住院病人病情评估记录表.doc

抚宁区人民医院住院病人病情评估登记表科室 外四 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其他：无 有： 营养评估营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 ： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 无 有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分) 无 有颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院患者(APACHE10分) (3分) 无 有正常营养状态： 0分 无 有3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分) 无 有2个月内体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）无有1个月内体内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）无 有年龄70岁为1分，否则为0分 无 有其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者署名 评估医师署名 主治医师署名 科主任署名 抚宁区人民医院住院病人再评估登记表科室 外四 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 因素： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观测病情：及时 不及时 因素 危急值解决：及时 不及时 因素 调整治疗方案：对的 不对的 理由 上级医师查看病人：及时 不及时 因素 执行医嘱：及时 不及时 因素 输血：及时 不及时 因素 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 因素 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 因素： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师署名 主治医师署名 科主任署名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充足和清楚地向患者或家属交代：是 否 因素 评估医师署名 主治医师署名 科主任署名 评估时间