如何填写新版住院病案首页专家讲座.pptx

怎样填写新版住院病案首页 病案管理科如何填写新版住院病案首页第1页 病案首页是病案中信息最集中、最主要、最关键部分。不论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供信息。如何填写新版住院病案首页第2页如何填写新版住院病案首页第3页如何填写新版住院病案首页第4页医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在医疗机构名称。组织机构代码组织机构代码 按照WS218-卫生机构（组织）分类与代码标准填写。如何填写新版住院病案首页第5页 医疗付费方式医疗付费方式 分为：1.城镇职员基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其它社会保险 指生育保险、工伤保险、农民工保险等 9.其它如何填写新版住院病案首页第6页 健康卡号健康卡号健康卡号健康卡号 在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健中华人民共和国居民健康卡康卡”地域填写健康卡号码，还未发放地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡健康卡”地地域填写域填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。第第第第N N次住院次住院次住院次住院 指患者在本医疗机构住院诊治次数。指患者在本医疗机构住院诊治次数。病案号病案号病案号病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置唯一编码指本医疗机构为患者住院病案设置唯一编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。用同一病案号。如何填写新版住院病案首页第7页 年纪年纪年纪年纪 指患者实足年纪，为患者出生后按日历计算指患者实足年纪，为患者出生后按日历计算历法年纪。年纪满历法年纪。年纪满1 1周岁，以实足年纪对应整数填写；周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足年纪不足1 1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为母为3030，分子为不足，分子为不足1 1个月天数，如个月天数，如“2 15/30”2 15/30”代表代表患儿实足年纪为患儿实足年纪为2 2个月又个月又1515天天.如何填写新版住院病案首页第8页 新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重 、新生儿入院体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重 从出生到从出生到2828天为新生儿期。出生日为天为新生儿期。出生日为0 0天。天。产妇病历应该填写产妇病历应该填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到一次称得重量，要求准确到1010克。克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得重量，要新生儿入院体重：指患儿入院时称得重量，要求准确到求准确到1010克。克。如何填写新版住院病案首页第9页 出生地出生地 指患者出生时所在地点。籍贯籍贯 指患者祖居地或原籍。身份证号身份证号 除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。如何填写新版住院病案首页第10页职业职业职业职业 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码要要求填写。共求填写。共1313种职业：国家分务员、专业技术人员、种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其它。休人员、其它。婚姻婚姻婚姻婚姻 指患者在住院时婚姻状态。可分为：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其它。其它。如何填写新版住院病案首页第11页 现住址现住址 指患者来院前近期常住地址。户口地址户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址工作单位及地址 指患者在就诊前工作单位及地址。如何填写新版住院病案首页第12页联络人联络人联络人联络人“关系关系关系关系”指联络人与患者之间关系，参考指联络人与患者之间关系，参考家庭关系代家庭关系代码码国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其它。兄、弟、姐、妹，其它。对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其它其它”，并，并可附加说明，如：同事。可附加说明，如：同事。如何填写新版住院病案首页第13页入院路径入院路径 指患者收治入院治疗起源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。转科科别转科科别 假如超出一次以上转科，用“”转接 如何填写新版住院病案首页第14页实际住院天数实际住院天数实际住院天数实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。如：入院日与出院日只计算一天。如：年年6 6月月1212日入院，日入院，年年6 6月月1515日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3 3天。天。门（急）诊诊疗门（急）诊诊疗门（急）诊诊疗门（急）诊诊疗 指患者在住院前，由门（急）诊指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。门（急）诊疗诊疗编码门（急）诊疗诊疗编码门（急）诊疗诊疗编码门（急）诊疗诊疗编码由编码员填写。由编码员填写。如何填写新版住院病案首页第15页主要诊疗确诊日期主要诊疗确诊日期主要诊疗确诊日期主要诊疗确诊日期 指明确主要诊疗详细日期。指明确主要诊疗详细日期。入院诊疗入院诊疗入院诊疗入院诊疗 指病人住院后由主治医师首次查房所确指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。定诊疗。入院时情况入院时情况入院时情况入院时情况 1.1.危危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需马上抢救。需马上抢救。2.2.急急急急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊疗和治疗。外损伤等，需立刻明确诊疗和治疗。3.3.普通普通普通普通 指除危、急情况以外其它情况。指除危、急情况以外其它情况。如何填写新版住院病案首页第16页住院期间是否病危病危或病重病重 1.是 2.否病危病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为疑难病例疑难病例 1.是 2.否如何填写新版住院病案首页第17页抢救抢救抢救抢救 指对含有生命危险（生命体征不平稳）病人抢指对含有生命危险（生命体征不平稳）病人抢救，每一次抢救都要有尤其统计和病程统计（包含抢救，每一次抢救都要有尤其统计和病程统计（包含抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。1.1.抢救成功抢救成功抢救成功抢救成功 经过抢救使危及生命体征或严重致残危经过抢救使危及生命体征或严重致残危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达2424小时小时以上。以上。2.2.经过抢救，病情平稳经过抢救，病情平稳2424小时以上，再次出现危急情小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。况需要进行抢救，按第二次抢救计算。如何填写新版住院病案首页第18页如何填写新版住院病案首页第19页出院诊疗出院诊疗 指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。如何填写新版住院病案首页第20页主要诊疗主要诊疗主要诊疗主要诊疗：指患者住院过程中对身体健康危害最大，：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；病；产科主要诊疗指产科主要并发证或伴随疾病。产科主要诊疗指产科主要并发证或伴随疾病。其它诊疗其它诊疗其它诊疗其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。其它诊疗，包含并发症和合并症。如何填写新版住院病案首页第21页疾病编码疾病编码 指患者所患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。出院诊疗编码由编码员填写。如何填写新版住院病案首页第22页入院病情入院病情 指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无如何填写新版住院病案首页第23页1.1.有有有有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如：患者因比如：患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。术后经病理亦诊疗为乳腺癌。2.2.临床未确定临床未确定临床未确定临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳乳腺癌腺癌”？或？或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。腺癌或乳腺纤维瘤。如何填写新版住院病案首页第24页3.3.情况不明情况不明情况不明情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。4 4.无无无无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。比如：患者出现围术期心肌梗死。如何填写新版住院病案首页第25页如何填写新版住院病案首页第26页损伤、中毒外部原因损伤、中毒外部原因 指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒标准编码损伤、中毒标准编码由编码员填写。如何填写新版住院病案首页第27页病理诊疗病理诊疗病理诊疗病理诊疗 指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编号。号。病理诊疗编码由编码员填写。病理诊疗编码由编码员填写。药品过敏药品过敏药品过敏药品过敏 指患者在此次住院治疗以及既往就诊过指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如：青霉素。药品，如：青霉素。如何填写新版住院病案首页第28页诊疗符合情况诊疗符合情况诊疗符合情况诊疗符合情况0.0.未做未做未做未做1.1.符合符合符合符合 指主要诊疗完全相符或基本符合，当所列指主要诊疗完全相符或基本符合，当所列主要诊疗与相比较诊疗前三个之一相符合时，计为主要诊疗与相比较诊疗前三个之一相符合时，计为符合。符合。2.2.不符合不符合不符合不符合 指主要诊疗与所比较诊疗前三个不相符指主要诊疗与所比较诊疗前三个不相符合。合。3.3.不必定不必定不必定不必定 指疑诊或以症状、体征、检验发当代替指疑诊或以症状、体征、检验发当代替诊疗，因而无法做出判别。诊疗，因而无法做出判别。如何填写新版住院病案首页第29页临床与病理诊疗符合情况临床与病理诊疗符合情况临床与病理诊疗符合情况临床与病理诊疗符合情况 临床指出院诊疗。出院临床指出院诊疗。出院诊疗与病理诊疗符合是否标准以下：诊疗与病理诊疗符合是否标准以下：1.1.出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良、恶性，出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良、恶性，均视为符合。均视为符合。2.2.出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性或出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性或非特异性感染，均视为符合。非特异性感染，均视为符合。3.3.病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符计病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符计为符合。为符合。4.4.病理汇报未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前病理汇报未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前三项诊疗相关为不必定。三项诊疗相关为不必定。如何填写新版住院病案首页第30页死亡患者尸检死亡患者尸检 指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。同意尸检填1.是；不一样意尸检填 2.否.非死亡患者应该在“囗”内填写“”。如何填写新版住院病案首页第31页血型血型血型血型 指在此次住院期间进行血型检验明确，或既指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。有：往病历资料能够明确患者血型。有：1.A1.A；2.B2.B；3.03.0；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照检验，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“Rh“Rh“依据患者血型检验结果填写。有：依据患者血型检验结果填写。有：1.1.阴；阴；2.2.阳；阳；3.3.不详；不详；4.4.未查。未查。如何填写新版住院病案首页第32页署名署名署名署名 可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。可靠电子署名。1.1.医师署名医师署名 要能表达三级医师负责制。要能表达三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏署名能栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。责医师代签。如何填写新版住院病案首页第33页2.2.责任护士责任护士责任护士责任护士 指在已开展责任制护理科室，负责本指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。患者整体护理责任护士。3.3.编码员编码员编码员编码员 指负责病案编目标分类人员。指负责病案编目标分类人员。4.4.质控医师质控医师质控医师质控医师 指对病案终末质量进行检验医师。指对病案终末质量进行检验医师。5.5.质控护士质控护士质控护士质控护士 指对病案终末质量进行检验护士。指对病案终末质量进行检验护士。6.6.质控日期质控日期质控日期质控日期 由质控医师填写。由质控医师填写。如何填写新版住院病案首页第34页如何填写新版住院病案首页第35页如何填写新版住院病案首页第36页手术及操作编码手术及操作编码手术及操作编码手术及操作编码 当前按照全国统一当前按照全国统一ICD-9-CM-ICD-9-CM-3 3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。由编码员填写。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。作编码。手术级别手术级别手术级别手术级别 指按照指按照医疗技术临床应用管理方法医疗技术临床应用管理方法要求，建立手术分级管理制度。要求，建立手术分级管理制度。依据手术风险性和难易程度不一样，手术分为依据手术风险性和难易程度不一样，手术分为四级。四级。如何填写新版住院病案首页第37页1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：）：）：）：指风险较低、过程简单、指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；技术难度低普通手术；2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；程度普通、有一定技术难度手术；3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：）：）：）：指风险较高、过程较复杂、指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；难度较大手术；4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：）：）：）：指风险高、过程复杂、难指风险高、过程复杂、难度大重大手术。度大重大手术。如何填写新版住院病案首页第38页手术及操作名称手术及操作名称手术及操作名称手术及操作名称 指手术及非手术操作（包含诊疗指手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作，如介入操作）名称。及治疗性操作，如介入操作）名称。表中第一行应该填写此次住院主要手术和操作表中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称。名称。切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级 用切口类别用切口类别 切口愈合等级来表示。切口愈合等级来表示。如：如：甲甲 乙乙 丙丙 I/I/其它其它 甲甲 乙乙 丙丙 II/II/其它其它 甲甲 乙乙 丙丙 III/III/其它其它如何填写新版住院病案首页第39页1.1.切口类别切口类别切口类别切口类别 分四类：分四类：0 0类切口类切口类切口类切口 指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单经脐单孔腹腔镜手术等。孔腹腔镜手术等。I I类切口类切口类切口类切口 即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器胸腹部手术。躯干及不切开空腔脏器胸腹部手术。II II类切口类切口类切口类切口 即可能感染切口：如会阴部及阴囊等不即可能感染切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒皮肤切口易彻底消毒皮肤切口。IIIIII类切口类切口类切口类切口 即感染切口：如各个系统或部位脓肿即感染切口：如各个系统或部位脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。切开引流、化脓性腹膜炎等。如何填写新版住院病案首页第40页2.2.切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级 分四级：分四级：甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合 切口愈合良好切口愈合良好 乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合 切口愈合欠佳切口愈合欠佳 丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合 切口化脓切口化脓 其它其它其它其它 出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 愈合等级愈合等级“其它其它”：指出院时切口未到达拆线时：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状态。态。麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用麻醉方指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。如何填写新版住院病案首页第41页如何填写新版住院病案首页第42页类手术切口预防性应用抗菌药品类手术切口预防性应用抗菌药品类手术切口预防性应用抗菌药品类手术切口预防性应用抗菌药品 有或无、有或无、使用使用连续时间及是否联适用药连续时间及是否联适用药有没有重返手术室手计划有没有重返手术室手计划有没有重返手术室手计划有没有重返手术室手计划 手术名称及手术编码手术名称及手术编码住院期间是否应用抗菌药品住院期间是否应用抗菌药品住院期间是否应用抗菌药品住院期间是否应用抗菌药品 使用连续时间及是否使用连续时间及是否联适用药联适用药是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理 是否完成临床路径是否完成临床路径 退出退出路径原因路径原因 是否变异及变异原因是否变异及变异原因如何填写新版住院病案首页第43页会诊情况会诊情况会诊情况会诊情况 有或无有或无 是院内会诊或外院全诊是院内会诊或外院全诊 辅助检验情况辅助检验情况辅助检验情况辅助检验情况 CTCT、PETCTPETCT、双源、双源CTCT、X X片、片、B B超、超、超声心动图、超声心动图、MRIMRI、同位素检验。有、同位素检验。有3 3种情况：种情况：1.1.阳性阳性 2.2.阴性阴性 3.3.未做未做输血品种输血品种输血品种输血品种 红细胞、血小板、血浆、全血、自体血红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其它。有没有输血反应。回输、白蛋白、其它。有没有输血反应。如何填写新版住院病案首页第44页离院方式离院方式离院方式离院方式 指患者此次住院出院方式。主要包含：指患者此次住院出院方式。主要包含：1.1.医嘱离院医嘱离院 2.2.医嘱转院医嘱转院 3.3.医嘱转小区卫生服务机构医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院4.4.非医嘱离院非医嘱离院5.5.死亡死亡9.9.其它其它如何填写新版住院病案首页第45页 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者此次治疗结束后，）：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）:指医疗机构依据诊疗需指医疗机构依据诊疗需要要,将患者转往对应医疗机构深入诊治将患者转往对应医疗机构深入诊治,用于统计用于统计“双双向转诊向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。需要填写转入医疗机构名称。如何填写新版住院病案首页第46页医嘱转小区卫生服务机构医嘱转小区卫生服务机构医嘱转小区卫生服务机构医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：）：）：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如接收患者小区卫生服务机开展情况。如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名乡镇卫生院名称。称。如何填写新版住院病案首页第47页 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。依据患者病情决定，属于非医嘱离院。死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为5 5）：）：）：）：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。其它（代码为其它（代码为其它（代码为其它（代码为9 9）：）：）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外种出院去向之外其它情况。其它情况。如何填写新版住院病案首页第48页是否有出院是否有出院是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划 指患者此次住院出院后指患者此次住院出院后3131天是否有诊疗需要再住院天是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如：安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如：进行二次手术。进行二次手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤患者昏迷时间累指颅脑损伤患者昏迷时间累计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。间。如何填写新版住院病案首页第49页如何填写新版住院病案首页第50页住院费用住院费用住院费用住院费用 总费用指患者住院期间发生与诊疗相关全总费用指患者住院期间发生与诊疗相关全部费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清部费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写。单，住院病案首页中可不填写。自付金额自付金额自付金额自付金额：已实现城镇职员、城镇居民基本医已实现城镇职员、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报地域，应该填写疗保险或新农合即时结报地域，应该填写“自付金自付金额额”。住院费用共包含住院费用共包含1010个费用类型：个费用类型：如何填写新版住院病案首页第51页1.综合医疗服务类 2.诊疗类3.治疗类4.康复类5.中医类6.西医类7.中药类8.血液和血液制品类9.耗材类10.其它类如何填写新版住院病案首页第52页1.1.综合医疗服务类综合医疗服务类综合医疗服务类综合医疗服务类:各科室共同使用医疗服务项目发各科室共同使用医疗服务项目发生费用。包含：生费用。包含：（1 1）普通医疗服务费普通医疗服务费普通医疗服务费普通医疗服务费：包含诊查费、床位费、会诊：包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询费用。费、营养咨询费用。（2 2）普通治疗操作费普通治疗操作费普通治疗操作费普通治疗操作费：包含注射、清创、换药、导：包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3 3）护理费护理费护理费护理费：患者住院期间等级护理费用及专题护：患者住院期间等级护理费用及专题护理费用。理费用。（4 4）其它费用其它费用其它费用其它费用：病房取暖费、病房空调费、救护车：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。使用费、尸体料理费等。如何填写新版住院病案首页第53页2.2.诊疗类诊疗类诊疗类诊疗类：用于诊疗医疗服务项目发生费用。包含：用于诊疗医疗服务项目发生费用。包含：（5 5）病理诊疗费病理诊疗费病理诊疗费病理诊疗费：患者住院期间进行病理学相关检：患者住院期间进行病理学相关检验项目费用。验项目费用。（6 6）试验室诊疗费试验室诊疗费试验室诊疗费试验室诊疗费：患者住院期间进行各项试验室：患者住院期间进行各项试验室检验费用。检验费用。（7 7）影像学诊疗费影像学诊疗费影像学诊疗费影像学诊疗费：患者住院期间进行透视、造影、：患者住院期间进行透视、造影、CTCT、磁共振检验、磁共振检验、B B超检验、核素扫描、超检验、核素扫描、PETPET等影等影像学检验费用。像学检验费用。（8 8）临床诊疗项目费临床诊疗项目费临床诊疗项目费临床诊疗项目费：临床科室开展其它用于诊疗：临床科室开展其它用于诊疗各种检验项目费用。包含相关内镜检验、肛门指诊、各种检验项目费用。包含相关内镜检验、肛门指诊、视力检测等项目费用。视力检测等项目费用。如何填写新版住院病案首页第54页3.3.治疗类治疗类治疗类治疗类：用于治疗产生费用。包含：用于治疗产生费用。包含：（9 9）非手术治疗项目费用非手术治疗项目费用非手术治疗项目费用非手术治疗项目费用:临床利用无创伎俩进行临床利用无创伎俩进行治疗项目产生费用。包含高压氧舱、血液净化、精治疗项目产生费用。包含高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗临床物理治疗临床物理治疗临床物理治疗：指临床利用光、电、热等外界：指临床利用光、电、热等外界物理原因进行治疗项目产生费用。如：放射治疗、物理原因进行治疗项目产生费用。如：放射治疗、放射性核素治疗、聚集超声治疗等项目产生费用。放射性核素治疗、聚集超声治疗等项目产生费用。（1010）手术治疗费手术治疗费手术治疗费手术治疗费：临床利用有创伎俩进行治疗项：临床利用有创伎俩进行治疗项目产生费用。包含麻醉费及各种介入、孕产、手术目产生费用。包含麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。治疗等费用。如何填写新版住院病案首页第55页4.4.康复类康复类康复类康复类:（1111）康复费：对患者进康复治疗产生费用。包含）康复费：对患者进康复治疗产生费用。包含康复评定和治疗。康复评定和治疗。5.5.中医类中医类中医类中医类:（1212）中医治疗费：利用中医伎俩进行治疗产生费）中医治疗费：利用中医伎俩进行治疗产生费用。用。6.6.西药类西药类西药类西药类:包含有机化学药品、无机化学药品和生物包含有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。制品费用。(13)(13)西药费西药费:患者住院期间使用西药所产生费用。患者住院期间使用西药所产生费用。抗菌药品费用抗菌药品费用抗菌药品费用抗菌药品费用:患者住院期间使用抗菌药品所产患者住院期间使用抗菌药品所产生费用生费用,包含于包含于“西药费西药费”中。中。如何填写新版住院病案首页第56页7.中药类中药类:包含中成药和中草药费用。(14)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生费用。(15)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生费用。主要由植物药、动物药、和矿物药组成。如何填写新版住院病案首页第57页8.8.血液和血液制品类血液和血液制品类血液和血液制品类血液和血液制品类（1616）血费血费血费血费：患者住院期间使用临床用血所产生费：患者住院期间使用临床用血所产生费用。包含：输注全血、红细胞、血小板、白细胞、用。包含：输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆费用。血浆费用。医疗机构对患者临床用血收费包含：供给价格、医疗机构对患者临床用血收费包含：供给价格、配血费和储血费。配血费和储血费。（1717）白蛋白类制品费白蛋白类制品费白蛋白类制品费白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白：患者住院期间使用白蛋白费用。费用。（1818）球蛋白类制品费球蛋白类制品费球蛋白类制品费球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白：患者住院期间使用球蛋白费用。费用。（1919）凝血因子类制品费凝血因子类制品费凝血因子类制品费凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血：患者住院期间使用凝血因子费用。因子费用。（2020）细胞因子类制品费细胞因子类制品费细胞因子类制品费细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞：患者住院期间使用细胞因子费用。因子费用。如何填写新版住院病案首页第58页9.耗材类耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费耗材。对一次性医用耗材进行分类：（21）检验用一次性医用材料费（22）治疗用一次性医用材料费（23）手术用一次性医用材料费 如何填写新版住院病案首页第59页 检验用一次性医用材料费检验用一次性医用材料费检验用一次性医用材料费检验用一次性医用材料费：患者住院期间检验：患者住院期间检验检验所使用一次性医用材料费用。检验所使用一次性医用材料费用。“诊疗类诊疗类”操作操作项目中使用耗材均归入检验用一次性医用材料费。项目中使用耗材均归入检验用一次性医用材料费。治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗：患者住院期间治疗所使用一次性医用材料费用。除所使用一次性医用材料费用。除“手术治疗手术治疗”外其外其它治疗和康复项目（包含它治疗和康复项目（包含“非手术治疗非手术治疗”、“临床临床物理治疗物理治疗”、“康复康复”、“中医治疗中医治疗”）中使用耗）中使用耗材均列入治疗用一次性医用材料费。材均列入治疗用一次性医用材料费。如何填写新版住院病案首页第60页 手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用一次性医用材料费用。10.其它类其它类:（24）其它费:患者住院期间未能归入以上各类费用总和.如何填写新版住院病案首页第61页谢 谢 大 家!如何填写新版住院病案首页第62页