浅谈主动脉夹层的诊治专家讲座.pptx

主动脉夹层主动脉夹层浅谈主动脉夹层的诊治第1页基本概述基本概述 n n主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险心血管疾病之一，如不及时诊治，危险心血管疾病之一，如不及时诊治，4848小时内死亡率可高达小时内死亡率可高达50%50%。n n主动脉夹层超声波图主动脉夹层超声波图主动脉夹层超声波图主动脉夹层超声波图n n主动脉夹层指主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁囊样主动脉夹层指主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁囊样变性中层而形成夹层血肿，随血流压力驱动，逐步在主动脉中变性中层而形成夹层血肿，随血流压力驱动，逐步在主动脉中层内扩展，是层内扩展，是主动脉中层解离过程，并非主动脉壁扩张，有别主动脉中层解离过程，并非主动脉壁扩张，有别于主动脉瘤。于主动脉瘤。n n本病多急剧发病，突发猛烈疼痛、休克和血肿压迫对应主动脉本病多急剧发病，突发猛烈疼痛、休克和血肿压迫对应主动脉分支血管时出现脏器缺血症状。分支血管时出现脏器缺血症状。65%65%75%75%病人在急性期病人在急性期(2(2周内周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年纪高峰为死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年纪高峰为50507070岁，岁，男性发病率较女性为高，男女之比为男性发病率较女性为高，男女之比为2 23:13:1。浅谈主动脉夹层的诊治第2页病因病因1、高血压和动脉粥样硬化AD患者中80%合并高血压，除血压绝对值增高外，血压改变率（dp/dtmax）增大也是引发AD主要原因。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而造成动脉壁中膜营养不良，这也是AD主要诱发原因。浅谈主动脉夹层的诊治第3页病因病因2、特发性主动脉中层退性性变 30-35%夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变另一个类型是平滑肌细胞丢失，这种类型病变多见于高龄患者夹层主动脉壁中。浅谈主动脉夹层的诊治第4页病因病因3、遗传性疾病在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常在年轻时发病。浅谈主动脉夹层的诊治第5页病因病因4、先天性主动脉畸形最常见是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生率是正常人8倍，这类患者夹层多出现在主动脉缩窄近端，几乎从不发展至缩窄以下主动脉。浅谈主动脉夹层的诊治第6页病因病因5、创伤主动脉钝性创伤、心导管检验、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当腔内隔绝术操作均可引发AD。腔内操作造成夹层常为逆行撕裂，随访中常发觉夹层逐步缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。浅谈主动脉夹层的诊治第7页病因病因6、主动脉壁炎症反应即使梅毒性动脉炎引发AD机率不高，但巨细胞动脉炎患者本身免疫反应引发主动脉壁损害与夹层发生亲密相关。浅谈主动脉夹层的诊治第8页病理改变病理改变 基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。死。n n发生机制：n n A 内膜撕裂，使主动脉血液进入中层。65%内膜撕裂发生在升主动脉，10%在主动脉弓，5%在腹主动脉。n n B 原发血肿（中层滋养血管破裂）进入中层，继发内膜撕裂。尸检中，13%病例并无可辨内膜撕裂。浅谈主动脉夹层的诊治第9页主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制浅谈主动脉夹层的诊治第10页分型分型DeBackey分型分型型型 破口位于升主动脉，病变累及升、破口位于升主动脉，病变累及升、降或和腹主动脉。降或和腹主动脉。型型 破口位于升主动脉，病变仅累及升主破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。动脉。型型 破口位于左锁骨下动脉以远，病变只破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者为累及降主动脉者为aa型，同时累及腹主动型，同时累及腹主动脉者为脉者为bb型。型。浅谈主动脉夹层的诊治第11页Stanford分型分型 A型 不论起源部位，全部累及升主 动脉夹层分离 B型 全部不累及升主动脉夹层分离浅谈主动脉夹层的诊治第12页主动脉夹层分型示意图主动脉夹层分型示意图浅谈主动脉夹层的诊治第13页临床症状临床症状 一、疼痛一、疼痛 突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围可延伸至前及背部放射，随夹层涉及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。腹部、下肢、臂及颈部。二、休克与血压改变二、休克与血压改变 约约1/31/3患者发生休克，患者发生休克，近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。血压升高。浅谈主动脉夹层的诊治第14页三、其它系统症状三、其它系统症状三、其它系统症状三、其它系统症状 1.1.心血管系统：急性左心衰，急性心梗，心血管系统：急性左心衰，急性心梗，急性心包填塞急性心包填塞 2.2.神经系统：脑和脊髓供血不足，声嘶，神经系统：脑和脊髓供血不足，声嘶，截瘫，尿滁溜等截瘫，尿滁溜等 3.3.呼吸系统：咳嗽，呼吸困难，大咯血，呼吸系统：咳嗽，呼吸困难，大咯血，窒息等窒息等 4.4.消化系统：猛烈腹痛，恶心，呕吐，消化系统：猛烈腹痛，恶心，呕吐，呕血，便血等呕血，便血等 5.5.泌尿系统：腰痛，血尿，高血压泌尿系统：腰痛，血尿，高血压 ARF ARF等等浅谈主动脉夹层的诊治第15页辅助检验辅助检验n n1.1.心电图：心电图：主动脉夹层本身无特异性心电图改变。主动脉夹层本身无特异性心电图改变。既往有高血压者，可有左室肥大及劳损既往有高血压者，可有左室肥大及劳损;冠冠状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变图改变;心包积血时，可出现急性心包炎心电图心包积血时，可出现急性心包炎心电图改变改变(除除aVRaVR导联以外全部常规导联，导联以外全部常规导联，STST段呈弓背段呈弓背向下型抬高，向下型抬高，aVRaVR导联中导联中STST段压低段压低)。浅谈主动脉夹层的诊治第16页n n2.2.胸部胸部X X线平片：线平片：胸片可有主动脉增宽，胸片可有主动脉增宽，约占主动脉夹层患者约占主动脉夹层患者81-81-90%90%，可提醒深入做确诊，可提醒深入做确诊检验。检验。浅谈主动脉夹层的诊治第17页n n3.超声心动图：呈正负双向血流信号。呈正负双向血流信号。对观察对观察内膜破口内膜破口及主动脉及主动脉夹层主动脉真假双腔征非夹层主动脉真假双腔征非常可靠，并可见主动脉根常可靠，并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全，且易主动脉瓣关闭不全，且易识别并发症，如心包积血、识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。胸腔积血等。经食道超声心动图检验经食道超声心动图检验(TEE)(TEE)更具优势。更具优势。浅谈主动脉夹层的诊治第18页n n4.CT4.CT及及MRIMRI 显示撕裂内膜显示撕裂内膜片片真假两腔。真假两腔。假如假如钙化内膜向中央移钙化内膜向中央移位提醒主动脉夹层，位提醒主动脉夹层，假如向外围移位提假如向外围移位提醒单纯主动脉瘤。醒单纯主动脉瘤。浅谈主动脉夹层的诊治第19页浅谈主动脉夹层的诊治第20页 n n5.数字减影血管造影(DSA)：少创性静脉注射DSA，对型主动脉夹层诊疗基本上可取代普通动脉造影。浅谈主动脉夹层的诊治第21页n n6.主动脉逆行造影：最大优点是能证实内膜撕裂入口和出口、明确最大优点是能证实内膜撕裂入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全严主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全严重程度等。重程度等。浅谈主动脉夹层的诊治第22页评价诊疗夹层各种影像学性能评价诊疗夹层各种影像学性能 诊疗性能诊疗性能 ANGIO CT MRI TEE ANGIO CT MRI TEE 敏感性敏感性 +特异性特异性 +/+/+内膜撕裂部位内膜撕裂部位 +有没有血栓有没有血栓 +有没有主有没有主A A关闭不全关闭不全 +心包积液心包积液 +分支血管累及分支血管累及 +冠状动脉累及冠状动脉累及 +浅谈主动脉夹层的诊治第23页诊疗诊疗 依据急起胸背部撕裂样剧痛，伴有虚脱表现，但血压下降不显著甚至增高，脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压显著不等，还可能突然出现主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体征，急腹症或神经系统障碍、肾功效急剧减退伴血管阻塞现象时，即应考虑主动脉夹层诊疗。浅谈主动脉夹层的诊治第24页治疗治疗 夹层发生2周以内为急性夹层，2周 以后为慢性夹层。未经治疗急性夹层 预后很差，50%于48小时内死亡，70%于 1周内死亡，90%于3个月死亡。浅谈主动脉夹层的诊治第25页n n夹层动脉瘤必定性治疗标准是封闭撕裂入口，治疗因夹层所造成并发症。但详细依据各型又有不一样，当前观点认为：A型夹层，应马上考虑外科手术治疗。B型夹层预后好于A型夹层，1年生存率76%，5年72%，10年46%，外科手术效果较差，主要考虑内科保守治疗和介入治疗。浅谈主动脉夹层的诊治第26页（一）内科药品治疗（一）内科药品治疗药品治疗指征 1.无并发症远端夹层分离首选治疗 2.稳定孤立主动脉弓夹层分离治疗 3.对稳定慢性夹层首选治疗（起病后两周或以上无并发症夹层分离）浅谈主动脉夹层的诊治第27页内科药品治疗内科药品治疗n n1 1 镇静，镇痛：吗啡镇静，镇痛：吗啡5mg,5mg,度冷丁度冷丁100mg100mg 或给予冬眠合剂。或给予冬眠合剂。2 2 降压：将收缩压降至降压：将收缩压降至100-120mmHg100-120mmHg或更低。或更低。硝普钠（硝普钠（0.5100.510微克微克/kg/min/kg/min），），乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药 待病情稳定后，渐改为口服降压药，慎待病情稳定后，渐改为口服降压药，慎 用用ACEIACEI和和ARBARB。3 3 减低心肌收缩力：减慢心率至减低心肌收缩力：减慢心率至60-7060-70次次/分。分。受体阻滞剂（普萘洛尔）或钙离子拮抗剂受体阻滞剂（普萘洛尔）或钙离子拮抗剂浅谈主动脉夹层的诊治第28页（二）外科手术治疗（二）外科手术治疗1.适应证：A型夹层 B型夹层出现以下情况：a.夹层造成主要器官缺血 b.动脉破裂，或是将要破裂 如形成梭状动脉瘤 c.夹层逆行延展，累及了升 主动脉浅谈主动脉夹层的诊治第29页 2.手术机制：封闭内膜破口，阻止血流 进入假腔 3.手术风险：A型 26%，B型 31.4%（死亡率）浅谈主动脉夹层的诊治第30页（三）介入治疗（三）介入治疗1.1.介入开窗手术介入开窗手术 a.a.血管造影：真腔，假腔造影，真假腔测压血管造影：真腔，假腔造影，真假腔测压 b.b.血管内支架置入：使塌陷血管开通血管内支架置入：使塌陷血管开通 c.c.内膜片造口术：改进远侧血供，降低假腔与内膜片造口术：改进远侧血供，降低假腔与真腔之间压力差真腔之间压力差2.2.带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于B B型夹层型夹层浅谈主动脉夹层的诊治第31页