可选择达标否是达标是达标是转诊转诊后2-4周随访达标是否4周内非同日两次复诊平静休息后复测仍未下降初诊转诊随访转诊国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第7页目录基层高血压管理基本要求01高血压诊疗和治疗03基层高血压管理流程02高血压长久管理要求04国家基层高血压防治管理指南解读第8页诊疗关键点15243健康生活方式“六部曲”限盐减重多运动戒烟限酒心态平诊疗关键点诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊血压测量“三关键点”平静放松，位置规范，读数精准基层高血压转诊四类人群起病急、症状重、疑继发、难控制国家基层高血压防治管理指南治疗“三标准”达标、平稳、综合管理国家基层高血压防治管理指南解读第9页血压测量测量方式测量仪器测量方法诊室血压：确诊高血压主要依据家庭自测血压：患者自我管理主要伎俩，也可用于辅助诊疗动态血压监测：辅助诊疗及调整药品治疗依据经认证上臂式电子血压计符合标准台式水银柱血压计规范测量“三关键点”平静放松位置规范读数精准国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第10页高血压诊疗标准以诊室血压测量结果为主要诊疗依据：首诊发觉收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，提议在4周内复查两次，非同日3次测量均到达上述诊疗界值，即可确诊若首诊收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，伴有急性症状者提议马上转诊；无显著症状者，排除其它可能诱因，并平静休息后复测仍达此标准，即可确诊，提议马上给予药品治疗诊疗不确定或怀疑“白大衣高血压“：有条件可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊疗。无条件，提议转诊注意判别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊情况白大衣高血压：重复出现诊室血压升高，而诊室外动态血压监测或家庭自测血压正常单纯性收缩期高血压：收缩压140mmHg和舒张压90mmHg特殊定义国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第11页评定01既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、等合并症高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史吸烟、饮酒史病史02血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有没有下肢水肿等体格检验03血常规、尿常规、生化、心电图有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、眼底检验等辅助检验评定心血管病发病风险、靶器官损害及并存临床情况，是确定高血压治疗策略基础。初诊时及以后每年提议评定一次国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第12页高血压治疗三标准降压达标平稳降压综合干预管理不论采取何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本长期有效制剂有利于每日血压平稳控制，对降低心血管并发症有益，推荐使用选择降压药品时应综合考虑其伴随合并症情况国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第13页高血压降压目标普通患者压降至140/90mmHg以下老年(80岁)且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病高血压患者血压降至150/90mmHg以下国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第14页高血压非药品治疗降低钠盐摄入每人每日食盐量不超出6g注意隐性盐摄入控制体重BMI24kg/m2腰围：男性90cm；女性85cm规律运动中等强度运动每次30min每周57次戒烟科学戒烟，防止被动吸烟限制饮酒每日饮酒量限制(女性减半)：白酒50ml(1两)葡萄酒100ml啤酒250ml0102030405心理平衡减轻精神压力保持心情愉悦06“健康生活方式六部曲”限盐减重多运动，戒烟限酒心态平国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第15页开启药品治疗时间AB全部高血压患者一旦诊疗，提议在生活方式干预同时马上开启药品治疗仅收缩压160mmHg且舒张压100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病高血压患者，医生也可依据病情及患者意愿暂缓给药，采取单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再开启药品治疗国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第16页保障基本药品五大降压药品分类特点ACEI和ARB两类药品降压作用明确，尤其适适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充分证据证实可改进预后受体阻滞剂可降低心率，尤其适适用于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改进预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状CCB最惯用于降压是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。这类药品降压作用强，耐受性很好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用利尿剂噻嗪类利尿剂较为惯用。尤其适适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭患者CCB：钙通道阻滞剂；ACEI/ARB：即血管担心素转化酶抑制剂/血管担心素受体拮抗剂；国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第17页中国各机构降压药库存水平各不一样，其中钙通道阻滞剂使用最广泛1234501020304050607080901008.1%88.7%73.9%55.1%33.8%无一类以上两类以上三类以上四类都有各机构四大类抗高血压药品库存情况机构百分比(%)123010203040506070809010045.6%21.7%9.4%CCBARB受体阻滞剂药品处方率(%)最常见抗高血压药品处方情况该研究是“基层医疗服务能力及质量综合评价”项目标一部分。从年11月到年5月分析了全国3362家小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室基层医疗卫生机构过去一年药房药品存放统计单和门诊处方等十大类原始文件，集中在国家心血管病中心进行信息提取。其中18%位于城市，其余82%位于农村。在396个乡镇或小区518915个高血压处方中抽取了26159个，用于调查惯用抗高血压药品处方情况ACEI/ARB：即血管担心素转化酶抑制剂/血管担心素受体拮抗剂；CCB,钙通道阻滞剂；ARB,血管担心素抑制剂四大类降压药品：ACEI/ARB、受体阻滞剂、CCB、利尿剂SuM1,etal.Lancet.Oct25.Epubaheadofprint.国家基层高血压防治管理指南解读第18页研究显示拜新同单药或联合治疗24周达标硝苯地平治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1TALENT研究：硝苯地平联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg以下血压值(mmHg)一项为期8周随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接收硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)TALENT研究：一项为期8周多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP135mmHg，伴合并症高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下1.JHumHypertens.,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.,29(3):600-9.国家基层高血压防治管理指南解读第19页硝苯地平控释片单药达标率高达63.3%硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%63.3%8周达标率周达标率ArchInternMed.Apr9;161(7):965-71.国家基层高血压防治管理指南解读第20页与氨氯地平相比，硝苯地平控释片联合达标率更高组间比较P 值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组（n=245）氨氯地平联合治疗组(n=260)75.150.061.234.676.950.243.969.848.5硝苯地平控释片组氨氯地平组收缩压达标率（%）舒张压达标率（%）总达标率（%）比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效HypertensionResearch.29:789-796.联合缬沙坦治疗，硝苯地平控释片优于氨氯地平组硝苯地平控释片组氨氯地平组硝苯地平控释片组氨氯地平组国家基层高血压防治管理指南解读第21页EARLY研究：拜新同治疗4周后到达最大降压疗效硝苯地平GITS控释片治疗后第2、4、8、12和24周收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、均显著低于基线值(P0.05)基线第2周第4周第8周第12周第24周SBP30mg151.711.0139.87.4134.39.3134.69.6135.48.1135.17.960mg163.110.8149.111.7143.510.6137.89.9139.97.1139.87.6DBP30mg94.58.989.57.685.47.686.77.485.16.884.58.160mg101.98.594.38.690.98.388.87.288.96.787.38.3基线2W4W8W12W24W709011013015017030mgSBP60mgSBP30mgDBP60mgDBP血压(mmHg)随访时间(周)EARLY研究是一项为期24周单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、IV期临床研究，纳入我国138例新诊疗高血压患者，硝苯地平控释片起始剂量为30mg/d，四面后，若血压未达标(血压目标值：BP140/90mmHg)，可上调剂量至60mg/d；在第2、4、8、12、18以及24周时进行随访，统计患者收缩压、舒张压、心率和必要试验室研究数据Impactofbaselinebloodpressureonthemagnitudeofbloodpressureloweringbynifedipinegastrointestinaltherapeuticsystem:refreshingtheWildersprinciple,DrugDesign,DevelopmentandTherapy.Nov;11:31793186国家基层高血压防治管理指南解读第22页EARLY研究：拜新同治疗后SBP/DBP降幅与基线SBP/DBP呈正相关，不会过分降压治疗后第2、4和24周SBP结果显示基线血压越高，降压幅度越大治疗后第2、4和24周DBP基线血压越高，降压幅度越大SBP平均改变(mmHg)-40-30-20-10010-50-60140149 150159 160169170基线SBP类别(mmHg)2w4w24w-15-30-20-1010-25-3580899099 100109110基线SBP类别(mmHg)DBP平均改变(mmHg)-505EARLY研究是一项为期24周单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、IV期临床研究，纳入我国138例新诊疗高血压患者，硝苯地平控释片起始剂量为30mg/d，四面后，若血压未达标(血压目标值：BP140/90mmHg)，可上调剂量至60mg/d；在第2、4、8、12、18以及24周时进行随访，统计患者收缩压、舒张压、心率和必要试验室研究数据Impactofbaselinebloodpressureonthemagnitudeofbloodpressureloweringbynifedipinegastrointestinaltherapeuticsystem:refreshingtheWildersprinciple,DrugDesign,DevelopmentandTherapy.Nov;11:31793186国家基层高血压防治管理指南解读第23页EARLY研究：硝苯地平控释片安全性良好患者比例患者比例(%)头痛缺乏药物疗效易控制的头痛和外周水肿00.511.522.533.542.21.43.6头痛(n=3;2.2%)and缺乏药品疗效(n=2;1.4%)是患者退出研究主要原因无其它与药品相关严重不良事件24EARLY研究是一项为期24周单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、IV期临床研究，纳入我国138例新诊疗高血压患者，硝苯地平控释片起始剂量为30mg/d，四面后，若血压未达标(血压目标值：BP140/90mmHg)，可上调剂量至60mg/d；在第2、4、8、12、18以及24周时进行随访，统计患者收缩压、舒张压、心率和必要试验室研究数据Impactofbaselinebloodpressureonthemagnitudeofbloodpressureloweringbynifedipinegastrointestinaltherapeuticsystem:refreshingtheWildersprinciple,DrugDesign,DevelopmentandTherapy.Nov;11:31793186国家基层高血压防治管理指南解读第24页拜新同血药浓度24小时平稳，平稳降压连续24小时Drugs1994;48(Suppl1):23-31.硝苯地平缓释剂硝苯地平控释剂硝苯地平胶囊2001501005004812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)不一样剂型硝苯地平24小时血药浓度对比.JHypertens.Sep;22(9):1641-8.研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42），抚慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最终一次服药后24至36小时血压改变平均血压（mmHg）拜新同（60mg）最终一次服药后T/P：109.3T/P：98.6时间（h）基线国家基层高血压防治管理指南解读第25页无合并症高血压药品治疗流程图2-4周未达标2-4周未达标2-4周未达标BP160/100mmHg1BP160/100mmHg2C或A或D或B3C+A、A+D、C+D或C+BC+A+D或C+A+B转诊或A+B+C+D第1步第2步第3步单药治疗两药联合原药加量或更换药品或两药联合原药加量或更换药品或三药联合原药加量或更换药品或四药联合1BP160/100mmHg：收缩压160mmHg且舒张压100mmHg2BP160/100mmHg：收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg3B：B类药品适合用于心率偏快者注：每次调整改疗后均需观察2-4周，看达标情况。除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理情况A：ACEI/ARB：即血管担心素转化酶抑制剂/血管担心素受体拮抗剂；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙拮抗剂；D：利尿剂，惯用噻嗪类利尿剂国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第26页有合并症1高血压治疗方案推荐表患者特征第一步第二步第三步心肌梗死A+B2A+B+C3或转诊或A+B+D4A+B+C3+D心绞痛B或B+C或B+C+A或A或B+A或B+C+DCA+C心力衰竭A+B2A+B+D4转诊或A+B+D4+C3脑卒中C或A或DC+A或C+A+DC+D或A+D糖尿病或AA+C或A+C+D慢性肾脏疾病5A+D1合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定时。伴外周动脉粥样硬化病患者高血压用药同无并发症者，无特殊推荐，故未列入本表2两药适用，应从最小剂量起始，防止出现低血压3C类用于心肌梗死时，限长期有效药品；C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药4D类用于心肌梗死时包含螺内酯；用于心力衰竭时包含袢利尿剂和螺内酯5肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案提议由上级医院决定A：ACEI/ARB：即血管担心素转化酶抑制剂/血管担心素受体拮抗剂；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第27页用药注意事项每次调整药品种类或剂量后提议观察24周，评价药品治疗有效性，防止频繁更换药品，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理情况ACEI与ARB普通不联用A与B不作为两药联用常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者A：ACEI/ARB：即血管担心素转化酶抑制剂/血管担心素受体拮抗剂；B：受体阻滞剂国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第28页已用药患者治疗方案调整提议01已达标患者02未达标患者无合并症高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，提议采取指南推荐方案治疗提议采取指南推荐治疗方案调整药品因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其它类别降压药品已服药达标患者，出现偶然血压波动，应注意排除诱因，防止依据单次血压测量值频繁调整药品国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第29页综合干预管理01抗血脂治疗服用他汀类等调脂药抗血小板治疗已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病高血压患者，血压稳定控制150/90mmHg以下提议服用：阿司匹林75100mg，每日1次(活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用)LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇对于已患心血管疾病患者及含有一些危险原因患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险02国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第30页血压180/110mmHg紧急处理血压180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症临床症状：口服短效降压药品，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下仍180/110mmHg，或症状显著，提议转诊2448h降至160/100mmHg以下，之后调整长久治疗方案注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效药品快速降压血压180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症临床症状：马上转诊等候转诊过程中，可参考手册做简单处理国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第31页转诊需转诊人群主要包含起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及各种药品无法控制难治性高血压患者妊娠和哺乳期女性高血压患者不提议基层就诊初诊转诊血压显著升高180/110mmHg，经短期处理仍无法控制怀疑新出现心脑肾并发症或其它严重临床情况妊娠和哺乳期女性发病年纪30岁伴蛋白尿或血尿随访转诊最少三种降压药品足量使用，血压仍未达标血压显著波动并难以控制怀疑与降压药品相关且难以处理不良反应随访过程中发觉严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理抢救车转诊意识丧失或含糊血压180/110mmHg伴猛烈头痛、呕吐，或突讲话语障碍和/或肢体瘫痪血压显著升高伴连续性胸背部猛烈疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧BCA国家基层高血压防治管理指南国家基层高血压防治管理指南解读第32页目录基层高血压管理基本要求01高血压诊疗和治疗03基层高血压管理流程02高血压长久管理要求04国家基层高血压防治管理指南解读第33页高血压长久随访管理国家基层高血压防治管理指南随访频率：每3个月1次随访内容：有无再住院新发合并症，查体(血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围)，生活方式评定及提议，了解服药情况，必要时调整改疗随访频率：每24周，直至血压达标随访内容：查体(血压、心率、心律)，生活方式评定及提议，服药情况，调整改疗未达标患者已达标患者国家基层高血压防治管理指南解读第34页小结国家基层高血压防治管理指南预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行关键策略，基层医疗卫生机构，是高血压管理“主战场”指南强调高血压治疗有三标准：降压达标、平稳降压、综合干预管理；不论采取何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本CCB降压作用强，耐受性很好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，在中国使用最广泛研究显示拜新同治疗24周，4周达最大疗效，单药达标率高达63.3%，联合达标率高于氨氯地平，且血压降幅与基线血压呈正比，可24小时平稳降压，安全性良好国家基层高血压防治管理指南解读第35页