心肌炎的诊疗和治疗培训专家讲座.pptx

心肌炎诊疗和治疗心肌炎诊疗和治疗1心肌炎的诊疗和治疗培训第1页历历 史史19561956年荷兰学者发觉病毒性心肌炎年荷兰学者发觉病毒性心肌炎19571957年年LyonLyon在爱尔兰汇报在爱尔兰汇报,人柯萨奇病毒人柯萨奇病毒感染心肌炎感染心肌炎亚洲从亚洲从19741974年开始报道年开始报道19781978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇组织中分离出苛萨奇B5B5病毒病毒2心肌炎的诊疗和治疗培训第2页定定 义义定定义义：心心肌肌不不足足或或弥弥漫漫性性急急性性或或慢慢性性炎炎症症病变病变3心肌炎的诊疗和治疗培训第3页病病 因因感染感染 病毒：病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等细菌、立克次体细菌、立克次体 寄生虫、真菌、寄生虫、真菌、螺旋体原虫螺旋体原虫非感染性非感染性理化原因、理化原因、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素 4心肌炎的诊疗和治疗培训第4页临临 床床 表表 现现（1）多数急性心肌炎病人可没有临床症状多数急性心肌炎病人可没有临床症状60%60%病人有感冒症状病人有感冒症状一部分表现为心衰症状一部分表现为心衰症状 35%35%有心肌炎和心衰病人表现为胸痛有心肌炎和心衰病人表现为胸痛可类似心肌梗死而有心功效不全、胸痛、可类似心肌梗死而有心功效不全、胸痛、心电图损害性心电图损害性Q Q波波5心肌炎的诊疗和治疗培训第5页临临 床床 表表 现（现（2）合并房室传导阻滞或室性心律失常而表合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸现为晕厥、心悸可发生猝死可发生猝死可表现为全身或肺部血栓可表现为全身或肺部血栓6心肌炎的诊疗和治疗培训第6页临临 床床 分分 型型轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型亚临床型亚临床型猝死型猝死型隐匿进行型隐匿进行型心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心力衰竭型房室传导阻滞型房室传导阻滞型7心肌炎的诊疗和治疗培训第7页血血 液液 检检 查查60%60%血沉升高血沉升高25%25%白细胞升高白细胞升高12%CK-MB12%CK-MB升高升高IgGIgG效价在效价在4-64-6周内升高周内升高4 4倍表明有急性病倍表明有急性病毒感染毒感染心心脏脏特特异异性性抗抗体体对对心心肌肌炎炎不不特特异异，扩扩张张型心肌病也有型心肌病也有8心肌炎的诊疗和治疗培训第8页心心 电电 图图心动过速常见心动过速常见广泛广泛ST-TST-T改变改变心肌梗死型心肌梗死型20%20%有传导延迟和有传导延迟和LBBBLBBB心脏完全阻滞造成阿心脏完全阻滞造成阿-斯发作，普通不需永久斯发作，普通不需永久性起搏器性起搏器室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速 9心肌炎的诊疗和治疗培训第9页10心肌炎的诊疗和治疗培训第10页11心肌炎的诊疗和治疗培训第11页超声心动图超声心动图对急性心肌炎患者治疗有帮助对急性心肌炎患者治疗有帮助左室收缩功效不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功效不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 15%15%可发觉心室内血栓可发觉心室内血栓 12心肌炎的诊疗和治疗培训第12页影像学检验影像学检验 同位素心肌扫描同位素心肌扫描:当前同位素用于心肌炎当前同位素用于心肌炎诊疗有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。诊疗有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎诊疗有较高敏感性对心肌炎诊疗有较高敏感性,无创性无创性,可重复检可重复检验并帮助估测预后。锝心肌扫描连续阳性者验并帮助估测预后。锝心肌扫描连续阳性者,有些人报道有些人报道5 5年内死亡。放射性核素标识抗肌年内死亡。放射性核素标识抗肌凝蛋白单克隆抗体凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin(monoclonol antimyosin antibody,mAM)antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死心肌细胞处。浓集于坏死心肌细胞处。13心肌炎的诊疗和治疗培训第13页心内膜活检心内膜活检从右室取材从右室取材活检要在出现症状后早期进行以充分利活检要在出现症状后早期进行以充分利用用连续连续4 4天活检就能得到结果天活检就能得到结果急性心肌炎诊疗标准：心肌内炎症浸润急性心肌炎诊疗标准：心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞坏死或变性，但不一伴有邻近心肌细胞坏死或变性，但不一样于冠心病缺血改变样于冠心病缺血改变 14心肌炎的诊疗和治疗培训第14页诊诊 断断 条条 件件主要条件：主要条件：发病同时或病毒感染后发病同时或病毒感染后1-31-3周内出现心脏功效异常表现。周内出现心脏功效异常表现。上呼吸道感染或感冒后上呼吸道感染或感冒后1-31-3周内心电图上显示各种心律失常，周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有同时伴有2 2个以上导联个以上导联STST段下降段下降0.05mv0.05mv，或多个导联，或多个导联STST段异段异常抬高或异常常抬高或异常Q Q波。波。心肌损伤参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白心肌损伤参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I I 或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T(强调定性测定强调定性测定)或或CKCKMBMB增高。增高。病毒学诊疗依据：病毒抗体测定。病毒学诊疗依据：病毒抗体测定。组织学诊疗：心内膜活检。组织学诊疗：心内膜活检。15心肌炎的诊疗和治疗培训第15页诊诊 断断 条条 件件次要条件：次要条件：超声心动图检验超声心动图检验XX线胸片线胸片血液动力学检验（左心功效不全患者）血液动力学检验（左心功效不全患者）同位素心肌扫描同位素心肌扫描16心肌炎的诊疗和治疗培训第16页诊诊 断断 标标 准准 如同时具备主要条件如同时具备主要条件2 2项或次要条件项或次要条件2 2项加主要条件项加主要条件1 1项即可诊疗。急性病毒性项即可诊疗。急性病毒性心肌炎诊疗时心肌炎诊疗时,需除外缺血性心脏病、急需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药品中毒性心肌炎、甲状腺功效亢进症、药品中毒性心肌炎、甲状腺功效亢进症、受体高敏状态、结缔组织病及代谢性受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。疾病等。17心肌炎的诊疗和治疗培训第17页心肌炎一组资料心肌炎一组资料（111111例急性心肌炎患者）例急性心肌炎患者）年纪年纪 42144214性别性别 62%62%男性男性射血分数射血分数 2410%2410%胸痛胸痛 35%35%MBCKMBCK升高升高 12%12%感冒症状感冒症状 59%59%血沉升高血沉升高 61%61%WBCWBC升高升高 24%24%发烧发烧 18%18%Circulation 1991;84(suppl II):II-218心肌炎的诊疗和治疗培训第18页治治 疗疗1.1.休息：充分休息能减轻炎症反应。休息：充分休息能减轻炎症反应。2.2.对心肌治疗对心肌治疗 正正常常心心肌肌产产生生许许多多活活性性氧氧自自由由基基及及许许多多酶酶,能能及及时时将将氧氧自自由由基基去去除除掉掉,使使心心肌肌细细胞胞免免受受损损害害。心心肌肌炎炎时时,自自由由基基产产生生增增多多,有有些些酶酶活活性性下下降降,造造成成心心肌肌细细胞胞严严重重受受损损,再再加加上上病病毒毒在在细细胞胞内内破破坏坏心心肌肌,产产生生心心肌肌细细胞胞溶溶解解和和坏坏死死。所所以以,在在心心肌肌炎炎急急性性期期采采取取自自由由基基去去除除剂剂,维维生生素素C(Vitc)C(Vitc)、辅辅酶酶Q10Q10、VitEVitE等等治治疗疗,尤尤其其是是大大量量VitcVitc治治疗疗疗疗效效必必定定,症症状状很很快快消消退退,低低血血压压时时疗疗效效更显著。更显著。19心肌炎的诊疗和治疗培训第19页治治 疗疗 (1)(1)急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点VitcVitc，普通用量，普通用量150-150-200mg/kg/d,200mg/kg/d,可加可加10%GS 50-100ml10%GS 50-100ml快静点或直快静点或直接静脉推入接静脉推入,每日一次每日一次,四面为一疗程。对心源四面为一疗程。对心源性休克性休克100-200mg/kg/100-200mg/kg/次次,静脉推静脉推,血压升不理血压升不理想想0.5-20.5-2小时再推一次小时再推一次,血压平稳后血压平稳后6-86-8小时一小时一次次,24,24小时用小时用4-64-6次。动物试验发觉小鼠受柯萨次。动物试验发觉小鼠受柯萨奇病毒感染后奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素每日腹腔注射大量维生素C,C,可可降低或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤降低或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降低降低死亡率。死亡率。20心肌炎的诊疗和治疗培训第20页治治 疗疗(2)(2)对症治疗对症治疗 心心力力衰衰竭竭者者给给予予ACEIACEI类类药药品品、-受受体体阻阻滞滞剂剂及及利利尿尿剂剂，如如患患者者心心衰衰症症状状不不缓缓解解，可可加加用用小小剂剂量量强强心心剂剂，如如0.125mg0.125mg地地高高辛辛，不不用用洋洋地地黄黄。心心律律失失常常者者按按心心律律失失常常类类型型选选取取药药品品。休休克克者者抗抗休休克克治治疗疗,首首选选大大量量维维生生素素C,C,同同时时静静脉脉推推中中药药参参麦麦液液,每每次次10-20ml,10-20ml,每每隔隔10-2010-20分分钟钟一一次次。血血压压平平稳稳后后改改为为静静脉脉点点滴滴,疗疗效效不理想者可用升压药。不理想者可用升压药。21心肌炎的诊疗和治疗培训第21页治治 疗疗 抗菌素应用抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎条件细菌感染是病毒性心肌炎条件因子因子,链球菌包膜含有和心肌细胞共同抗原。链球菌包膜含有和心肌细胞共同抗原。为预防细菌感染引发心肌免疫反应为预防细菌感染引发心肌免疫反应,在治疗开在治疗开始时去除链球菌感染灶或带菌状态始时去除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青常规用青霉素治疗霉素治疗,静脉点滴静脉点滴,320,320万万u/u/次次,2-3,2-3次次/日。日。对青霉素过敏者对青霉素过敏者,用大环内脂类或依据咽培养用大环内脂类或依据咽培养选取有效抗菌素。选取有效抗菌素。对心心动过速者常选取对心心动过速者常选取阻滞剂氨酰先胺或卡维地络阻滞剂氨酰先胺或卡维地络,或用钙桔抗剂。或用钙桔抗剂。22心肌炎的诊疗和治疗培训第22页治治 疗疗 中中药药治治疗疗,惯惯用用急急性性期期静静脉脉点点滴滴有有黄黄芪芪40mg,40mg,每每日日一一次次，2 2周周为为一一疗疗程程。二二周周后后黄黄芪芪15g15g、苦苦参参6g6g煎煎服服，每每日日二二次次，连连服服3-63-6个个月月。牛牛磺磺酸酸2g 2g tid,tid,能能气气朗朗20mg 20mg tidtid，丹丹参参、升升脉脉饮饮,可可增增加加机机体体抵抵抗抗力力，并并起起到干扰素作用到干扰素作用,降低死亡率。降低死亡率。23心肌炎的诊疗和治疗培训第23页治治 疗疗 (3)(3)激激素素治治疗疗;病病毒毒性性心心肌肌炎炎是是否否用用激激素素治治疗疗一一直直有有争争论论。地地塞塞米米松松对对离离体体心心肌肌细细胞胞病病毒毒感感染染早早期期有有改改进进电电活活动动、减减轻轻细细胞胞病病变变以以及及降降低低钙钙离离子子内内流流等等心心肌肌保保护护作作用用，现现只只用用于于重重症症心心肌肌炎炎早早期期。惯惯用用强强松松10mg/10mg/次次,每每日日三三次次,地地塞塞米米松松10mg/10mg/日日或或氢氢化化考考地地松松100-200mg/100-200mg/日日 加加5%GS5%GS静点静点,短时间用短时间用,以后逐步减量。以后逐步减量。(4)(4)免疫抑制剂：当前存在很大争论免疫抑制剂：当前存在很大争论 。24心肌炎的诊疗和治疗培训第24页治治 疗疗3.3.抗病毒治疗抗病毒治疗 利利巴巴伟伟林林(三三氮氮唑唑核核苷苷,Ribavirim);,Ribavirim);国国外外动动物物试试验验表表明明,在在疾疾病病早早期期,尤尤其其是是在在感感染染期期和和感感染染4 4天天内内,开开始始使使用用利利巴巴伟伟林林可可有有效效抑抑制制病病毒毒复复制制,减减轻轻心心肌肌损损伤伤,提提升升生生存存率率,后后期期无无效效。国国内内已已用用于于临临床床有有口口服服片片剂剂,每每次次一一片片,每每日日三三次次,肌肌注注或或静静注注普普通通用用量量10-15mg/kg/d,10-15mg/kg/d,分分二二次次给给药。药。25心肌炎的诊疗和治疗培训第25页26心肌炎的诊疗和治疗培训第26页