恶心、呕吐、呕血、便血专家讲座.pptx

恶心、呕吐、呕血、便血恶心、呕吐、呕血、便血恶心、呕吐、呕血、便血第1页恶心 nausea呕吐 vomiting恶心、呕吐、呕血、便血第2页恶心恶心 上腹部一个特殊不适、紧迫欲吐感，常上腹部一个特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋症状。神经兴奋症状。呕吐呕吐 胃或部分小肠内容物经过食管、口腔排胃或部分小肠内容物经过食管、口腔排出体外一个反射性动作。出体外一个反射性动作。恶心、呕吐、呕血、便血第3页 病 因1、反射性呕吐、反射性呕吐 咽部受到刺激咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肠道疾病肠道疾病 肝胆胰疾病肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 其它疾病其它疾病恶心、呕吐、呕血、便血第4页 病 因2、中枢性呕吐、中枢性呕吐 神经系统疾病神经系统疾病 颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫 全身性疾病全身性疾病 药品药品 中毒中毒 精神原因精神原因恶心、呕吐、呕血、便血第5页m恶心、呕吐、呕血、便血第6页发病机制三阶段：三阶段：恶心、干呕（恶心、干呕（vomiturition）、呕吐）、呕吐 反食反食呕吐中枢位于延髓呕吐中枢位于延髓 神经反射中枢神经反射中枢（呕吐中枢）：（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内耳消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器前庭、冠状动脉、化学感受器 位于延髓外侧网状结构背部位于延髓外侧网状结构背部 化学感受器触发带：化学感受器触发带：化学物质、药品、内生代谢产物化学物质、药品、内生代谢产物 延髓第四脑室底面延髓第四脑室底面恶心、呕吐、呕血、便血第7页临床表现呕吐时间呕吐时间 晨起晨起-早期妊娠早期妊娠 尿毒症尿毒症 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 功效性消化不良功效性消化不良 鼻窦炎鼻窦炎 晚上或夜间晚上或夜间-幽门梗阻幽门梗阻呕吐与进食关系呕吐与进食关系 进餐中、餐后即刻呕吐进餐中、餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后餐后1h以上呕吐以上呕吐-胃张力下降、胃排空延迟胃张力下降、胃排空延迟 延迟性呕吐延迟性呕吐 餐后较久、数餐后呕吐餐后较久、数餐后呕吐-幽门梗阻幽门梗阻 餐后近期呕吐，集体发病餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒食物中毒恶心、呕吐、呕血、便血第8页 临床表现呕吐特点呕吐特点 精神性呕吐精神性呕吐-恶心轻或无恶心轻或无 颅内高压性呕吐颅内高压性呕吐-恶心轻或无，喷射性恶心轻或无，喷射性呕吐物性质呕吐物性质 发酵、腐败气味发酵、腐败气味-胃潴留胃潴留 粪臭味粪臭味-底位小肠梗阻底位小肠梗阻 不含胆汁不含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以上梗阻平面在十二指肠乳头以上 含多量胆汁含多量胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下梗阻平面在十二指肠乳头以下 大量酸性液体大量酸性液体-胃泌素瘤、十二指肠溃疡胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无酸味无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡渣样咖啡渣样-上消化道出血上消化道出血恶心、呕吐、呕血、便血第9页伴随症状腹痛腹泻腹痛腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发烧、寒战或黄疸右上腹痛及发烧、寒战或黄疸胆囊炎或胆囊炎或胆石症胆石症头痛及喷射性呕吐头痛及喷射性呕吐颅内高压症、青光眼颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤前庭器官疾病前庭器官疾病应用药品应用药品抗菌药品、抗癌药品抗菌药品、抗癌药品已婚育龄妇女已婚育龄妇女早孕早孕恶心、呕吐、呕血、便血第10页 问诊关键点起病情况起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐时间、呕吐物特征呕吐时间、呕吐物特征 食物中毒或梗阻食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量是否有酸味、含胆汁、量发作诱因发作诱因 体位、进食、咽部刺激体位、进食、咽部刺激症状特点与改变症状特点与改变伴随症状伴随症状 猛烈头痛高热、意识障碍猛烈头痛高热、意识障碍 猛烈腹痛猛烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常贫血、浮肿、尿异常 腹泻腹泻加重缓解原因加重缓解原因诊治情况诊治情况 恶心、呕吐、呕血、便血第11页检验关键点体检体检 腹部为重点腹部为重点 发烧、呼出气味、黄疸发烧、呼出气味、黄疸 神经系统神经系统试验室检验试验室检验 呕吐物检验呕吐物检验 血、尿、大便常规、生化、脑血、尿、大便常规、生化、脑脊液检验脊液检验 其它其它 钡餐钡餐 内镜内镜 B超超 腹部透视腹部透视恶心、呕吐、呕血、便血第12页 呕呕 血血 hematemesis恶心、呕吐、呕血、便血第13页恶心、呕吐、呕血、便血第14页定义是上消化道疾病或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血判别恶心、呕吐、呕血、便血第15页呕血与咯血判别:恶心、呕吐、呕血、便血第16页 病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：恶心、呕吐、呕血、便血第17页 病因二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病结缔组织病其它：尿毒症、肺心、呼衰、肝功效衰竭等恶心、呕吐、呕血、便血第18页常见原因1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌恶心、呕吐、呕血、便血第19页恶心、呕吐、呕血、便血第20页恶心、呕吐、呕血、便血第21页恶心、呕吐、呕血、便血第22页恶心、呕吐、呕血、便血第23页恶心、呕吐、呕血、便血第24页恶心、呕吐、呕血、便血第25页食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血恶心、呕吐、呕血、便血第26页恶心、呕吐、呕血、便血第27页恶心、呕吐、呕血、便血第28页恶心、呕吐、呕血、便血第29页临床表现呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血颜色及性状：量多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白 黑便恶心、呕吐、呕血、便血第30页临床表现失血性周围循环障碍：不但仅和出血量相关 10-15%20%以上 30%以上血液学改变：1-2天其它：氮质血症、发烧恶心、呕吐、呕血、便血第31页伴随症状上腹痛：中青年、周期性、节律性消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 显著升高 肝癌恶心、呕吐、呕血、便血第32页伴随症状黄疸（Juandice）：寒战、发烧、腹痛、呕血肝胆疾病 发烧、皮肤出血倾向感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功效障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其它：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等恶心、呕吐、呕血、便血第33页问诊关键点确定是否呕血：呕血诱因：呕血颜色：呕血量：呕血伴随症状：患者普通情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长久服药史等恶心、呕吐、呕血、便血第34页 便便 血血 hematochezia恶心、呕吐、呕血、便血第35页 介绍定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色：便血与黑便：隐血：occult blood恶心、呕吐、呕血、便血第36页病因上消化道疾病：出血速度和量下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等恶心、呕吐、呕血、便血第37页临床表现便血颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多鲜红；时间长暗红色 色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油柏油便（tarry stool）动物血、猪肝黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性便血与粪便关系：恶心、呕吐、呕血、便血第38页隐血便：每日5ml以下少许出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白单克隆抗体免疫学检验。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提醒菌痢；脓少血多果酱样血便，提醒阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊腥臭味，提醒急性出血性坏 死性肠炎。便血颜色恶心、呕吐、呕血、便血第39页伴随症状腹痛：腹痛呈周期性节律性，出血后减轻 消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结里急后重：tenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌恶心、呕吐、呕血、便血第40页伴随症状发烧：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 腹部肿块：恶心、呕吐、呕血、便血第41页问诊关键点便血诱因和病因：便血颜色及其与大便关系：便血量：伴随症状：患者普通情况：过去史：恶心、呕吐、呕血、便血第42页腹腹 痛痛 abdominal pain恶心、呕吐、呕血、便血第43页分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病全身性疾病急性、慢性急性、慢性器质性、功效性器质性、功效性恶心、呕吐、呕血、便血第44页病因（急性腹痛）腹部疾病腹部疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：恶心、呕吐、呕血、便血第45页病因（急性腹痛）非腹部疾病非腹部疾病：胸腔疾病所致腹部牵涉性痛：全身性疾病所致腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：恶心、呕吐、呕血、便血第46页病因（慢性腹痛）腹腔脏器慢性炎症：空腔脏器张力改变：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器扭转或梗阻：脏器包膜牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功效紊乱：恶心、呕吐、呕血、便血第47页发生机制内脏性腹痛特点：腹内器官疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，靠近腹中线疼痛感觉含糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等恶心、呕吐、呕血、便血第48页发生机制躯体性腹痛特点：腹膜壁层和腹壁信号经体神经传至脊神经根，反应到相映脊髓节段支配皮肤定位准确，可在腹部一侧程度猛烈而连续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位改变而加重恶心、呕吐、呕血、便血第49页发生机制牵涉痛特点：内脏痛觉信号经交感神经传至对应脊髓 节段，引发所支配体表部位疼痛 部位明确 疼痛程度猛烈 局部有压痛、肌担心 感觉过敏 恶心、呕吐、呕血、便血第50页牵涉性腹痛出现机理牵涉性腹痛出现机理恶心、呕吐、呕血、便血第51页内脏性痛躯体性痛 机 理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维 多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性 质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时 间周期性连续性部 位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药品解痉药止痛药恶心、呕吐、呕血、便血第52页临床表现腹痛部位腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发原因诱发原因：进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力恶心、呕吐、呕血、便血第53页临床表现腹痛性质和程度腹痛性质和程度：突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛 中上腹连续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 连续性广泛性猛烈腹痛伴腹肌担心或板样强直 隐痛 胀痛恶心、呕吐、呕血、便血第54页临床表现发作时间发作时间 餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮 卵巢破裂月经间期与体位关系与体位关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位显著，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈显著，直立位减轻恶心、呕吐、呕血、便血第55页伴随症状发烧、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：恶心、呕吐、呕血、便血第56页问诊关键点年纪、性别、职业关系 幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解原因部位恶心、呕吐、呕血、便血第57页问诊关键点性质和严重度 烧灼样痛、绞痛、连续钝痛、猛烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史恶心、呕吐、呕血、便血第58页问诊关键点腹痛起病情况：provocative-palliative factor腹痛性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛部位：region腹痛时间：temporal characteristics腹痛伴随症状：PQRST：恶心、呕吐、呕血、便血第59页三种腹部绞痛判别表疼痛类别疼痛类别 疼痛部位疼痛部位 其它特点其它特点肠绞痛肠绞痛 多位于脐周围、多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部下腹部 便泌、肠鸣音便泌、肠鸣音 增加增加胆绞痛胆绞痛 位于右上腹、放射位于右上腹、放射 常伴黄疸、发烧、肝可触常伴黄疸、发烧、肝可触 至右背与右肩胛至右背与右肩胛 及或及或murphy征征+肾绞痛肾绞痛 位于腰部并向下放位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧生殖器及大腿内侧恶心、呕吐、呕血、便血第60页各各种种绞绞痛痛常常见见部部位位恶心、呕吐、呕血、便血第61页神经分布与内脏神经分布与内脏内脏内脏 传入神经传入神经 对应脊髓节段对应脊髓节段 体表感应部位体表感应部位胃胃 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8（？胸（？胸 上腹部上腹部 脊节脊节6及及9）小肠小肠 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节9-10（？（？脐部脐部 胸脊节胸脊节11）升结肠升结肠 腰交感神经链腰交感神经链 胸脊节胸脊节12与腰与腰 下腹部与耻骨下腹部与耻骨 与主动脉前神与主动脉前神 脊节脊节1（？胸脊节（？胸脊节 上区上区 经丛经丛 11）乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠 骨贫神经及其神骨贫神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部与肛门会阴部与肛门 经丛经丛 区区肝与胆囊肝与胆囊 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8(?胸脊胸脊 右上腹及右肩胛右上腹及右肩胛 节节6及及9)肾与输尿管肾与输尿管 内脏最下神经及内脏最下神经及 胸脊节胸脊节12，腰脊，腰脊 腰部及腹股沟部腰部及腹股沟部 肾神经丛肾神经丛 节节1.2(?胸脊节胸脊节11)膀胱底膀胱底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12,腰脊腰脊 耻骨上区及下耻骨上区及下 节节 1 背部背部膀胱颈膀胱颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部及阴茎会阴部及阴茎 经丛经丛子宫底子宫底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12，耻骨上区及下耻骨上区及下 腰脊节腰脊节1背部背部子宫颈子宫颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部会阴部 经丛经丛恶心、呕吐、呕血、便血第62页体格检验应注意几个问题(1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最终检验主诉疼痛部位。(2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(3)注意有没有胃型、肠型及胃肠蠕动波。(4)肠鸣音有没有异常：活跃、亢进多见于肠炎；减 弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气 过水声见于肠梗阻。(5)腹部血管杂音、摩擦音。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检验。恶心、呕吐、呕血、便血第63页黄黄 疸疸Jaundice恶心、呕吐、呕血、便血第64页黄疸概念血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其它组织黄染现象显性黄疸 34.2umol/L隐性黄疸 17.134.2umol/L恶心、呕吐、呕血、便血第65页胆红素代谢红细胞放出血红蛋白红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素排泄胆红素排泄恶心、呕吐、呕血、便血第66页胆红素代谢非结合型胆红素形成过程非结合型胆红素形成过程 -珠蛋白珠蛋白 CO,Fe血红蛋白血红蛋白 血红素血红素 胆绿素胆绿素 NADPH NADP+胆红素胆红素(非结合型胆红素，非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶胆绿素还原酶恶心、呕吐、呕血、便血第67页胆红素代谢结合型胆红素形成过程结合型胆红素形成过程 肝脏肝脏 Y,Z蛋白结合蛋白结合UCB+白蛋白白蛋白 UCB 光面光面 内质网内质网 UDP-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶转移酶胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环恶心、呕吐、呕血、便血第68页恶心、呕吐、呕血、便血第69页黄疸分类病因学分类病因学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类胆红素性质分类 以以UCB增高为主黄疸增高为主黄疸 以以CB增高为主黄疸增高为主黄疸恶心、呕吐、呕血、便血第70页溶血性黄疸起源于血循环起源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形、海先天性溶血性贫血（膜、球形、海 洋洋.）后天取得性溶血性贫血（物理、化后天取得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）学、生物、免疫、其它）起源于血循环以外起源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血旁路性高胆红素血症（恶性贫血）恶心、呕吐、呕血、便血第71页恶心、呕吐、呕血、便血第72页溶血性黄疸胆红素形成胆红素形成肝细胞代谢能力肝细胞代谢能力血间接胆红素升高血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆素原增加尿胆红素阴性尿胆红素阴性恶心、呕吐、呕血、便血第73页溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其它，如血红蛋白尿恶心、呕吐、呕血、便血第74页肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症（先天性高胆红素血症（Gilberts）取得性（肝炎后、药品性取得性（肝炎后、药品性-造影剂、感染造影剂、感染性）性）胆红素结合障碍胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺乏缺乏 （Gilberts;Crigler-Najjars）取得性取得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制制/缺乏（药品性、缺乏（药品性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸恶心、呕吐、呕血、便血第75页肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍 (Dubin-Johnsons;Roter）恶心、呕吐、呕血、便血第76页肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降力下降毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆素原可增加或降低尿胆素原可增加或降低恶心、呕吐、呕血、便血第77页恶心、呕吐、呕血、便血第78页肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CBUCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功效损害恶心、呕吐、呕血、便血第79页阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药品型、特发性.）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）恶心、呕吐、呕血、便血第80页恶心、呕吐、呕血、便血第81页阻塞性黄疸胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血血直接胆红素升高血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆素原阴性尿胆素原阴性恶心、呕吐、呕血、便血第82页阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原降低或缺如血ALP、总胆固醇增高恶心、呕吐、呕血、便血第83页先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺点所致肝细胞摄取、结合、排泄缺点所致Gilbert综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB功效障碍及微功效障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高升高Crigler-Najjar综合征：综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致转移酶，致UCB不能形成不能形成CBRotor综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB和排泄和排泄CB存在先存在先天性障碍天性障碍Dubin-Johnson综合征：综合征：肝细胞对肝细胞对CB及一些阴及一些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍离子向毛细胆管排泄发生障碍恶心、呕吐、呕血、便血第84页黄疸判别诊疗步骤黄疸判别诊疗步骤依据临床表现判断黄疸分类深入确定黄疸原因恶心、呕吐、呕血、便血第85页黄疸判别黄疸判别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻年纪年纪 30岁岁 30岁肝硬化岁肝硬化性别性别 无无 无无 女性女性 男性男性过去史过去史 无无 无无 结石病史结石病史 无无病史病史 可疑溶血可疑溶血 肝炎、输血肝炎、输血 油腻食物油腻食物 消瘦消瘦黄疸黄疸 柠檬黄柠檬黄 轻重不一轻重不一 绞痛后出现绞痛后出现 迟缓迟缓,加重加重瘙痒瘙痒 无无 无无 有有 常有常有腹痛腹痛 无无/腰痛腰痛 肝区痛肝区痛 胆绞痛胆绞痛 连续隐痛连续隐痛消化道消化道 无无 显著显著 偶有偶有 晚期常有晚期常有恶心、呕吐、呕血、便血第86页黄疸判别黄疸判别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻肝情况肝情况 稍大无痛稍大无痛 肝大压痛肝大压痛 多无肝大多无肝大 肝大肝大 脾脏脾脏 稍大稍大 肝硬化肿大肝硬化肿大 无肿大无肿大 多无肿大多无肿大胆囊胆囊 无无 无无 梗阻梗阻-肿大肿大 偶有肿大偶有肿大腹水腹水 无无 肝坏死出现肝坏死出现 无无 血性血性发烧发烧 无无 低低/中度中度 感染时发烧感染时发烧 低热低热恶心、呕吐、呕血、便血第87页黄疸判别黄疸判别 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性 TB 增加增加 增加增加 增加增加 CB 正常正常 增加增加 显著增高显著增高 CB/TB 15%20%30%40%50%60%ALT、AST 正常正常 显著增高显著增高 可增高可增高 ALP 正常正常 增高增高 显著增加显著增加 GGT 正常正常 增高增高 显著增加显著增加恶心、呕吐、呕血、便血第88页黄疸判别黄疸判别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性PT时间时间 正常正常 延长延长 延长延长对对VitK反应反应 无无 差差 好好血胆固醇血胆固醇 正常正常 正常正常/降低降低 显著增显著增加加血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb降低降低Glob升高升高 正常正常尿胆红素尿胆红素 -+尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 降低降低/消消失失恶心、呕吐、呕血、便血第89页黄疸肝功效检验黄疸肝功效检验血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱恶心、呕吐、呕血、便血第90页溶血性黄疸试验室检验溶血性黄疸试验室检验红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多恶心、呕吐、呕血、便血第91页十二指肠引流十二指肠引流观察胆汁色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检验恶心、呕吐、呕血、便血第92页肝细胞活组织检验肝细胞活组织检验观察肝组织色泽、性状镜检电镜检验恶心、呕吐、呕血、便血第93页超声波检验超声波检验对了解肝脏本身病变判别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右恶心、呕吐、呕血、便血第94页腹部平片腹部平片钙化结石影 （胆囊/胆总管结石）有没有肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现恶心、呕吐、呕血、便血第95页CT CT 检验检验肝包膜是否光滑肝实质有没有胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管关系恶心、呕吐、呕血、便血第96页MRCPMRCP检验检验利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP胰胆图象。惯用于ERCP失败或未能完全完成ERCP胰胆管梗阻患者。该检验易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症恶心、呕吐、呕血、便血第97页ERCP检验明确胆、胰管系统有没有梗阻明确胆道或胰腺有没有占位恶心、呕吐、呕血、便血第98页腹腔镜检验腹腔镜检验直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术恶心、呕吐、呕血、便血第99页经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检验放射性核素检验肝穿刺活检肝穿刺活检恶心、呕吐、呕血、便血第100页伴随症状1、发发冷冷发发烧烧：见见于于急急性性胆胆管管炎炎、急急性性化化脓脓性性梗梗阻阻性性（Charcot三三联联征征）、胆胆囊囊炎炎、肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等2、伴伴上上腹腹疼疼痛痛：右右上上腹腹绞绞痛痛多多为为胆胆石石症症右右上上腹腹钻钻顶顶样样痛痛并并吐吐出出蛔蛔虫虫见见于于胆胆道道蛔蛔虫虫症症肝脓肿、胆蛔、肝肝脓肿、胆蛔、肝Ca等。等。3、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎4、进行性消瘦：癌肿、进行性消瘦：癌肿恶心、呕吐、呕血、便血第101页5、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝、肝大：见于急性肝炎、胆道阻塞、慢性肝 炎、肝硬化早期、肝炎、肝硬化早期、肝Ca等。等。6、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管 结石、癌肿、胰头结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部壶腹部Ca等。等。7、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟 疾等。疾等。8、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。等。9、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶 腹腹Ca等等10、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。恶心、呕吐、呕血、便血第102页问诊关键点确定是否黄疸确定是否黄疸黄疸起病黄疸起病黄疸症状黄疸症状黄疸时间与波动情况黄疸时间与波动情况黄疸对全身健康影响黄疸对全身健康影响恶心、呕吐、呕血、便血第103页问诊关键点病史病史 溶血性溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性肝细胞性 肝炎接触、输血、药品、毒物肝炎接触、输血、药品、毒物 阻塞性阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症胆蛔、胆囊炎、胆石症 恶心、呕吐、呕血、便血第104页问诊关键点 黄疸改变黄疸改变 黄疸连续时间短且重复出现黄疸连续时间短且重复出现 胆石症、胆蛔胆石症、胆蛔 连续一定时间而逐步消退连续一定时间而逐步消退 肝炎肝炎 连续而进行性加重连续而进行性加重 肝癌、胰头癌肝癌、胰头癌 病程长而连续不退病程长而连续不退 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化恶心、呕吐、呕血、便血第105页检验关键点皮肤皮肤 柠檬色柠檬色 溶血性溶血性 淡黄色淡黄色 肝炎肝炎 深黄色黄绿色深黄色黄绿色 阻塞性阻塞性 晦暗伴蜘蛛痣肝掌晦暗伴蜘蛛痣肝掌 肝硬化肝硬化恶心、呕吐、呕血、便血第106页肝脏肝脏 缩小、发病急、高热、出血意识障碍缩小、发病急、高热、出血意识障碍 急性暴发性肝炎急性暴发性肝炎 迟缓发病、腹水迟缓发病、腹水 门静脉性肝硬化门静脉性肝硬化 肝肿大、质软压痛肝肿大、质软压痛传染性肝炎传染性肝炎 肝大、质硬表面结节肝大、质硬表面结节肝癌肝癌胆囊胆囊 肿大压痛肿大压痛急性胆囊炎急性胆囊炎 肿大无压痛肿大无压痛胆管阻塞胆管阻塞恶心、呕吐、呕血、便血第107页黄疸？黄疸？病史病史体检体检化验化验CB为主为主胆管胆管扩张扩张胆管胆管不扩张不扩张炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤胆汁胆汁淤积淤积急慢肝病急慢肝病Dubin-Johnson综合症综合症UCB为主为主Gibert综合症综合症溶血性贫血溶血性贫血超声波超声波CT/ERCPMRCPPTC/核素核素影像学影像学肝穿刺肝穿刺溶血检验溶血检验恶心、呕吐、呕血、便血第108页 是每一个出众医务人员必要条件！扎实临床基础恶心、呕吐、呕血、便血第109页恶心、呕吐、呕血、便血第110页