施工、监理表格淅河大桥专用.doc

随州市淅河大桥改建工程项目

施
工
监
理
表
格
（试行）

湖北金恒通监理有限公司驻随州市淅河大桥改建工程驻地办

二O一三年十二月

说 明
一、编制目的及依据
为了规范项目管理工作，依据交通部《公路工程施工监理规范》JTG G10—2006、《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1—2004、《公路工程竣（交）工验收办法》（交通部令2004第3号）及《随州市淅河大桥改建工程施工监理规划》，制定本施工、监理表格。
二、使用原则
凡参与随州市淅河大桥改建工程项目建设的各施工单位、监理单位、试验检测机构，均应按规定表格进行填报。
三、监理表格种类
本施工监理表格共五章五类，其中：
1、公路工程监理管理表格(简称A表)
2、公路工程施工监理检验使用表格(简称B表)
3、公路工程试验使用表格(简称C表)
4、公路工程检验评定表
5、计量支付报表
四、表格编号
为了便于管理，本施工监理表格右上角均用表号及8个方框进行标识。表号为各施工监理表格的简称，已在每张表格中标明。
1、前四个方框：
(1)当由业主使用时，为A+项目代码+合同段号，若针对整个工程项目则填报ABD1;
(2)当由驻地监理填报时，为B+工程项目代码+合同段号;
(3)当由施工单位填报时，为C+项目代码+合同段号;
2、后四个方框：后四个方框为施工单位表格流水号。
五、表格填写总的要求：
1、资料填写要及时、准确、真实、完整、规范、工整。
2、表格中填写相同的项目可用计算机打印，如表头。除计算机打印部分外，其他部分的填写应使用不易褪色的黑墨水填写。
3、 监理管理表格的填写：
（1）表头的“承包人”“监理单位”分别填写法人全称，合同号填施工单位与业主所签订的合同协议书编号。
（2）“施工单位签名”应由项目部经理人签名。
（3）工地会议纪要的编写原则上工地会议谁主持谁负责编写，由驻地办主持的“工地会议纪要”需抄送业主代表施工单位，由业主代表主持的“工地会议纪要”需抄送驻地办和施工单位。
（4）中间交工证书。在分项工程各工序施工完后，经过施工单位自评，由施工单位填报，驻地办签认。中间交工证书填写按照驻地办批复的单位、分部和分项工程的划分对应填写。
（5）监理指令。分由监理工程师下发的“监理指令”，施工单位必须以函件的形式回复整改落实情况，即有“监理指令”必须有“回复函件”，监理指令必须是闭合的。
表格框内最上方宜填写指令标题。指令内容应简洁，并请注意指令用语，不应有商量或含糊不清的语句。此表由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除固定格式（如工程暂时停工指令）以外的指令的签发。
驻地办下达的监理指令单须抄报业主代表，必要时可抄送到市局质量监督站。
（6）工程暂时停工指令、复工指令
分由驻地办和业主代表下发的“工程暂时停工令”和“复工指令”，“工程暂时停工令”和“复工指令”的下发是一一对应的，即有“工程暂时停工令”必须有“复工指令”。
由下发的“工程暂时停工令”和“复工指令”一式三份，分别送施工单位、抄送业主代表，留驻地办。
（7）合同开工令由业主代表填写，分别下发到施工单位、监理单位。
4、公路工程施工监理检验使用表格(简称B表)填写方法：
（1）施工检验用表用于施工单位的现场质量自检填写用，有记录表、检查记录表、报验单、质量检验表四种格式，按照JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》的章节顺序排列。
记录表主要记录施工过程当中的各种施工数据，一般情况下不用监理签字，但需要监理旁站的，应由旁站监理签字，旁站监理签字前应对记录的数据和施工过程情况认真检查，确认属实后予以签认，经旁站监理签字后的施工原始记录表一式两份，施工单位和监理单位各保留一份，数据可以共享。
报验单主要用于工序和不方便独立交工的分项工程（如各构件中的钢筋加工及安装）检查用。报验单既记录了部分实测数据和一些检测结果（如测量、试验结果）又起到了检验申请批复单的作用，监理直接在报验单上签字后进行后续施工。
质量检验表用于可以独立交工的分项工程（如构件）完工后的检测数据记录，实测数据直接填写在上面。检验表的填写代表某一分项工程（或构件）的全部外业检查工作的结束。施工单位根据检验表中的数据进行分项工程的自评，然后连同前面不方便独立交工的分项工程一起进行分项工程交工申请。
检验记录表直接填写部分报验单和检验表不方便直接填写实测数据的检查项目的实测数据。
各种自检用表中的分项工程名称和分部工程名称以批准的本合同段内单位、分部、分项工程的划分为准；桩号及部位填写具体的里程桩号、孔号、墩台号和左、右等构件的具体部位等，应尽量明确。
（2）表头施工单位和监理单位填写各单位的法人单位名称。
5、公路工程试验使用表格(简称C表)填写方法：
（1）试验单位：填工地实验室公章上的单位名称。合同号：施工单位填施工合同号；
（2）试验、复核、审核人的签名：签字宜手写，且须本人填写；试验人若是多人，则多人签名；试验由工地试验室认证核准的具体试验操作人员签字，复核由同岗位的其他试验人员签字，审核由试验室主任或技术负责人签字；同一张表格中签名不能重复；
（3）使用部位：应填具体的部位（尽可能具体）
（4）结论的填写：
①材料试验报告
对于土工、集料试验报告：填写“所检指标符合规范（＋规范编号）的要求，可用于XXX施工。”
对于水泥、钢筋：填写“所检指标符合规范（＋规范编号）的要求。”
②对于试验记录表：填写“符合规程（＋规程编号）的要求。”
③对于表头为“XXXX试验”的表格，可用作试验报告用表，也可用作试验记录表。当用作试验报告用表时，应按试验报告下结论，当用作试验记录表时，应按试验记录表下结论。
④试验报告中未检的项目应划“/”，方向为左上角划至右下角。
⑤试验数据的更正：试验记录数据如书写错误时，可以更正，但不得直接涂改，应在需修改处划上“两横杠”，在上方或右上方填写正确数据，并在该处加盖私章或按红手印，试验报告数据不得更改。
⑥各单位对自己出具的报告负责，监理单位不需在施工单位试验表格结论栏签署意见和名字。

一、监理管理表格目录
1施工放样报验单 A-1
2合同工程开工申请单 A-2
3 合同工程开工令 A-2-1
4 工程分项开工申请批复单 A-2-2
5 施工组织设计报审表 A-2-3
4承包人每周工作计划 A-3
5 旁站监理记录 A-4-1
6监理日志 A-4-2
7检验申请批复单 A-5
8工作指令 A-6
9工程变更申请单 A-7
10索赔申请单 A-8
11索赔时间/金额审批表 A-9
12工作会议纪要 A-10
13 工程原材料与混合料报验单 A-11
14 施工主要人员报验单 A-12
15 进场设备报验单 A-13
16 工作日报 A-14
17中间交工证书 A-15
18工程暂时停工指令 A-16
19 复工指令 A-17
20工程质量事故处理报告单 A-18
21工程交工证书 A-19
22工程缺陷责任期终止证书 A-20
23 通用函件 A-21
24 标准试验和配合比审批表 A-22
25 合同人员变更申请表 A-23
26 建筑材料报验单 A-24
27 建筑材料进场审批表 A--25

施工放样报验单
承包单位：
监理单位： 编号：A-1 □□□□-□□□□

致：

根据合同要求，我们业已完成施工放样
工作，清单如下，请予查验。

承包人: 日期:
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

监理员意见：

专业监理工程师结论：

专业监理工程师： 日期：

合同工程开工申请单

承包单位：
监理单位： 编 号：A-2 □□□□-□□□□
工程项目：

里程桩号：
申请开工日期：
预计完工日期：
施工准备情况说明：

施工单位签名： 日期：
附件：
1、合同段施工组织设计报审表及附件
2、工地试验室配置情况
3、导线点或控制网复测结果、地面线验收资料
4、单位、分部、分项工程划分表
5、其他资料

专业监理工程师意见：

签 名： 日 期：
驻地办意见：

签 名： 日 期：
工程科意见：

签名： 日期：
业主代表意见：

签名： 日期：
合同工程开工令

承包单位：
监理单位： 编号：A-2-1 □□□□-□□□□

承包人：
1、批准开工的合同段：

工程名称：

里程名称：

主要工程内容：

2、开工时间： 年 月 日

3、完工时间： 年 月 日

施工单位

签章： 日期：
驻地办
签章： 日期：
业主代表

签章： 日期：

工程分项开工申请批复单

承包单位：
监理单位： 编号：A-2-2 □□□□-□□□□

开工项目：

桩号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项工程负责人：
附件：

承包人： 日期：
专业监理工程师意见：

日期：

驻地监理工程师意见：

日期：

业主代表意见：

日期：

施工组织设计报审表

承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司
监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号：A-2-3 □□□□-□□□□

致 （监理工程师） ：
现报上 随州淅河大桥改建 工程的实施性桩基施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
桩基施工组织设计

施工单位签名： 日 期：
驻地办意见：

签名： 日期：
总监理工程师意见：

签名： 日期：
业主代表意见：

签 名： 日 期：

承包人每周工作计划
承包单位：
监理单位： 编号：A-3□□□□-□□□□
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩号
部位
日期
检查
试验
测量

监理工程师意见：

日期：

旁 站 监 理 记 录
承包单位：
监理单位： 编号：A-4-1□□□□-□□□□

施工单位

合同号

旁站监理

日期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天气

旁站工序或主要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

主要数椐记录

发现问题及处理结果

监 理 日 志
承包单位：
监理单位： 编号：A-4-2□□□□-□□□□

监理机构

合同号

记录人

日期

审核人

日期

天气

各合同段主要施工项目简述

监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）

就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述

检验申请批复单

承包单位：
监理单位： 编号：A-5□□□□-□□□□
工 程 项 目

工程地点及桩号

具体部位

检查内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：

监理员评论和签字：

本项目可以继续进行

质量证明附件：

监理工程师签字：

日期：

承包人收到日期、时间和签字：

监理指令单
承包单位：
监理单位： 编号：A-6 □□□□-□□□□
施工单位

合同号

监理单位

监理机构

签发人

日期

致
（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于 年 月 日前回复
抄报（送）：
签发人：
日期

工程变更申请单

工程名称：
合同号：

承包单位： 编号：A-7 □□□□-□□□□
原图名

原图号

变更 图名

变更图号

桩号或位置

变更项目
路面工程
变更类型
B
一、变更理由及详细说明：

二、估计工程数量及金额：
清单号
工程项目名称
单位
原数量
变更后数量
数量增减（+、-）
原单价
原金额（元）
现金额（元）
金额增减（+、-）
备注

合计

承包人：
专业监理：
驻地办：
工程科：　
业主代表：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
变更类型：
A、位置变更 B、数量变更 C、结构变更 D、新增 E、取消 F、纠错

索赔申请单
承包单位：
监理单位： 编号：A-8 □□□□-□□□□
索赔项目:
申请依据:
证明文件:照片、施工日志
索赔金额和工期:
承包人递交日期:

签字:
监理工程师收到意见:

签字:
驻地监理工程师:

签字
业主代表:

签字

索赔时间/金额审批表
承包单位：
监理单位： 编号：A-9□□□□-□□□□

索赔项目:

上报日期:
收受日期:
申报延期天数:
申请索赔金额:
批准延期天数:
批准索赔金额:
索赔金额和延期累计:

截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计

金额 天数

+
金额 天数
=
金额 天数

监理工程师：
驻地监理工程师：
工程科：
业主代表：
市交投公司：

市城投公司：

工地会议纪要
承包单位：
监理单位： 编号：A-10□□□□-□□□□

时 间: 年 月 日

地 点:

主持人:
参 加 者
业 主 代 表
质监站
监 理 人 员
承 包 人 员

记录整理人: 本次会议纪要共 页
抄送:

监理工程师:: 日期:
承包人: 日期:

工程原材料与混合料报验单
承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司
监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号：A-11□□□□-□□□□

致 ：
下列原材料与混合料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场【 】/准予使用【 】。
附件：1、材料出厂质量保证书【 】
2、材料自检试验报告【 】
3、混合料试验报告【 】

施工单位签名： 日期：

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

施
工
单
位
试
验
试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

致（施工单位） ：

【 】经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告）〖 〗 / 见证试验的结果〖 〗表明，这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以〖 〗 / 不可以〖 〗进场。
【 】你单位这些材料试验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以〖 〗 / 不可以〖 〗 在上述工程部位上使用。

试验监理工程师签名： 日 期

施工主要人员报验单

承包单位：
监理单位： 　 编 号：A-12□□□□-□□□□

致（专业监理工程师） ：
下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按合同规定进场，请予以审查。

施工单位签字 ： 日 期：
姓名
拟承担岗位
职称
工作年限
备注

监理意见：

专业监理工程师签名： 日期：
进场设备报验单
承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司
监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号：A-13□□□□-□□□□

致（监理工程师）： ：
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

施工单位签名 ： 日 期：
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处

致（施工单位）： 经查验
1、性能、数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由施工单位更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由施工单位补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。

监理工程师签名 ： 日 期：

工 程 日 报
承包单位：
监理单位： 编 号：A-14□□□□-□□□□
工程名称

气 象 情 况

工程地点

气温（最高／最低）

人

员
工 种
工 地 分 段
总 数

桩 号
数 量
桩 号
数 量

总 计

设备名称
型 号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备 注

一、材料进场和储备：
二、完成的主要工程量:
三、综合评述：
驻地监理工程师： 日期： 年 月 日
中间交工证书

承包单位：
监理单位： 编号：A-15□□□□-□□□□
施工单位

合同号

监理单位

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

工程暂时停工指令
承包单位：
监理单位： 编号：A-16□□□□ □□□□

停工依据:
停工范围:
停工原因:
停工日期: 年 月 日 时
停工后应作如下处理:
监理员:

日期:
监理工程师：

日期:
业主代表:

日期:
承包人:

日期:
复 工 指 令
承包单位：
监理单位： 编号：A-17□□□□-□□□□

复工依据:
复工范围:
复工原因:
复工日期: 年 月 日 时
复工后应作如下处理:

监理员:

日期:
监理工程师：

日期:
业主代表:

日期:
承包人:

日期:

工程质量事故处理报告单
承包单位：
监理单位： 编号：A-18□□□□-□□□□
工程名称:
时间:
桩号:

原因:
性质:
造成损失:
应急措施:
处理意见:

承包人：

承包人: 年 月 日

专业监理工程师: 年 月 日

驻地监理工程师: 年 月 日

业主代表: 年 月 日

工程交工证书
承包单位：
监理单位： 编号：A-19□□□□-□□□□

本证书包括的工程：
本证书未包括的工程：
检查人（单位）：
合同交接日期
年 月 日
实际交接日期
年 月 日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。

承包人： 年 月 日
专业监理工程师:

日期:
驻地监理工程师：

日期:
业主代表:

日期:
工程缺陷责任期终止证书
承包单位：
监理单位： 编号：A-20□□□□-□□□□

本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任证明签发日期
年 月 日
实际缺陷责任证明签发日期
年 月 日
承包人： 年 月 日
专业监理工程师:

日期:
驻地监理工程师：

日期:
业主代表:

日期:

通用函件

承包单位：
监理单位： 编号：A-21□□□□-□□□□

负责人：
1 日 期：
注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。

标准试验和配合比审批表
承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司
监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编号：A-22□□□□-□□□

致监理工程师： 先生：

经项目部试验，拟用于 工程的

标准试验已完成，满足技术规范要

求，现于施工前报监理工程师审批。

承包人： 日期：
结论：

试验工程师： 日期：
驻地监理工程师意见：

日期：
业主代表审批意见：