咯血的诊断与处理专家讲座.pptx

咯血诊疗与处理咯血诊疗与处理.2.19咯血的诊断与处理第1页咯血咯血喉部以下呼吸道出血，喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出经口腔咯出能够是痰中带血，也能能够是痰中带血，也能够是较大量咯够是较大量咯咯血不但是呼吸系统疾咯血不但是呼吸系统疾病常见症状病常见症状,也可由循也可由循环系统疾病或全身性疾环系统疾病或全身性疾病而引发病而引发咯血的诊断与处理第2页少许咯血：少许咯血：指指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。中量咯血：中量咯血：指指24h咯血量在咯血量在100500ml。大大 咯咯 血：血：指指24h咯血量超出咯血量超出500ml，或一或一次咯血量超出次咯血量超出300ml。病变严重程度与咯血量并不完全一致病变严重程度与咯血量并不完全一致咯血的诊断与处理第3页在咯血病人中，其死亡率与单在咯血病人中，其死亡率与单位时间内咯血量相关：位时间内咯血量相关：600ml咯血的诊断与处理第4页出血起源出血起源鼻腔喉腔消化道胸部咯血的诊断与处理第5页咯血与呕血判别咯血与呕血判别判别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血颜色血混有物酸碱反应柏油样便出血后痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停顿后仍可连续数天无痰咯血的诊断与处理第6页血管起源血管起源肺部血液起源于两条独立血液循环系统肺部血液起源于两条独立血液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95肺组织肺组织血供血供支气管血管系统支气管血管系统起源于主动脉，高压力系起源于主动脉，高压力系统统供给约供给约5肺组织血供肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织咯血的诊断与处理第7页支气管动脉支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为主要一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料血供在一些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血原因咯血的诊断与处理第8页支气管循环血流量通常占整个心输支气管循环血流量通常占整个心输出量出量1 1。在一些病理（如结核在一些病理（如结核、支扩等）情支扩等）情况下，其血流量可升至况下，其血流量可升至4 4；在原发；在原发性肺癌可增至性肺癌可增至7 7。咯血的诊断与处理第9页临床咯血临床咯血9090以上来自支气管循环。以上来自支气管循环。肺循环普通极少引发咯血，除非在肺循环普通极少引发咯血，除非在结核空洞、坏死性肺栓塞等结核空洞、坏死性肺栓塞等咯血的诊断与处理第10页咯血常见病因咯血常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患肺实质疾患感染（结核感染（结核、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其它其它凝血功效异常、子宫内膜异位凝血功效异常、子宫内膜异位咯血的诊断与处理第11页支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制病因与发病机制咯血的诊断与处理第12页支支 气气 管管 肺肺 癌癌咯血的诊断与处理第13页 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：咯血的诊断与处理第14页肺肺 炎炎咯血的诊断与处理第15页 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：咯血的诊断与处理第16页血小板降低性紫癜血小板降低性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：咯血的诊断与处理第17页各种原因在咯血中所占比重各种原因在咯血中所占比重国外国外456例患者病因分布：例患者病因分布：（1）结核：）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其它：）其它：5（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438咯血的诊断与处理第18页在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520咯血的诊断与处理第19页诊疗与评定诊疗与评定出血量出血量最初二十四小时内咯血超出最初二十四小时内咯血超出3050ml病人死亡风险显著增加，应该病人死亡风险显著增加，应该给予收入院深入评定给予收入院深入评定Johnson JL,Postgraduate Medicine,112;4:101-8咯血的诊断与处理第20页临床表现特点临床表现特点咯血的诊断与处理第21页联联 想想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上连续痰中带血？岁以上连续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有重复咳嗽、咯痰、咯血？有重复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期相关咯血？与月经周期相关咯血？咯血的诊断与处理第22页咯血伴随症状咯血伴随症状发烧：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血咯血的诊断与处理第23页痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量咯血量咯血的诊断与处理第24页颜色和性状颜色和性状鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎暗红色暗红色：二狭肺淤血：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿：左心衰肺水肿粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞：肺梗塞咯血的诊断与处理第25页各种辅助检验在咯血诊疗各种辅助检验在咯血诊疗判别断诊中作用判别断诊中作用 咯血的诊断与处理第26页1.1.血液学检验血液学检验2.2.痰液检验痰液检验3.3.胸部胸部X X线检验：线检验：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检验：便于发觉隐蔽小病灶，检验：便于发觉隐蔽小病灶，在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。咯血的诊断与处理第27页支气管扩张支气管扩张咯血的诊断与处理第28页支气管扩张支气管扩张（支气管造影）（支气管造影）咯血的诊断与处理第29页肺结核肺结核咯血的诊断与处理第30页肺脓肿肺脓肿咯血的诊断与处理第31页肺脓肿肺脓肿咯血的诊断与处理第32页肺炎肺炎咯血的诊断与处理第33页肺曲菌病肺曲菌病咯血的诊断与处理第34页空气新月征空气新月征空气新月征空气新月征曾曾认为是是曲霉菌球曲霉菌球特异征象，特异征象，特点是伴随体位特点是伴随体位变动，空洞或空腔内霉，空洞或空腔内霉菌球可移菌球可移动，但一直位于近地位。也可，但一直位于近地位。也可见于其它疾病（其内球形病灶可能不移于其它疾病（其内球形病灶可能不移动咯血的诊断与处理第35页空气新月征空气新月征“空气新月征空气新月征”也可也可见于肺于肺结核病例，常伴有核病例，常伴有钙化，多不随体化，多不随体位而位而变动咯血的诊断与处理第36页男性，38岁，爱滋病并呼吸困难及体重下降。慢性卡氏肺囊虫性肺炎咯血的诊断与处理第37页女性，34岁，咳嗽咯血四个月。肺囊型棘球蚴病咯血的诊断与处理第38页女性，17岁，有慢性咳嗽病史5年。气管粘液表皮样癌 咯血的诊断与处理第39页男性，54岁，咳嗽血丝痰2个月。鳞癌咯血的诊断与处理第40页女性，66岁，咳嗽血丝痰近2个月。鳞癌咯血的诊断与处理第41页女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌咯血的诊断与处理第42页男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌咯血的诊断与处理第43页胸部枪伤咯血的诊断与处理第44页 4 4支气管镜检验：支气管镜检验：对病因诊疗不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊疗不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据：更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位。可显著提升咯血病因诊疗正确率。可显著提升咯血病因诊疗正确率。为治疗方法选择和实施提供依据为治疗方法选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行可直接对出血部位进行局部止血局部止血。咯血的诊断与处理第45页5 5支气管造影：支气管造影：当前主要用于：当前主要用于：证实不足支扩（包含隔离肺叶）存在；证实不足支扩（包含隔离肺叶）存在；为排除拟行外科手术治疗不足支扩病为排除拟行外科手术治疗不足支扩病人存在更广泛病变。人存在更广泛病变。咯血的诊断与处理第46页6 6血管造影栓塞术：血管造影栓塞术：(1)(1)选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影(2)(2)肺动脉造影肺动脉造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在无手术指针弥散性肺疾病患者尤其是在无手术指针弥散性肺疾病患者咯血的诊断与处理第47页7.7.同位素扫描：同位素扫描：出血停顿后行通气出血停顿后行通气/灌注扫描明灌注扫描明确肺栓塞。确肺栓塞。咯血的诊断与处理第48页评定评定基本评定病史体格检验必要胸片咯血的诊断与处理第49页主要病史特点主要病史特点年纪吸烟史咯血病程是否伴随急支炎或慢支急发情况寻找上气道或消化道出血证据咯血的诊断与处理第50页小量咯血且胸片正常或无局灶病变患者中约有3-6%为肺癌高危原因 年纪大于40岁 重度吸烟史大于400年支 男性 咯血时间大于1周咯血的诊断与处理第51页其它检验其它检验依据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功效凝血功效痰液病原学和细胞学检验咯血的诊断与处理第52页深入检验深入检验患者有以上肿瘤高危原因咯血症状不似支气管炎CT或支气管镜检验咯血的诊断与处理第53页小量中量咯血小量中量咯血胸部X片胸部CT支气管镜痰液查结核和细胞学检验尿常规和肾功效（肺肾综合症）凝血功效本身免疫抗体咯血的诊断与处理第54页尽管经过全方面深入检验，仍有约3040咯血病因不明不明原因咯血患者，经过6月亲密观察和评定，远期预后很好咯血的诊断与处理第55页咯血急诊处理标准咯血急诊处理标准依据咯血轻重和咯血连续时间，因人施治同时监测心脏、动脉血氧、血压等指标建立通畅静脉通路气道控制 大部分死亡是因为血块吸入气道引发窒息和缺氧所致咯血的诊断与处理第56页咯血急诊处理咯血急诊处理必要检验降低活动，卧床休息；大咯血者要求绝对卧床吸氧：使血氧饱和度在95以上严密监护必要镇静、镇咳咯血的诊断与处理第57页咯血急诊处理咯血急诊处理止血，纠正凝血功效障碍气道管理与通气支持 对连续性咯血、自主呼吸功效不停恶化者，可行气管插管对循环支持：低血压病人应改进循环，必要时输血如考虑存在感染，如支扩感染或吸入性肺炎，可予抗感染治疗。咯血的诊断与处理第58页垂体后叶素垂体后叶素含有催产素及加压素,含有收缩肺小动脉作用,使肺内血流量降低,肺循环压力降低而到达止血效果,是治疗咯血,尤其是大咯血首选止血药。咯血的诊断与处理第59页垂体后叶素垂体后叶素普通以510 U垂体后叶素,加25%葡萄糖液2040 mL,迟缓静脉注射;再以1020 U垂体后叶素,加入5%葡萄糖液250500 mL,迟缓静脉滴注维持,至咯血停顿12 d后停用。用药期间需严格掌握药品剂量和滴速,并观察患者有没有头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并给予对应处理。咯血的诊断与处理第60页垂体后叶素垂体后叶素对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素催产素1020 U,加入5%葡萄糖液250500 mL 中静脉滴注,每日2 次,起效后改每日1次,维持3 d,可显著降低对心血管系统副反应。咯血的诊断与处理第61页普鲁卡因普鲁卡因扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，降低回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml迟缓静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持这类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用应用普鲁卡因，注意皮试咯血的诊断与处理第62页酚妥拉明酚妥拉明为2受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用1020 mg加入5%葡萄糖液250500 mL中静脉滴注,每日1次,连用57 d。用药时需卧床休息,注意观察血压心率等改变,并酌情调整剂量和滴速。咯血的诊断与处理第63页氨甲苯酸氨甲苯酸（止血芳酸、（止血芳酸、PAMBA）为促凝血药品,经过抑制纤维蛋白溶解,起到止血作用。可将止血芳酸100200 mg,加25%葡萄糖液2040 mL,迟缓静脉注射,每日12次;或200 mg加入5%葡萄糖液250 mL,静脉滴注,每日12次。咯血的诊断与处理第64页酚磺乙胺酚磺乙胺(止血敏止血敏)能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而到达止血效果可用酚磺乙胺01250150 g,肌肉注射,每日2次;或酚磺乙胺0125 g加25%葡萄糖液40 mL,静脉注射,每日12次,或酚磺乙胺12 g加入5%葡萄糖液500 mL,静脉滴注,每日1次。咯血的诊断与处理第65页血凝酶血凝酶 由巴西矛头蝮蛇蛇毒中分离提纯凝血酶。可静脉、肌肉注射,也可局部使用,成人每日用量12 kU,儿童0.31.0 kU。咯血的诊断与处理第66页其它药品其它药品安络血（肾上腺色腙）可增强毛细血管对损伤抵抗力,稳定血管及其周围组织中酸性黏多糖,降低毛细血管通透性,增强受损毛细血管端回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间而到达止血效果。维生素K1参加凝血酶原合成,鱼精蛋白作为肝素拮抗剂,也用于有凝血功效障碍和肝功效不全咯血患者。咯血的诊断与处理第67页联用药品标准联用药品标准鉴于临床上咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药品治疗选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药普通只作为咯血辅助治疗药品。咯血的诊断与处理第68页经支气管镜治疗经支气管镜治疗尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效止血办法。其优点为能去除气道积血,预防窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发觉出血部位,有利于诊疗;直视下于出血部位行局部药品或其它方法止血,效果显著。咯血的诊断与处理第69页经支气管镜治疗经支气管镜治疗对连续咯血、诊疗及出血部位不明确者、常规治疗无效或有窒息先兆者,若无显著禁忌证,可考虑在咯血暂时缓解间歇期行此项检验,既可明确出血部位,也可进行止血治疗。咯血的诊断与处理第70页经支气管镜治疗经支气管镜治疗经支气管镜局部止血可采取去甲肾上腺素、巴曲亭、凝血酶、4生理盐水局部滴注或灌洗,或采取激光、微波和气囊导管填塞止血等,其中气囊导管填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者术前支持,操作过程中应注意预防因气囊充气过分及留置时间过长而引发支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎，但这些非常规治疗方法操作时风险较大。咯血的诊断与处理第71页支气管动脉栓塞治疗支气管动脉栓塞治疗因肺部含有支气管动脉和肺动脉双重血供,当支气管动脉栓塞后,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并含有时相调整或相互赔偿功效,这就为支气管动脉栓塞治疗大咯血提供了客观依据。普通不会引发支气管与肺组织坏死。咯血的诊断与处理第72页如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功效不全不宜开胸手术者,可采取支气管动脉栓塞治疗。近20年来,该技术已被广泛应用于大咯血治疗,是一个很好替换手术治疗方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定了出血部位同时进行。咯血的诊断与处理第73页支气管动脉栓塞术缺点支气管动脉栓塞术缺点急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题远期并发症 1020患者612月内再出血；不全栓塞、再通、侧支循环脊髓动脉从出血支气管动脉发出时,为栓塞禁忌证,因为有造成脊髓损伤和截瘫危险。咯血的诊断与处理第74页急诊外科手术急诊外科手术适应症：1、重复大咯血经主动保守治疗无效，2、24 h咯血量超出1500 mL 或一次咯血量500ml，3、有引发窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌。禁忌症：1、两肺广泛弥漫性病变2、出血部位不明确3、全身情况差或心肺功效差不能耐受手术4、全身凝血功效障碍。咯血的诊断与处理第75页并发症防治并发症防治窒息失血性休克吸入性肺炎肺不张咯血的诊断与处理第76页咯血窒息抢救咯血窒息抢救咯血窒息原因：咯血窒息原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功效效差差、无无力力将血液咯出；将血液咯出；患者极度担心，诱发喉头痉挛患者极度担心，诱发喉头痉挛咯血窒息前症状咯血窒息前症状 胸闷、气憋唇甲紫胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血的诊断与处理第77页体位引流：体位引流：可快速抱起患者,使其头朝下,躯干与床面呈4590,去除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞血块咯出。气管插管：气管插管：用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块),并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内血液(块),如有必要可气管插管,快速恢复呼吸道通畅,如需较长久局部治疗,可行气管切开。支气管镜吸引：支气管镜吸引：采取硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不宜采取（内径细、管壁软、易阻塞）必要时予输血、休克等治疗必要时予输血、休克等治疗紧急抢救办法紧急抢救办法咯血的诊断与处理第78页 谢谢！咯血的诊断与处理第79页