住院病人病情评估记录表.doc

抚宁区人民医院
住院病人病情评估登记表
科室 外四 床号 住院号

一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾

基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素
评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：

营养评估
营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 ：
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分)
□无 □有
腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分) □无 □有
颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分) (3分) □无 □有
正常营养状态： 0分 □无 □有
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分) □无 □有
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）□无□有
1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）□无 □有
年龄≥70岁为1分，否则为0分 □无 □有

其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间 提供资料者署名
评估医师署名 主治医师署名 科主任署名

抚宁区人民医院
住院病人再评估登记表
科室 外四 床号 姓名 性别 年龄 住院号

病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 因素：

患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

观测病情：□及时 □不及时 因素
危急值解决：□及时 □不及时 因素
调整治疗方案：□对的 □不对的 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 因素
执行医嘱：□及时 □不及时 因素
输血：□及时 □不及时 因素
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 因素

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 因素：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
评估医师署名 主治医师署名 科主任署名 评估时间

出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充足和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 因素
评估医师署名 主治医师署名 科主任署名 评估时间