取出宫内节育器手术病历.doc

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宫内节育器取出知情同意书

由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○ 带器妊娠 ○ 使用年限已满
○ 出血/月经异常 ○ 绝经半年以上
○ 腰酸、腹疼、白带增多 ○ 计划妊娠
○ 宫内节育器位置异常 ○ 希望更换其他避孕措施
○ 其他

同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：_________（家属关系 ） 医生签名:_______
日期______年___月______日 日期______年___月______日

编号：
高危标记：是、否
宫内节育器放置/取出手术记录表

姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日
家庭住址： 电话 邮政编码：
主诉：
月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日
婚育史：未婚 已婚 孕次/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女
末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：是、否（ 个月）
避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因：
既往病史：
药 敏 史：
体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg心 肺
肝 脾 其他
妇科检查：外阴 阴道 宫颈
子宫位置 大小 软硬度 活动度 附件 其他
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度 滴虫 念珠菌
妊娠试验 其它
B超
诊断：
处理：

医生签名： 年 月 日
放置/取出日期： 年 月 日，取器原因：
放置/取出时期：月经净后 天， 本次经期第 天阴道分娩时、剖腹产时、
产后 天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、
哺乳闭经：否、是（ 个月）、其它：
手术情况：子宫 位 宫腔深度： cm
宫颈扩张 ：未扩 从 号扩张至 号
手术：顺利 困难（详述）：
出血：有 无： 少量、大于100 ml 腹痛：无 有（轻、中、重）
宫内节育器种类： 大小 号 尾丝：无 有（ cm）襻状尾丝
取出宫内节育器形态：正常 异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 ）
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业： 预计可存放年限：
术后处理：1.给药：
2.告知术后注意事项(是 否), 预约随访日期： 年 月 日
手术医生签字： 年 月 日

编号：

图1-4大学生购买手工艺制品目的

世界上的每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将这些饰品汇集到一起再进行新的组合，便可以无穷繁衍下去，满足每一个人不同的个性需求。宫内节育器放置/取出手术后随防记录

姓名： 年龄： 岁 住址： 联系电话：
手术日期： 年 月 日 施术单位：

此次调查以女生为主，男生只占很少比例，调查发现58％的学生月生活费基本在400元左右，其具体分布如（图1-1）放置/取出宫内节育器种类： 手术医师：

在上海， 随着轨道交通的发展，地铁商铺应运而生，并且在重要的商业圈已经形成一定的气候，投资经营地铁商铺逐渐成为一大热门。在人民广场地下“的美”购物中心，有一家DIY自制饰品店---“碧芝自制饰品店”。
随防记录表
随防

营销环境信息收集索引年月日

2、传统文化对大学生饰品消费的影响末次月经

3． www。oh/ov。com/teach/student/shougong/主 诉
定位检查

十字绣□ 编制类□ 银饰制品类□ 串珠首饰类□宫内节育器（IUD）情况
处 理

（三）DIY手工艺品的“自助化”随防者
B超
X线
尾丝
正常
下降
脱落
带器妊娠
意外妊娠
因症取出
计划取出

注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填 “√”
2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
特殊情况记录：

B超粘贴单
姓名： 年龄： 性别： 手术日期： 年 月 日
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