心电图心电向量和心肌缺血专家讲座.pptx

2心电图波段统一命名心电图波段统一命名临床惯用临床惯用 3 波波：P波，波，QRS波，波，T波；波；2 段段：PR段，段，ST段；段；2 间期间期：PR间期，间期，QT间期间期心电图心电向量和心肌缺血第2页3心电图导联体系(lead system)心电图导联心电图导联 统计人体心电统计人体心电图电路连接方法。图电路连接方法。常规常规12导联体系导联体系 Einthoven 创设，国际通用。创设，国际通用。包含包含:6个肢体导联个肢体导联 I,II,III,aVR,aVL,aVF。6个胸导联个胸导联 V1,V2,V3,V4,V5,V6心电图心电向量和心肌缺血第3页4常规常规 12 导联体系导联体系1、肢体导联、肢体导联(limb leads)：电极放置：电极放置：右臂（右臂（R），左臂（），左臂（L），左腿（），左腿（F）。双极肢体导联双极肢体导联 I，II，III（又称（又称 标准导联标准导联）意义：反应所测两肢体间电位差改变。意义：反应所测两肢体间电位差改变。加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR,aVL,aVF 意义：主要代表检测部位电位改变。意义：主要代表检测部位电位改变。导联轴导联轴 某导联正负两电极之间假想连线，称为某导联正负两电极之间假想连线，称为 该导联导联轴。方向该导联导联轴。方向从负极指向正极从负极指向正极。心电图心电向量和心肌缺血第4页5标准导联连线方式标准导联连线方式连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反应左肩，右肩各反应左肩，右肩电位。电位。左腿，右腿左腿，右腿 均反应身体下部电均反应身体下部电位。位。标准导联只反应标准导联只反应两电极之间电位差两电极之间电位差改变。改变。导联轴（由负极指向正极）导联轴（由负极指向正极）心电图心电向量和心肌缺血第5页6加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端）aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂无干电极无干电极探查电极探查电极心电图心电向量和心肌缺血第6页7Einthoven 三角三角Einthoven 假设假设：肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I,II,III 导联轴平行导联轴平行移动，移动，可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并经过坐标图与加压肢体导联一并经过坐标图轴中心。轴中心。心电图心电向量和心肌缺血第7页8肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 将将6个肢体导联导联轴，个肢体导联导联轴，保持各自方向，平行移动到保持各自方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为中心，再将其尾端延长作为该导联负导联，组成额面该导联负导联，组成额面 6 轴系统（轴系统（Bailey 六轴系统六轴系统）。）。6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻导联轴夹角每两个相邻导联轴夹角30度。度。统计统计前额面前额面（上下，左（上下，左右右方位方位）心电向量。）心电向量。上上下下左左右右心电图心电向量和心肌缺血第8页92、胸导联、胸导联(CHEST LEADS)胸导联为单极导联。胸导联为单极导联。连线方式连线方式 胸壁上某点连胸壁上某点连探查电极探查电极。3 个肢体导联个肢体导联电极各连一个电极各连一个5000 电阻，电阻，再一起再一起接为接为无干电极无干电极。心电图心电向量和心肌缺血第9页10胸导联从胸导联从水平面水平面（前后、左右方位）上观察心电向量（前后、左右方位）上观察心电向量后后前前右右左左心电图心电向量和心肌缺血第10页11胸导联探查电极放置部位胸导联探查电极放置部位心电图心电向量和心肌缺血第11页12 心电图测量和正常数据一、心电图测量 定走纸速度：定走纸速度：25 mm/s定标准电压：定标准电压：1 mV=10 mm1 mm=0.1 mV 1 mm=0.04 sec (40 ms)心电图心电向量和心肌缺血第12页13（一）测量心率（一）测量心率心率心率（次（次/分）分）=60/R-R（或或P-P）间距）间距注：注：心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距平均值计算。间距平均值计算。（二）测量振幅（二）测量振幅确定测量确定测量参考水平参考水平：P 波以波以起始前起始前水平线为准。水平线为准。QRS、J点、点、ST段、段、T、U波高低，以波高低，以QRS起始部（点）起始部（点）水平线水平线为准。为准。心电图心电向量和心肌缺血第13页14测量各波段时间测量各波段时间1、各波时间：、各波时间：从波形起点从波形起点内缘内缘到终点到终点内缘内缘。2、单导联心电图仪单导联心电图仪统计测量：统计测量：P、QRS波波 以最宽大为准以最宽大为准 P-R间期间期 测测P宽大且有宽大且有Q导联导联 Q-T间期间期 以最长以最长Q-T为准为准 在在12导联中选导联中选1个导联个导联测量测量3、12 导联同时心电图仪导联同时心电图仪统计测量：统计测量：P、QRS波波 各波最早起点到最晚终点各波最早起点到最晚终点 P-R间期间期 最早最早P波和最早波和最早QRS波起点波起点 Q-T间期间期 最早最早QRS波起点到最晚波起点到最晚T波终点波终点 在在12导联中选导联中选不一样导联不一样导联测量测量心电图心电向量和心肌缺血第14页15测量平均心电轴测量平均心电轴1、平均心电轴：、平均心电轴：指在指在前额面前额面内内QRS波电波电 轴方向，是心室除极过程中全部轴方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量综合。瞬间向量综合。反应心室在除极过程这一反应心室在除极过程这一总总时时 间内平均电势方向间内平均电势方向（主要）和强度。（主要）和强度。电轴偏移诊疗：电轴偏移诊疗：电轴正常、左偏、右偏。电轴正常、左偏、右偏。心电图心电向量和心肌缺血第15页162、表示方式：、表示方式：以平均心电轴与以平均心电轴与 I 导联正导联正 侧段侧段夹角夹角来表示平均心电轴偏移方向。来表示平均心电轴偏移方向。0+I+III平均心电轴平均心电轴心电图心电向量和心肌缺血第16页173、平均心电轴测量方法：、平均心电轴测量方法：（1）准准确确测测量量法法(OA)(OB)心电图心电向量和心肌缺血第17页18平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法（2）目测法：）目测法：（3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅振幅 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。依据依据I、III 导联导联QRS主波方向，简主波方向，简明判断。明判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向心电图心电向量和心肌缺血第18页19平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法（2）目测法：）目测法：（3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅振幅 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。依据依据I、III 导联导联QRS主波方向，简主波方向，简明判断。明判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向心电图心电向量和心肌缺血第19页204、平均心电轴临床意义：、平均心电轴临床意义：心电轴偏移影响原因：心电轴偏移影响原因：心脏解剖位置、质量心脏解剖位置、质量 传导系统功效、状态传导系统功效、状态 年纪、体型年纪、体型 常见病变：常见病变：电轴左偏电轴左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滞大，左前分支阻滞 电轴右偏电轴右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滞大，左后分支阻滞 心电图心电向量和心肌缺血第20页21测量心脏转位测量心脏转位测量方法：测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏心脏 沿长轴出现转位。沿长轴出现转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V3或或V4出现在出现在V1或或V2出现在出现在V5或或V6心电图心电向量和心肌缺血第21页22心脏转位临床意义心脏转位临床意义反应心电位改变：反应心电位改变：可见于正常人可见于正常人见于心室肥厚：见于心室肥厚：逆钟向转位逆钟向转位 左心室肥厚左心室肥厚 顺钟向转位顺钟向转位 右心室肥厚右心室肥厚心电图心电向量和心肌缺血第22页23二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值（一）分析对像：（一）分析对像：P，QRS，T，u 波波 P-R 间期，间期，Q-T 间期间期 S-T 段段（二）分析内容：形态，时间，振幅（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）（三）熟记正常值范围熟记正常值范围：心电图心电向量和心肌缺血第23页24正常心电图普通规律正常心电图普通规律 P波波 形态形态：I、II、aVF、V4 V6 直立，直立，aVR 倒置；倒置；时间时间：0.1 sec；振幅振幅：肢导：肢导 0.25 mv，胸导胸导 0.2 mv。P-R 间期间期 0.12 0.20 sec。QRS 波群波群 宽度宽度：0.1 sec。形态、振幅形态、振幅：V1、V2 rS型；型；V1 R 1.0 mV，R/S 1。V5、V6 主波向上；主波向上；V5 R 1。分布规律分布规律：V1 到到V 5 R波逐步增大，波逐步增大，S波逐步减小。波逐步减小。aVR 0.5 mV,aVL 1.2 mV,aVF 2.0 mV。低电压低电压：全部肢导联峰峰距离均不能全部肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV;全部胸导联峰峰距离均不能全部胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。Q波波：振幅振幅 同导联同导联R波波1/4；时间；时间 0.04 sec。V1、V2 无无q波，偶可波，偶可QS波。波。心电图心电向量和心肌缺血第24页25正常心电图普通规律正常心电图普通规律ST段段 任一导联任一导联不能下移不能下移0.05 mV；上移上移：V1、V2 不超出不超出 0.3 mV,V3 不超出不超出 0.5 mV；V4、V5、V6 及肢体导联不超出及肢体导联不超出 0.1 mV。T波波 形态形态：T 波和波和 QRS 主波方向一致；主波方向一致；如如 TV1 向上，则向上，则 TV2 V6 不应向下。不应向下。振幅振幅：不应低于同导联：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。Q-T间期间期 应以心率矫正（应以心率矫正（Q-Tc）=QT/R-R 0.25 mV (肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale)2、PV1 P（如直立）（如直立）0.15 mV P 波时限无何改变，因右房除极时间虽沿长，但与正常波时限无何改变，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后左房时间重合。时除极在后左房时间重合。心电图心电向量和心肌缺血第27页28RA 肥大肥大ECGP II、III、aVF 0.25 mV (肺型肺型 P 波波，P-pulmonale)心电图心电向量和心肌缺血第28页29（二）左房肥大（二）左房肥大(left atrial enlargement)P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距双峰间距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。2、PV1 先正后负先正后负 PtfV1 0.04 mm s PtfV1(P波终末电势）波终末电势）=负负P宽度宽度(mm)负负P深度深度(s)除极在后左房发生除极在后左房发生时间延长时间延长心电图心电向量和心肌缺血第29页30LA肥大肥大ECGP 波增宽、双峰型波增宽、双峰型P 波终末电势（波终末电势（PtfV1)0.12 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、双相高大、双相心电图心电向量和心肌缺血第31页32二、心室肥大二、心室肥大心室肥大心室肥大ECG表现：表现：电压增电压增高高，QRS波时间延波时间延长长，复极，复极次序次序改变。改变。产生机理：产生机理：心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。诊疗诊疗不足不足：左、右心室向量相反，可能相互抵消；左、右心室向量相反，可能相互抵消；其它原因也可引发类似其它原因也可引发类似 ECG 改变。改变。心电图心电向量和心肌缺血第32页33（一）左室肥大（一）左室肥大(left ventricular hypertrophy)心室除极向量中，心室除极向量中，左室占优势。左室占优势。左胸导联左胸导联R波增大波增大右胸导联右胸导联 S 波加深波加深心电图心电向量和心肌缺血第33页34左室肥大左室肥大ECG表现：表现：1、QRS波群波群电压增高电压增高：RV5或或V6 2.5 mV;RV5+SV1 4.0 mV(男）男）3,5 mV(女）。女）。RI1.5 mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0 mV;RI+SIII 2.5 mV。2、电轴左偏。电轴左偏。3、QRS波群时间延长波群时间延长 达达0.1 0.11s。4、在在R波为主导联，波为主导联，ST 0.05 mV,T波低平、双向或波低平、双向或 倒置倒置。（电压增高。（电压增高+ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。改变，称左室肥大伴劳损）。心电图心电向量和心肌缺血第34页35左室肥大左室肥大ECG诊疗分析诊疗分析电压增高是电压增高是必要条件必要条件，但单纯电压高特，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。高。电轴左偏和电轴左偏和QRS时限延长只起时限延长只起辅助、参辅助、参考考作用，不能独立诊疗。作用，不能独立诊疗。ST-T改变可改变可见于许多情况见于许多情况，不能独立诊，不能独立诊疗。疗。符合条件越多，超出标准值越大，诊疗符合条件越多，超出标准值越大，诊疗可靠性越大。可靠性越大。心电图心电向量和心肌缺血第35页36（二）右室肥大（二）右室肥大(right ventricular hypertrophy)正常时右室壁厚度仅为正常时右室壁厚度仅为左室壁左室壁1/3。右室肥厚达一定程度，右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优才显示综合向量中右室优势（势（右前偏上右前偏上）。）。左胸导联左胸导联R波加大波加大右胸导联右胸导联S波加深波加深心电图心电向量和心肌缺血第36页37右室肥大右室肥大ECG表现表现1、电压改变：电压改变：R/S:V1 1,V5 1.05 mV;aVR中中 正波正波/负波负波 1;RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏电轴右偏 90 度；度；3、V1、V2 伴伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。改变，右室肥大、劳损。慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均为均为rS 型（极度顺钟向转位）。型（极度顺钟向转位）。心电图心电向量和心肌缺血第37页38右室肥大右室肥大ECG诊疗分析诊疗分析ECG诊疗右室肥厚，敏感性差，一但出诊疗右室肥厚，敏感性差，一但出现经典右室大现经典右室大ECG表现，肥大已相当显表现，肥大已相当显著了。著了。QRS形态和电压改变，形态和电压改变，以及电轴右偏，以及电轴右偏，诊疗价值大。诊疗价值大。各类改变出现项目越多，超出正常范围各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊疗准确性越高。越大，诊疗准确性越高。心电图心电向量和心肌缺血第38页39（三）双室大（三）双室大三种可能三种可能ECG表现：表现：1、ECG大致正常。大致正常。双室电压同时高，增加向量相互抵消。双室电压同时高，增加向量相互抵消。2、ECG单侧心室肥大。单侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。3、ECG双侧心室肥大。双侧心室肥大。ECG左室大明确，左室大明确，但电轴右偏。但电轴右偏。心电图心电向量和心肌缺血第39页40双室大双室大ECG表现表现左胸导联电压高左胸导联电压高;电轴右偏，电轴右偏，RV1高。高。心电图心电向量和心肌缺血第40页41 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变心肌缺血原因心肌缺血原因 冠状动脉供血不足。冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图心肌缺血心电图 缺血区相关导联缺血区相关导联ST-T改变。改变。原因：心室复极异常延迟。原因：心室复极异常延迟。可分为：损伤型和坏死型可分为：损伤型和坏死型心电图心电向量和心肌缺血第41页42心肌缺血造成复极异常心肌缺血造成复极异常正常时心肌复极：正常时心肌复极：心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极：缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺血，该处心肌复血，该处心肌复极极愈加推后愈加推后。心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出,形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极次序逆转复极次序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反向相反倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极心电图心电向量和心肌缺血第42页43心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常ST向量由正常心肌指向损难过肌。向量由正常心肌指向损难过肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，向量背向探查电极，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，向量对向探查电极，ECG上上ST上抬。上抬。心电图心电向量和心肌缺血第43页44心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常心电图心电向量和心肌缺血第44页45（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改变临床意义改变临床意义缺血性缺血性ECG：T波，波，ST段，段，改变；改变；单独或联合出现。单独或联合出现。经典心绞痛发作：经典心绞痛发作：常伴常伴发作性发作性ST ，T 。连续性连续性ST-T改变：改变：常为慢性冠脉供血不足。常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：变异性心绞痛（冠脉痉挛）：常为常为发作性发作性ST段抬高，段抬高，T波高耸（急性波高耸（急性严重缺血表现）。严重缺血表现）。心电图心电向量和心肌缺血第45页46常见缺血时常见缺血时ST-T改变图形改变图形T波；波；低平，低平，负正双向，倒置。负正双向，倒置。（冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞）。双肢对称；缺血，梗塞）。ST段段:压低压低,水平型或下斜型水平型或下斜型。心电图心电向量和心肌缺血第46页47(三）三）ST-T改变判别诊疗改变判别诊疗1、ST-T改变其它原因：改变其它原因：心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎，电解质紊乱（低电解质紊乱（低K+，K+），），药品（洋地黄，奎尼丁），药品（洋地黄，奎尼丁），植物神经功效失调。植物神经功效失调。心电图心电向量和心肌缺血第47页48ST-T改变判别诊疗改变判别诊疗2、继发性继发性ST-T改变：改变：心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。ST-T改变继发于心室除极改变。改变继发于心室除极改变。（原发性原发性T波改变：波改变：原发于原发于心肌缺血心肌缺血所致所致 心肌复极改变。）心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引发人工心脏起搏器电刺激引发T波改变。波改变。心电图心电向量和心肌缺血第48页49急性心肌梗死动物试验观察急性心肌梗死动物试验观察钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬高，抬高，呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。连续钳紧，连续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本图形及机制一）基本图形及机制心电图心电向量和心肌缺血第49页50急性心肌梗死三种基本类型急性心肌梗死三种基本类型ECG图形图形1、缺血型：、缺血型：T波改变波改变2、损伤型：、损伤型：ST改变改变3、坏死型：、坏死型：Q波，或波，或QS波波心电图心电向量和心肌缺血第50页511、“缺血型缺血型”改变改变缺血最早出现在心内膜下，相关导联上缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖波高尖。缺血使心肌复极延长，缺血使心肌复极延长，ECG-QT间期延间期延长。长。心电图心电向量和心肌缺血第51页522、“损伤型损伤型”改变改变缺血时间延长，程度加重，相关导联出缺血时间延长，程度加重，相关导联出现现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多为透壁性（急性心肌梗死多为透壁性）。）。心电图心电向量和心肌缺血第52页53ST抬高机制两种解释抬高机制两种解释A、损伤电流学说：损伤电流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损难过肌损难过肌极化不足极化不足损伤电流损伤电流背向探查电极，等背向探查电极，等电位线电位线(T-P)相对下移。相对下移。除极完成，除极完成，全部负电位，全部负电位，无电位差，无电位差，ST段相对抬段相对抬高高。B、除极受阻学说：除极受阻学说：正常心肌除极完成正常心肌除极完成呈负电位。呈负电位。损难过肌损难过肌除极受阻除极受阻仍为正电位。仍为正电位。电位差电位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向损难肌指向损难过肌，过肌，ST段段抬高。抬高。T-P段T-P段心电图心电向量和心肌缺血第53页543、“坏死型坏死型”改变改变缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。失。坏死型坏死型ECG表现，异常表现，异常Q波波（宽度（宽度 0.04 s，深度深度 R)，或，或QS波。波。心电图心电向量和心肌缺血第54页55坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌综合向量。为坏死心肌与健康心肌综合向量。2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极次序除极次序B、心肌梗死、心肌梗死除极次序除极次序起始起始0.04s，室间隔，室间隔向量向量q 波波左右心室除极综合左右心室除极综合向量向量R波波梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧失，综合向量背离失，综合向量背离坏死区，产生坏死区，产生QS波波心电图心电向量和心肌缺血第55页56急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG形成形成为直接置于心外膜电肌极可分别记为直接置于心外膜电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围体表电极位于坏死区周围体表电极统计到统计到缺血和损伤缺血和损伤图形图形位于坏死区中心体表电极位于坏死区中心体表电极同时统计到同时统计到缺血、损伤和缺血、损伤和坏死坏死型特征图形型特征图形心电图心电向量和心肌缺血第56页57(二）心肌梗死图形演变及分期二）心肌梗死图形演变及分期心肌梗塞心肌梗塞ECG图形图形演变对诊疗演变对诊疗含有重大含有重大意义。意义。心肌梗塞心肌梗塞ECG图形分期包含：超急性期，图形分期包含：超急性期，急性期，亚急性期（近期），陈旧期。急性期，亚急性期（近期），陈旧期。临床临床常见后三期。常见后三期。心电图心电向量和心肌缺血第57页58心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞图形演变及分期发发病病 发病后几分钟，发病后几分钟，连续几小时连续几小时发病后几小时或几天，发病后几小时或几天，连续几周连续几周发病后几周发病后几周 几月几月3 6月后月后心电图心电向量和心肌缺血第58页59（三）心肌梗塞定位诊疗（三）心肌梗塞定位诊疗心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域相关。域相关。主要依据主要依据ECG上坏死型图形（异常上坏死型图形（异常Q波，波，或或QS波诊疗梗塞部位。波诊疗梗塞部位。心电图心电向量和心肌缺血第59页60心肌梗塞心电图定位诊疗心肌梗塞心电图定位诊疗导联导联 前间壁前间壁 前壁前壁 前侧壁前侧壁 高侧壁高侧壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 V1 +*V2 +*V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +V9 +I +aVL +II +III +aVF +表示有异常表示有异常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。*表示有表示有R波增高、波增高、ST压低及压低及T波高尖。波高尖。心电图心电向量和心肌缺血第60页61急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞A 超急期（发病几小时后）；超急期（发病几小时后）；B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）；C 一周以后，靠近亚急性期。一周以后，靠近亚急性期。心电图心电向量和心肌缺血第61页62急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞心心电电图图演演变变心电图心电向量和心肌缺血第62页63急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死心心电电图图发病后12小时24小时以后5天以后心电图心电向量和心肌缺血第63页64下壁、后壁心肌梗死下壁、后壁心肌梗死ECG心电图心电向量和心肌缺血第64页65新新近近期期广广泛泛前前壁壁 、下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞心电图心电向量和心肌缺血第65页66陈陈旧旧性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞心电图心电向量和心肌缺血第66页67（四）心肌梗塞不经典图形改变和判（四）心肌梗塞不经典图形改变和判别诊疗别诊疗1、非、非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：曾称为曾称为 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死。；心内膜下心肌梗死。ECG ST段压低，段压低，T波倒置；波倒置；ST-T 呈规律性演变；呈规律性演变；无显著无显著ST段抬高。段抬高。诊诊 断断 需结合临床。需结合临床。特特 点点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。住院病死率较低，但预后较差（再发梗住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）塞、心绞痛、远期病死率等较高。）心电图心电向量和心肌缺血第67页68急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ECG：许多导联显许多导联显著著ST段压低段压低。如连续如连续 1 2天以上，高度天以上，高度怀疑心内膜下怀疑心内膜下心肌梗死。心肌梗死。结合临床及结合临床及ECG动态演变动态演变考虑。考虑。(Chung,E.K.:Clinical Electrocardiography.New York,Medcom,1972 )心电图心电向量和心肌缺血第68页692、心肌梗死合并其它病变、心肌梗死合并其它病变心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 连续ST段抬高。心肌梗死后，心肌梗死后，ST段抬高连续段抬高连续六个月不降，六个月不降，考虑合并室壁考虑合并室壁瘤，瘤，心脏心脏超声超声和和心脏导管心脏导管造影造影可确定诊疗。可确定诊疗。心电图心电向量和心肌缺血第69页70 心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支阻滞，普通心肌梗塞合并右束支阻滞，普通不影响不影响二者诊疗。二者诊疗。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见可见异常异常Q波波。心电图心电向量和心肌缺血第70页71下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞合合并并右右束束支支传传导导阻阻滞滞心电图心电向量和心肌缺血第71页72 心肌梗死合并左束支传导阻滞心肌梗死合并左束支传导阻滞诊疗较为困难诊疗较为困难，原因：，原因：左束支传导阻滞左束支传导阻滞影响影响QRS起始向量起始向量，故可掩盖心肌梗死异常故可掩盖心肌梗死异常Q波。波。左束支传导阻滞继发性左束支传导阻滞继发性ST-T改变，改变，可可抵消抵消心肌梗死原发性心肌梗死原发性ST-T改变。改变。Sgarbossa 提出一诊疗指标：提出一诊疗指标：1、QRS主波向下导联主波向下导联ST段抬高段抬高 5 mm；2、QRS主波向上导联主波向上导联ST段抬高段抬高 1 mm；3、V1 V3 导联导联ST段压低段压低 1 mm。心电图心电向量和心肌缺血第72页73左左束束支支传传导导阻阻滞滞合合并并前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞心心电电图图心电图心电向量和心肌缺血第73页743、心肌梗死判别诊疗、心肌梗死判别诊疗单纯单纯ST段抬高其它原因：段抬高其它原因：早期复极综合征，早期复极综合征，急性心包炎，急性心包炎，变异心绞痛。变异心绞痛。无异常无异常Q波，波，无无ST-T动态演变动态演变。异常异常Q波或波或QS波其它原因：波其它原因：右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。）。顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。）。预激综合征。预激综合征。或短暂出现；均或短暂出现；均无无ST-T动态演变动态演变规律。规律。心电图心电向量和心肌缺血第74页75 伴伴“J”点点上移上移 ST 段段 抬高，抬高，见于见于V36。早期复极综合征早期复极综合征 ECG早期复极早期复极 (early repolarization)一个正一个正常变异。常变异。心电图心电向量和心肌缺血第75页76急急性性心心包包炎炎心心电电图图多数多数导联导联ST段段抬高，抬高，凸面凸面向下，向下，T 波波直立。直立。无对无对应导应导联联ST压低。压低。心电图心电向量和心肌缺血第76页77变异心绞痛变异心绞痛ECG变异心绞通变异心绞通(variant angian pectoris)又名又名 Prinzmetals angian。静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬抬高；伴高；伴aVR、aVL、V13 ST压压低。低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。心电图心电向量和心肌缺血第77页78预激综合征（预激综合征（B型）型）(Wolff-Parkinson-White syndrome,type B)假性前间壁心肌梗塞假性前间壁心肌梗塞心电图心电向量和心肌缺血第78页79慢慢性性肺肺心心病病心心电电图图V2 V6 深QS波，易误为 前间壁心肌梗塞心电图心电向量和心肌缺血第79页