施工监理工作常用表格版.doc

CB01 施工技术方案申报表
(承包［ ］技案 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的：
□ 施工组织设计 □ 施工措施计划
□ 专项施工方案 □ 度汛方案
□ 灾害应急预案 □ 施工工艺实验方案
□ 工程放样计划和方案 □ 变更实行方案
□ □
□ □

请贵方审批。

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB02 施工进度计划申报表
(承包［ ］进度 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的：
□ 施工总进度计划
□年施工进度计划
□月施工进度计划
□专项施工进度计划（如度汛计划、赶工计划等）
□
□
请贵方审批。
附件：1、施工进度计划。
2、图表、说明书共 页。
3、
承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB03 施工用图计划申报表
(承包［ ］图计 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的：
□ (总)用图计划
□ 时段用图计划
□
□
请贵方审批。
附件：1、用图计划。
2、

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB04 资金流计划申报表
(承包［ ］资金 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。
年
月
工程预付款和材料预付款（元）
完毕工作量
付款（元）
质量保证金扣留（元）
预付款扣还（元）
其他（元）
应得付款（元）

合计

附件：资金计划使用编制说明。
承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

承 包 人：(名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB05 施 工 分 包 申 报 表
(承包［ ］资金 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
根据施工协议约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具有按照协议规定完毕所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

序号
协议工程量清单项目编码
分包工作名称
单位
协议工程量
协议单价（元）
协议金额（元）
分包工程量
分包工作金额
(元)
分包工作占签约协议价的比例(%)

合 计

附件：分包人简况(涉及分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务、重要人员经历等资料)。
承 包 人：(现场机构名称及盖章) 项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB06 现场组织机构及重要人员报审表
(承包［ ］机构 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
现提交第 次现场机构及重要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图。
2、部门职责及重要人员数量、分工。
3、人员清单及其资格或岗位证书。
4、

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
(审核意见)

监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师/副总监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审查后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB07 原材料/中间产品进场报验单
(承包［ ］报验 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：
1、 ；2、 ；3、 。
经自检，符合协议规定，请贵方审核。
序号
原材料/中间产品名称
原材料/中间产品来源、产地
原材料/中间产品规格
用途
本批原材料/中间产品数量
承包人实验
试样来源
取样地点
取样日期
实验日期
实验结果
质检负责人

附件：1、质量证明文献。2、进场原材料/中间产品外观验收检查记录。3、检测报告。
承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理/技术负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
审核意见：□批准进场使用 □不批准进场使用
理由 ： 监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB08 施工设备进场报验单
(承包［ ］设备 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。
经自检，符合协议规定，请贵方审核。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
完好状况
设备权属
生产能力
备注
1

2

3

附件： 1、进场施工设备照片；2、进场施工设备生产许可证；3、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）；4、操作人员资格证书。
承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理/技术负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
审核意见：□批准进场使用 □不批准进场使用
理由 ：
监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。CB09 工 程 预 付 款 申 请 单
(承包［ ］工预付 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方承担的 协议工程，依据施工协议约定，已具有工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计(大写) 元(小写 元)，请贵方核查。
附件：1、已具有工程预付款支付条件的证明材料。
2、计算依据及结果。
3、

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发工程预付款支付证书。

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB10 材料预付款报审表
(承包［ ］材预付 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合协议约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。
序号
材料名称
规格
型号
单位
数量
单价（元）
合价（元）
付款凭据编号

本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写 元）
附件： 1、材料报验单 份。
2、材料付款凭据复印件 张。
承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
经核查，本次材料预付款金额为(大写) 元 (小写 )，随工程进度付款一同支付。
监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11 放 样 报 验 单
(承包［ ］放样 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
根据协议规定，我方已完毕 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：□开挖或建筑物放样测量成果
□金属结构安装放样测量成果
□机电设备安装放样测量成果
□

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 技术负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
审核意见：

监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB12 联 合 测 量 通 知 单
(承包［ ］联测 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
根据协议约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参与。
施测工程部位：

项目工作内容：

任务要点：

施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日
承 包 人：(现场机构名称及盖章) 技术负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
□ 拟于 年 月 日派监理人员参与测量。
□ 不派人参与联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB13 施工测量成果报验单
(承包［ ］测量 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方已完毕□施工控制测量□工程计量测量□地形测量□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。
施测部位：

施测说明：

附件：
□施工控制测量
□工程计量测量
□地形测量
□施工期变形监测
1、 测量数据。
2、数据分析及平差成果
1、 工程量计算表。
2、 断面图。
3、 其他
1、 测量数据。
2、数据分析及成果（数据解决方法，断面图或地形图）
1、观测数据。
2、数据分析及评价

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 技术负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB14 协议工程开工申请表
(承包［ ］合开工 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方承担的 协议工程，已完毕了各项施工准备工作，具有了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：协议工程开工申请报告。

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
审批后另行批复。

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB15 分部工程开工申请表
(承包［ ］分开工 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
本分部工程已具有开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审核。
申请开工分部工程名称、编码

承包人施工准备工作自检记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工技术交底和安全交底情况

2
重要施工设备到位情况

3
施工安全、质量措施贯彻情况

4
工程设备检查验收情况

5
原材料、中间产品质量及准备情况

6
现场施工人员安排情况

7
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

8
场地平整、交通、临时设施准备情况

9
测量放样情况

10
工艺实验情况

附件： □ 分部工程施工措施计划 □ 分部工程进度计划 □ 确认的工艺实验成果
□ 施工安全交底记录 □ 施工技术交底记录 □ 申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作开工情况） 承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
审核后另行批复。 监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB15 附件1 施工安全交底记录
(承包［ ］安交 号)
协议名称： 协议编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1、 施工安全交底依据文献清单：
（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、协议文献、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等）

2、 施工安全交底内容：

施工安全交底记录：

记录人：
与会人员署名：

说明：可加附页。
CB15 附件2 施工技术交底记录
(承包［ ］技交 号)
协议名称： 协议编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1、施工技术交底依据文献清单：
（协议文献、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等）

2、 施工技术交底内容：
（设计规定和质量标准交底、作业指导书交底等）

施工技术交底记录：

记录人：
与会人员署名：

说明：可加附页。
CB16 设备采购计划报审表
(承包［ ］设采 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
依据协议进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期
计划进场日期
备注
1

2

3

4

5

6

承 包 人：(现场机构名称及盖章) 项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
审核意见：

监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师/副总监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
(承包［ ］开仓 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申报意见
重要内容

备料情况

施工配合比

检测准备

基面/施工缝解决

钢筋制安

模板支立

细部结构

预埋件（含止水安装、监测仪器安装）

混凝土系统准备

附：自检资料 承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构意见
审批意见： 监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB18 工序/单元工程施工质量报验单
(承包［ ］质报 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
□工序/□单元工程已按协议规定完毕施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评估表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评估表
□ 单元工程施工质量检查、检测记录

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
质检负责人：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构意见
复核结果：
□批准进入下一工序 □不批准进入下一工序
□批准进入下一单元工程 □不批准进入下一单元工程

附件：监理复核支持材料

监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返还承包人 份。
CB19 施工质量缺陷解决方案报审表
(承包［ ］缺陷 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 施工质量缺陷解决方案，请贵方审批。
附件：1、 施工质量缺陷解决方案。
2、

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构意见

监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
设代机构意见

设代机构：(名称及盖章)
负 责 人：(署名)
日 期： 年 月 日
发包人意见

发包人：(名称及盖章)
负 责 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。
本表一式 份，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB20 施工质量缺陷解决措施计划报审表
(承包［ ］缺陷 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
我方今提交 工程的施工质量缺陷解决措施计划报审表，请贵方审批。
附件：施工质量缺陷解决方案。

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷
工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的施工质量缺陷解决措施计划简述

缺陷解决时段
年 月 日至 年 月 日
审批意见：

监理机构：(名称及盖章)
监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB21 事 故 报 告 单
(承包［ ］事故 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下：
1、 事故简述：

2、已采用的应急措施：

3、初步解决意见：

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
监理机构意见：

监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB22 暂 停 施 工 报 审 表
(承包［ ］暂停 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
由于发生本申请所列因素，导致工程无法正常施工，依据施工协议约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
附件：

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
暂停施工工程项目范围/部位

暂停施工因素

引用协议条款

审批意见：

监理机构：(名称及盖章)
签 收 人：(署名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB23 复 工 申 请 报 审 表
(承包［ ］复工 号)
协议名称： 协议编号：
致：(监理机构)
工程项目，依据□暂停施工指示(监理［ ］停工 号)/□批准的暂停施工报审表（承包[ ]暂停 号），已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申请复工，请贵方审批。
附件：1、停工因素消除情况说明。
2、复工条件情况说明。

承 包 人：(现场机构名称及盖章)
项目经理：(署名)
日 期： 年 月 日
审批意见：

监理机构：(名称及盖章)
总监理工程师：(署名)