脑血管病案例分析专家讲座.pptx

脑血管病案例分析脑血管病案例分析第1页第一节概述（相关知识复习）脑血管病案例分析第2页第一节 概述（一）脑血管病概念指由各种急、慢性脑血管病变所引发脑部疾病。脑卒中（Stroke）则是指急性不足或弥漫性脑功效缺损脑血管性临床事件。脑血管病案例分析第3页第一节 概述脑卒中高致残率高死亡率高复发率高发病率脑血管病案例分析第4页第一节 概述（二）急性脑血管病分类（临床）1.出血性:(1)脑出血(2)蛛网膜下腔出血2.缺血性:(1)脑梗死:脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死(2)短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管病案例分析第5页第一节 概述（三）脑血液供给脑血液供给来自：两条颈内动脉（前循环）两条椎动脉（后循环）脑血管病案例分析第6页脑血管病案例分析第7页第一节 概述（四）脑血管病危险原因1.年纪与性别2.家族史3.血压改变4.心脏疾患5.动脉硬化6.糖尿病7.高血脂8.血液学改变8.高同型半胱氨酸血症10.其它（吸烟、过量饮酒、肥胖、一些药品等）脑血管病案例分析第8页第二节缺血性脑血管病TIA脑梗死脑栓塞脑血管病案例分析第9页第二节 缺血性脑血管病（一）TIA(短暂性脑缺血发作)TIA是脑动脉一过性供血不足，造成短暂发生局灶性脑功效障碍，出现对应症状和体征，普通连续数秒钟至数十分钟，在24小时之内可完全恢复，但可重复发作。TIA是脑卒中危险信号（约1/32/3病人发展为脑梗死）。脑血管病案例分析第10页第二节 缺血性脑血管病1.病因和发病机制：微栓塞：动脉粥样硬化斑块及附壁血栓碎屑脱落造成微栓塞。血流动力学改变：血压降低或心衰时，原代偿不能维持。脑血管狭窄、痉挛或受压：如椎A硬化，颈椎骨质增生，转颈时椎A受压。其它：盗血、血液成份改变等。脑血管病案例分析第11页第二节 缺血性脑血管病2.临床表现颈内A系统TIA：发作性偏瘫、单瘫，偏身感觉障碍，失语。可有一过性失明。椎基底A系统：常见发作性眩晕、呕吐。可出现复视、共济失调、交叉性瘫痪及皮质性视野缺损。临床少见：1）跌倒发作2）短暂性全方面遗忘症脑血管病案例分析第12页第二节 缺血性脑血管病4.诊疗和判别诊疗TIA诊疗主要依据病史。判别诊疗1)不足癫痫2)内耳眩晕症（美尼耳氏病）3)低血糖脑血管病案例分析第13页第二节 缺血性脑血管病3.辅助检验：CT、MRI：脑内多无异常TCD、B超：脑动脉血流速度改变；颈部大血管狭窄，心脏附壁血栓DSA、MRA：明确血管狭窄情况脑血管病案例分析第14页第二节 缺血性脑血管病l患者男性,64岁。l12小时前回家途中行走时突发右下肢无力,约5分钟后自行缓解,步行回家。回家后又先后发作上述症状3次。案例(一)脑血管病案例分析第15页 第二节 缺血性脑血管病应想到疾病v病史已给我们信息：老年男性突然重复发作性右下肢无力，3-5分钟可自行缓解。TIA？脑梗死？癫痫？低血糖？脑血管病案例分析第16页第二节 缺血性脑血管病应了解哪些相关病史？1）发作时神志是否清楚？有没有肢体抽搐？2）既往有没有高血压、糖尿病、高脂血症病史？3)每次发作后肢体是否能完全恢复？4）发作时有没有头痛、头晕、心悸、出汗？脑血管病案例分析第17页第二节 缺血性脑血管病体检重点：1)血压2)心脏听诊3)颈部血管有没有杂音4)神经系统检验脑血管病案例分析第18页第二节 缺血性脑血管病需要给患者做那些辅助检验?1）心电图2）血糖测定?脑血管病案例分析第19页脑血管病案例分析第20页第二节 缺血性脑血管病5.处理标准：未经治疗患者约1/3以后发展成脑梗死。病因治疗：血压、心脏、血液异常等药品治疗：抗凝治疗抗血小板聚集剂其它：扩张血管、钙离子拮抗剂、中药外科治疗脑血管病案例分析第21页第二节 缺血性脑血管病（二）脑梗死指因为脑部血液供给障碍，缺血、缺氧引发不足脑组织缺血性坏死或脑软化。占全部脑卒中80。其中脑血栓形成约占45%。脑血管病案例分析第22页第二节 缺血性脑血管病1.病因和发病机制（1）动脉管壁病变动脉粥样硬化致管腔狭窄、血栓形成动脉壁炎症，血管畸形，外伤（2）血液成份改变及血液流变学异常血液粘稠度增高、凝血机制异常、高凝状态。（3）血管痉挛及其它原因脑血管病案例分析第23页第二节 缺血性脑血管病2.临床表现：普通特点：患者以中老年为主，多有高血压、动脉硬化病史；静态起病，病前可有TIA；症状在数小时至数天逐步加重；多数患者有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统体征，而全脑症状轻。脑血管病案例分析第24页第二节 缺血性脑血管病个体症状、体征依受累血管而定，如：（）颈内动脉血栓：临床可无症状。进展型或完全型卒中：常见对侧偏瘫，优势半球有失语。出现一过性同侧视力障碍，Horner征。脑血管病案例分析第25页第二节 缺血性脑血管病（2）大脑中动脉血栓：主干：对侧三偏征，优势半球失语。大面积梗塞病情危重。皮层支：对侧偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重。优势半球出现失语。深穿支：内囊受累，出现对侧偏瘫和感觉障碍。脑血管病案例分析第26页第二节 缺血性脑血管病（3）大脑前动脉：近端：可无症状远端皮质支：对侧下肢运动、感觉障碍，排尿障碍。深穿支：对侧中枢性面、舌及上肢轻瘫（4）椎基底动脉（主干或分支）可出现以下症状：眩晕、眼震、复视、眼球运动障碍、皮层盲、吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉瘫痪、四肢瘫痪、意识障碍等。脑血管病案例分析第27页第二节 缺血性脑血管病3.辅助检验：CT：边界含糊低密度病灶（多24h）。MRI：早期可缺血病灶，612小时后，T1低信号、T2高信号梗死灶。MRA、CTA、DSA（显示病变血管情况）TCD、B超脑血管病案例分析第28页脑血管病案例分析第29页脑血管病案例分析第30页第二节 缺血性脑血管病（三）脑栓塞指各种栓子随血循环进入脑动脉，造成对应供血区脑组织缺血、坏死及脑功效障碍。1.病因：心源性：最常见。非心源性：大动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，其它原因有空气栓塞，脂肪栓塞，脓栓，癌栓，寄生虫卵栓塞等。脑血管病案例分析第31页第二节 缺血性脑血管病脑栓塞多见于颈内动脉系统。病理改变与动脉粥样硬化性脑梗塞相同。2.临床表现发病年纪不一，起病急骤。可有癫痫发作。可有程度不一样意识障碍。出现对应神经功效缺损症状。脑血管病案例分析第32页脑血管病案例分析第33页第二节 缺血性脑血管病l患者，男性,66岁。l2小时前乘凉时感右侧肢体麻木、无力，一小时前家人发觉其讲话吐字不清，马上来小区医疗中心就诊。案例（二）脑血管病案例分析第34页第二节 缺血性脑血管病应了解哪些相关病史？1）发作时有没有头痛、呕吐？2）既往病史问询：高血压、心脏病病史糖尿病、高脂血症病史吸烟、饮酒史心脑血管病家族史脑血管病案例分析第35页第二节 缺血性脑血管病设：查体：血压150/90mmHg，肥胖体形。神志清楚，语言含混不清。心肺腹检验未见异常。伸舌向右偏斜。还应做哪些必要检验？脑血管病案例分析第36页第二节 缺血性脑血管病颈部血管情况：有没有杂音？神经系统检验：患者瘫痪情况有没有感觉障碍脑膜刺激征脑血管病案例分析第37页第二节 缺血性脑血管病初步诊疗？急性脑血管病脑梗死可能性大高血压病2级高脂血症脑血管病案例分析第38页第二节 缺血性脑血管病请：提出初步处理意见并依据结果提出治疗提议（1）评定：有没有低血糖、心脏情况（2）马上转上级医院（3）检验：头CT脑血管病案例分析第39页第二节 缺血性脑血管病（四）缺血性脑血管病治疗：1.内科综合治疗：2.抗脑水肿3.改进脑循环（1）溶栓治疗：超早期（发病3小时之内），首选r-tPA。发病3-6小时之内，可行溶栓，但病人选择应更严格。脑血管病案例分析第40页第二节 缺血性脑血管病（2）降纤治疗早期选取，高纤维蛋白元血症者严格掌握适应症、禁忌证（3）抗凝治疗用于心源性栓塞预防深静脉血栓和肺栓塞易栓症患者脑血管病案例分析第41页第二节 缺血性脑血管病（4）抗血小板聚集药（5）扩容（6）中药4.脑保护剂（缺乏确切证据）5.外科治疗6.介入治疗7.康复治疗脑血管病案例分析第42页第三节 脑出血脑实质出血脑室出血蛛网膜下腔出血脑血管病案例分析第43页第三节 脑出血（一）病因1.高血压、动脉硬化2.颅内动脉瘤破裂（先天性、动脉硬化性）3.脑动静脉畸形出血4.脑淀粉样变性5.药品6.瘤卒中脑血管病案例分析第44页第三节 脑出血(二）出血性脑血管病临床表现共同点：（1）多数病人有高血压病史（2）动态起病，部分病人有诱因（3）发病突然，头痛、呕吐、血压高，意识障碍多见。脑血管病案例分析第45页出血部位:80%位于大脑半球常见部位：基底节附近脑血管病案例分析第46页第三节 脑出血不一样点：临床表现依出血部位、出血量大小而定。1.脑出血：内囊出血（经典）：双眼向病灶侧凝视，“三偏征”；严重者有意识障碍，高热。丘脑出血：意识障碍显著，病灶对侧运动、感觉障碍，高热、应激性溃疡。脑血管病案例分析第47页第三节 脑出血脑桥出血(大量)：意识障碍，四肢瘫，双瞳孔缩小，双眼向瘫痪侧凝视，呼吸衰竭，高热其它：颅神经损害，肢体瘫痪，共济失调，构音障碍等。小脑出血：头痛、眩晕、共济失调。脑血管病案例分析第48页脑血管病案例分析第49页第三节 脑出血脑血管病案例分析第50页第三节 脑出血2.蛛网膜下腔出血、脑室出血1）临床表现突发猛烈头痛、呕吐、意识障碍，出现脑膜刺激征；少数病人可有精神症状、癫痫发作，出现一侧动眼神经麻痹，自主神经障碍，病理反射。多无肢体瘫痪。脑血管病案例分析第51页脑血管病案例分析第52页脑血管病案例分析第53页第三节 脑出血（三）辅助检验1.CT（首选）2.MRI/MRA或DSA（明确病因）3.腰穿检验（用于少许蛛网膜下腔出血）脑血管病案例分析第54页第三节 脑出血（四）诊疗及判别诊疗脑实质出血须与脑血栓或脑栓塞判别蛛网膜下腔出血须与其它原因头痛判别脑血管病案例分析第55页第三节 脑出血l女性，61岁，外出扫雪时突发头痛，左侧肢体活动不灵，马上被同伴送到小区医疗中心就诊。案例（三）脑血管病案例分析第56页第三节 脑出血应了解哪些相关病史？1）发病以来有没有恶心、呕吐？（呕吐物颜色？）2）既往病史问询：有没有高血压病史吸烟、饮酒史有没有脑卒中病史；心脑血管病家族史脑血管病案例分析第57页第三节 脑出血设：查体：血压180/100mmHg。神志清楚，言语流利。痛苦表情。双肺听诊未见异常。左上下肢肌力3级。还应做哪些必要体检？脑血管病案例分析第58页第三节 脑出血心脏情况：有没有杂音？双下肢有没有水肿？神经系统检验：患者颅神经有没有损害？有没有感觉障碍脑膜刺激征脑血管病案例分析第59页第三节 脑出血初步诊疗？急性脑血管病脑出血可能性大高血压病3级脑血管病案例分析第60页第三节 脑出血请：提出初步处理意见。并依据结果提出治疗提议。（1）马上转上级医院，交待转院风险（2）检验：头CT脑血管病案例分析第61页第三节 脑出血l男性，23岁，2小时前看电视时突发猛烈头痛、呕吐，神志清楚。家人送诊。案例（四）脑血管病案例分析第62页第三节 脑出血病史方面还应关注哪些？1）头痛部位、性质、连续时间，有没有诱因2）伴随症状（呕吐，发烧)3）既往病史问询：有没有类似发作，癫痫病史有没有高血压病史，外伤史，血液病吸烟、饮酒史，长久服用一些药品史有没有脑卒中家族史脑血管病案例分析第63页第三节 脑出血体格检验应重点关注哪些？1）生命体征（血压、呼吸）2）意识情况3）神经体统检验：颅神经、四肢肌力、病理反射、脑膜刺激征脑血管病案例分析第64页第三节 脑出血初步诊疗？蛛网膜下腔出血？血管畸形？初步处理和提议平静卧床，监测生命体征联络转上级医院，交待转院风险检验：头CT处理：脱水、降颅压脑血管病案例分析第65页第三节 脑出血（五）治疗1.基础治疗：保持平静，预防再出血；降颅压，减轻脑水肿；调血压，改进循环；加强护理，防治并发症。标准：在基础治疗基础上，依据出血量和出血部位决定治疗方案。2.外科手术治疗脑血管病案例分析第66页第三节 脑出血（六）关于蛛网膜下腔出血1.有条件医院应由神经外科首诊。2.辅助检验首选CT，腰穿须慎重。3.除普通处理外，应注意预防脑血管痉挛；再出血和脑积水。4.尽可能做血管造影检验。脑血管病案例分析第67页小结:急性脑卒中院前处理1.院前脑卒中识别:突然起病,出现以下症状:一侧肢体麻木或无力一侧面部麻木或口角歪斜言语不轻或言语了解困难双眼向一侧凝视单眼或双眼视力丧失或视物含糊眩晕伴呕吐以往少见严重头痛或呕吐意识障碍或抽搐脑血管病案例分析第68页小结:急性脑卒中院前处理2.现场处理(1)获取简明病史症状开始时间?近期患病情况?近期用药史?既往病史?脑血管病案例分析第69页小结:急性脑卒中院前处理(2)评定与抢救呼吸和循环,保持气道通畅,建立静脉通道评定并观察心脏情况吸氧评定有没有低血糖注意:勿将血压降得过低;勿大量静脉输液;勿给非低血糖患者大量输注葡萄糖液体脑血管病案例分析第70页小结:急性脑卒中院前处理l进行简明评定和抢救后l尽快将患者转到附近有条件医院(能24小时进行头CT检验)深入检验治疗!脑血管病案例分析第71页