妊娠期高血压疾病专题知识宣教专家讲座.pptx

假如你是大夫.刘，26岁，住院号86274，10/20/99入院 主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，连续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0，既往无高血压及肾病史 妊娠期高血压疾病专题知识宣教第1页 查体：Bp 22/14kpa,下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+）BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L,诊疗：请问?处理：怎样?妊娠期高血压疾病专题知识宣教第2页妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy定义病理生理改变分类与临床表现 诊疗与判别诊疗治疗预测病因预防今天你该了解及今天你该了解及.妊娠期高血压疾病专题知识宣教第3页一、定义 Definition妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病，强调生育年纪妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率主要原因。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第4页二.病理生理改变全身小血管痉挛为本病基本病理生理改变。全身各系统各脏器灌注降低，对母儿造成危害，甚至造成母儿死亡。脑：脑：缺血水肿 ，栓塞 ，点状出血肾脏：肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。心血管：心血管：心肌缺血间质水肿，点状出血血液血液 容量容量 凝血凝血内分泌及代谢内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第5页三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板降低，产后方可确诊。子痫前期 轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；连续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；连续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压深入升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊疗高血压并连续到产后12周后妊娠期高血压疾病专题知识宣教第6页重度子痫前期临床症状收缩压160180mmHg，或舒张压110 mmHg；24小时尿蛋白5g血清肌酐升高；少尿，二十四小时尿500ml 肺水肿微血管病性溶血血小板降低肝细胞功效障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提醒显著末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）妊娠期高血压疾病专题知识宣教第7页子痫子痫抽搐发展快速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成经典全身高张阵挛惊厥、有节律肌肉收缩和担心，连续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；今后抽搐停顿，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最终意识恢复，但迷惑、易激惹、烦躁妊娠期高血压疾病专题知识宣教第8页四、诊疗 Diagnosis1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿5.辅助检验 血液检验 肝肾功效测定 尿液检验 眼底检验 其它妊娠期高血压疾病专题知识宣教第9页1、病史：患者有本病高危原因及上述临床表现，尤其应问询有没有头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压定义是连续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高最少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压连续上升。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第10页3、尿蛋白：尿蛋白定义是在二十四小时内尿液中蛋白含量300mg或在最少6小时两次随机尿液检验中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取二十四小时尿作定量检验，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增加是许多患者首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期信号。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第11页5、辅助检验 1）血液检验：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功效 2）肝肾功效测定：肝细胞功效受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功效受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不显著，可用于判别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结协力，以早期发觉酸中毒并纠正。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第12页3）尿液检验：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）300mg/24小时；尿蛋白（+）5g/24小时；4）眼底：视网膜小动脉痉挛程度反应全身小血管痉挛程度，可反应本病严重程度。检验可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力含糊或失明。5）其它：心电图，超声心动图，胎盘功效，胎儿成熟度检验，脑血流图检验等。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第13页五、判别诊疗妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 妊娠期高血压疾病专题知识宣教第14页六、治疗 Treatment妊娠期高血压妊娠期高血压休息镇静亲密监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿亲密监测母胎状态适时终止妊娠子痫子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理亲密观察病情改变目标和标准：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第15页1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉压迫，使回心血量增加，改进子宫胎盘血供。镇静：对于精神担心、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡前服。亲密监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定时检测血液、胎儿发育情况和胎盘功效。间断吸氧：增加血氧含量，改进全身主要脏器和胎盘氧供。饮食：充分蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐摄入。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第16页2、子痫前期应住院治疗，预防子痫及并发症发生。治疗标准：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、亲密监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静镇静地西泮（安定）：含有较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。能够口服、肌注和静推。冬眠药品：可广泛抑制神经系统，有利于解痉降压、控制子痫抽搐。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第17页首选药品为硫酸镁1）作用机制：Mg+抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间信号传导，使骨骼肌松弛；Mg+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管担心素反应，从而缓解血管痉挛状态；Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、降低血管内皮损伤；Mg+可提升孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改进氧代谢。解痉解痉妊娠期高血压疾病专题知识宣教第18页2）用药指征：控制子痫抽搐及预防再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐妊娠期高血压疾病专题知识宣教第19页3）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（510min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，iv drop，12g/h。肌注：（依据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次，每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第20页4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.73.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功效受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停顿。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第21页5）注意事项：定时检验膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上同一受体，阻止Mg+继续结合。肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后二十四小时停药。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第22页目标：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药品选择标准：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。降压妊娠期高血压疾病专题知识宣教第23页1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加紧。能够口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第24页2）拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可反抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引发血压过低或反射性心动过速。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第25页3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性扩张脑血管。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第26页5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6）硝普钠：强有力速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，因为药品能快速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其它药品效果不佳时，方可考虑。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第27页扩容：普通不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选取人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：普通不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。惯用利尿剂有呋塞米、甘露醇。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第28页适时终止妊娠终止妊娠指征：终止妊娠指征：子痫前期患者经主动治疗2448h仍无显著好转者。子痫前期患者孕周已超出34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功效减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功效减退，胎儿还未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第29页终止妊娠方式：终止妊娠方式：引产：适合用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇平静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，马上以剖宫产结束分娩。剖宫产：适合用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功效显著减退、或已经有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫预防。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第30页3、子痫处理子痫处理标准：1）控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效镇静药品。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，依据CO2结协力及尿素氮值给予适量4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果很好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第31页护理：保持环境平静，防止声光刺激；吸氧；专员护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫预防口舌咬伤；预防窒息；预防坠地受伤。亲密观察病情改变：及早发觉心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功效衰竭、DIC等并发症，并主动处理。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第32页七、预测预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应亲密随诊。平均动脉压测定：MAP=（收缩压+舒张压2）/3 当MAP85mmHg表示有发生子痫前期倾向。当MAP140mmHg时，易发生脑血管意外，造成孕妇昏迷或死亡。翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提醒有发生子痫前期倾向。（有妊娠期高血压疾病发生倾向孕妇，血管担心素敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高）妊娠期高血压疾病专题知识宣教第33页血液流变学试验：当HCT 0.35；全血粘度3.6；血浆粘度1.6时，提醒有发生子痫前期倾向。（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病基础）尿Ca测定：尿Ca/Cr比值降低早于妊娠期高血压疾病发生，若0.04有预测子痫前期价值。（妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量显著降低。）妊娠期高血压疾病专题知识宣教第34页八、高危原因 与 病因高危原因初产妇孕妇年纪18岁或40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管担心素基因T235阳性营养不良低社会经济情况病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传原因营养缺乏胰岛素抵抗妊娠期高血压疾病专题知识宣教第35页免疫机制妊娠被认为是成功自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因：胎盘免疫屏障作用胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿损伤母体内免疫抑制细胞作用母体内免疫抑制物作用其中以胎盘免疫屏障作用最主要。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第36页同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷，影响子宫胎盘血管床发育和重铸过程；母胎免疫平衡失调、封闭抗体（Ab-）产生不足，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表示TCX抗原形成保护性作用减弱；蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱，防护性免疫反应降低，巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-、IL-1使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加；本病患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率显著高于正常夫妇、夫妇HLA共享亦显著增加。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第37页HLA-DR4在妊娠高血压疾病发病中作用可能为：直接作为免疫基因，经过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原与疾病致病基因连锁不平衡使母胎间抗原呈递及识别功效降低，造成封闭抗体产生不足，最终造成妊娠期高血压疾病发生。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第38页胎盘浅着床 妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变孕妇，其发生可能与造成“胎盘浅着床”相关。孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变，造成子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注降低，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床；胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表示下降，可能也是影响胎盘浅着床原因。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第39页血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等可能引发血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损失时，一氧化氮（NO）血管内皮源性舒张因子（EDRF）前列环素（PGI2）血管舒张因子 血栓素A2（TXA2）血管内皮收缩因子 造成收缩因子和舒张因子百分比失调，致使血压升高，从而造成一系列病理改变。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第40页遗传原因妊娠期高血压疾病呈家族多发性携带血管担心素原基因变异T235妇女妊娠期高血压疾病发生率较高子痫前期妇女第五凝血因子Leiden突变率高。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第41页营养缺乏各种营养如以白蛋白降低为主低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展相关。钙：细胞内钙离子，血清钙血管平滑肌细胞收缩，血压。硒：可预防机体受脂质过氧化物损害，提升机体免疫功效，维持细胞膜完整性，防止血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成降低，血栓素增加。锌：在核酸和蛋白质合成中有主要作用。维生素E和维生素C：均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞损伤。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第42页胰岛素抵抗妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可造成NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2合成，增加外周血管阻力，升高血压。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第43页九、预防建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加健壮康教育，使孕妇掌握孕期卫生基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素食物及新鲜蔬果，降低动物脂肪及过量盐摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠期高血压疾病发生。妊娠期高血压疾病专题知识宣教第44页