呼吸模式的选择.pptx

呼吸模式选择呼吸模式选择重症医学科饶平呼吸模式的选择第1页必定考虑两个主要问题 n一是病人自主呼吸当前情况：n呼吸机完成替换?n呼吸机辅助自主呼吸 n二是呼吸机本身功效是否满足病人需要n以改进病人呼吸氧合状态为首要目标 呼吸模式的选择第2页一、间歇正压通气 n间歇正压通气(intermitent positive pressure ventilation，IPPV)也称机械控制通气(CMV)，是呼吸机最基本通气模式之一。此方式时，呼吸机不论病人自主呼吸情况怎样，均按预调通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸病人。呼吸模式的选择第3页定容I PPV特点 n吸入潮气量恒定。预定IPPV频率。普通都需预定吸气时间和吸气平台时间。呼气向吸气转换常采取时间切换。在IPPV期间若病人胸肺顺应性或气道阻力改变，也能确保通气量供给，但气道压力和气流速度发生对应改变。易产生高气道压，有气压伤危险。有漏气时，可产生通气不足。呼吸模式的选择第4页定压IPPV特点 n预调IPPV频率，呼气向吸气转换常采取时间切换。预调I PPV吸气峰压，当吸气使气道压到达该预调值时即转向呼气。普通无吸气平台。普通需要预调吸气流速(惯用恒流)。流速越快，吸气时间越短。在IPPV期间，若气道阻力增加或胸肺顺应性下降可发生通气量不足。呼吸模式的选择第5页IPPV优缺点优缺点 n优点 呼吸机结构简单、轻易操作、使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。n缺点 若有自主呼吸，可发生人机反抗。若调整不妥可发生通气不足或过分，尤其是定压IPPV。不利于自主呼吸锻炼。呼吸模式的选择第6页吸气平台应用呼吸模式的选择第7页吸气平台应用n1、吸气平台时间为吸气时间一部分。n 2、吸气平台利于气体在肺内再分布。n 3、吸气平台利于吸入雾化药品在肺内弥散。n 4、利用平台压可计算静态胸肺顺应性。n 5、吸气平台对静脉回流、颅内压等有一定影响，尤其是平台时间延长时，普通不要超出吸气时间15。n 6、主要用于肺泡萎陷或肺顺应性较差病人。呼吸模式的选择第8页叹息叹息(sigh)应用应用 n每隔一定IPPV或时间，供给一个1.52倍潮气量。目标在于预防长久IPPV时肺泡凹陷性肺不张。实际上是模仿人体在正常平静呼吸一段时间后有13次深吸气设计。n给一次双倍或1.5倍吸气时间 呼吸模式的选择第9页叹息叹息(sigh)应用应用n(1)叹息仅用于长时间IPPV通气时。n(2)对于有肺大泡病人应慎用，以免引发肺泡破裂造成气胸。呼吸模式的选择第10页间歇指令性通气 n在病人自主呼吸同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV。n PPV由呼吸机按预调频率、潮气量、吸气时间等供给 呼吸模式的选择第11页间歇指令性通气分类n1、单纯IMV:自主呼吸频率(f)和TV由病人自己控制，间隔一定时间(可调)给予IPPV。在两次指令呼吸之间允许病人有自由呼吸，因为不一样时可能出现人机反抗，所以单纯IMV不常应用。n2、同时IMV(SIMV)自主呼吸f和TV由病人控制，间隔一定时间(可调)行同时IPPV。n 触发方式有两种：一是压力触发，另一个方式是流量触发 呼吸模式的选择第12页SIMV优点优点 n1、可确保病人有效通气。n2、降低人机反抗，降低镇静剂和肌松剂使用，降低平均气道压，降低对回心血量和心排出量等循环指标影响n3、预防呼吸肌萎缩。撤机前必用伎俩。n4、降低了发生通气不足或过分 呼吸模式的选择第13页SIMV用途用途 n1、呼吸衰竭早期 病人易于接收SIMV，无人机反抗。n2、和CPAP同用，治疗ARDS。n3、撤离呼吸机前使用，适当降低SI MV频率和量，利于锻炼呼吸肌功效。呼吸模式的选择第14页SIMV缺点缺点 n1、可能发生通气不足或缺氧。n2、呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难 呼吸模式的选择第15页呼气末正压(PEEP)n(一一)PEEP概念概念n吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。呼吸模式的选择第16页呼气末正压(PEEP)n(二二)PEEP主要作用主要作用n1、呼气末正压顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。n2、呼气末肺泡膨胀功效残气量(FRC)利于氧合。呼吸模式的选择第17页呼吸模式的选择第18页PEEP对呼吸循环功效影响对呼吸循环功效影响 n1、预防肺泡萎陷，使功效残气量(FRC)增加，气体交换面积增加。n2、能够改进肺顺应性，改进通气和氧合状态。n3、应用PEEP能够使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于连续扩张状态。呼吸模式的选择第19页PEEP对呼吸循环功效影响对呼吸循环功效影响n4、PEEP使正常胸内压增加，病人假如循环容量不足，能够表现出血压下降。n5、能够改进通气血流比(VAQ)失调，增加正常VAQ百分比肺组织，降低肺内动静脉分流，改进氧合。呼吸模式的选择第20页PEEP临床主要适应证临床主要适应证n1、低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提升FiO2氧合改进不大 n2、COPD患者，加用适当PEEP可支撑小气道，预防呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。呼吸模式的选择第21页PEEP临床主要适应证临床主要适应证n3、肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症消退。n4、大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人，PEEP能够维持肺泡膨胀，防止术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引发肺不张。呼吸模式的选择第22页PEEP对机体不利影响对机体不利影响n 主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成对血流动力学影响。还取决于以下原因：n 1、平均气道压 2、肺胸顺应性 3、右心前负荷 4、右心后负荷:肺过分膨胀一压迫肺血管一可增加肺血管阻力和右心后负荷。5、胸内压升高，使门静脉系回流障碍一消化系充血。呼吸模式的选择第23页临床上临床上PEEP惯用调整范围惯用调整范围n 1、15cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功效残气量；n 2、520cmH2O适合用于升高氧浓度60仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者；n 3、20cmH2O适合用于治疗困难低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。呼吸模式的选择第24页应用应用PEEP禁忌证禁忌证n 1、严重循环功效衰竭。n 2、低血容量。n 3、正常顺应性或高度肺气肿。n 4、气胸和支气管胸膜瘘等。呼吸模式的选择第25页连续气道正压连续气道正压n(一一)定义定义n连续气道正压(CPAP)是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压通气模式。呼吸模式的选择第26页呼吸模式的选择第27页CPAP临床应用适应证临床应用适应证n1、睡眠呼吸暂停综合征 n2、急性呼吸窘迫综合征 n3、支气管哮喘 n4、脱离呼吸机前过渡模式。n5、其它，如手术后肺不张等。呼吸模式的选择第28页使用使用CPAP注意事项注意事项 n 1、只能用于呼吸中枢功效正常、有自主呼吸病人 n2、插管病人可从25cmH2O开始,未插管病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，普通用210cmH2O，若超出2天呼吸功效仍没恢复者应行气管插管。呼吸模式的选择第29页使用使用CPAP注意事项注意事项n3、未插管病人使用CPAP，应预防胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。n 4CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式适用。呼吸模式的选择第30页压力支持通气压力支持通气n(PSV)开始送气和停顿送气都是以自主触发气流敏感度来开启。即自主吸气流速到达预调触发值，呼吸机马上开始PSV送气，维持一定压力，当病人停顿吸气，气流速度下降到达触发值时，停顿PSV供气。呼吸模式的选择第31页临床用途临床用途 n 1、用于呼吸肌功效减弱者，可降低病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。n 2、单独应用时作为撤离呼吸机一个主要伎俩。n 3、可与SIMV和MMV适用，以确保病人通气量和氧合。n 4、对于有些人机反抗者，应用PSV易于使呼吸协调，能够降低镇静剂和肌松剂用量。n 5、无创通气惯用模式。呼吸模式的选择第32页PSV不足不足nMV依TV和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过分。呼吸中枢、呼吸运动或肺功效不稳定者不宜单独使用，可和SIMV、MMV适用。呼吸模式的选择第33页呼吸模式的选择第34页双水平气道正压通气双水平气道正压通气(BiPAP)n概念概念n 双水平气道正压指在保留病人自主呼吸条件下分别调整两个气道正压水平和连续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生压力差增加肺泡通气量 呼吸模式的选择第35页呼吸模式的选择第36页呼吸模式的选择第37页