糖尿病教学查房.pptx

糖尿病糖尿病diabetes mellitus内分泌科-2-28教学查房教学查房1糖尿病教学查房1/31IDFIDF在世界糖尿病日宣传在世界糖尿病日宣传视频视频 2糖尿病教学查房2/31DMDM在世界流行在世界流行2Diabetes Atlas,third edition International Diabetes Federation,.中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志,24:2a1-22IDF统计全球统计全球DM患者患者：1.94亿亿：2.46亿，预计亿，预计2025年年 达达3.8亿亿：3.66亿亿3糖尿病教学查房3/31患病率患病率30年间患病率增加年间患病率增加14倍倍中国2型糖尿病防治指南（年版）WY Yang,et al.N Engl J Med;362:1090-101.（年）我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升中国成为中国成为DM第一大国第一大国4糖尿病教学查房4/311 1、了解、了解DMDM定义和分类定义和分类2 2、了解、了解1 1型型DMDM与与2 2型型DMDM病因、发病病因、发病机理机理3 3、掌握、掌握DMDM临床表现、并发症、辅临床表现、并发症、辅助检验及诊疗思绪助检验及诊疗思绪4 4、掌握、掌握DMDM治疗标准治疗标准教学查房目标教学查房目标5糖尿病教学查房5/31重点重点重点重点：1 1、诊疗思绪、诊疗思绪2 2、治疗方案、治疗方案难点难点难点难点：1 1、判别诊疗、判别诊疗2 2、并发症筛查、并发症筛查3 3、治疗药品选择、治疗药品选择 教学查房重点和难点教学查房重点和难点6糖尿病教学查房6/31教学查房安排教学查房安排第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段：（：（示教室）示教室）说明教学查房目标，提出重点和安排说明教学查房目标，提出重点和安排第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段：（病房）：（病房）汇报病史，体格检验，三基提问汇报病史，体格检验，三基提问第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段：（示教室）：（示教室）总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 DMDM诊疗标准；诊疗标准；1 1型与型与2 2型型DMDM判别诊疗；判别诊疗；DMDM并发症；并发症；DMDM合并症；合并症；DMDM诊疗思绪；诊疗思绪；DMDM治治疗标准；疗标准；DMDM达标治疗达标治疗 归纳诊疗和治疗归纳诊疗和治疗 统计统计 7糖尿病教学查房7/31第二阶段第二阶段：（病房）汇报病史，体格检验，三基提问汇报病史，体格检验，三基提问 患者周建国，男，患者周建国，男，5151岁，因岁，因“发觉血糖升高六个月，口干多饮、多尿发觉血糖升高六个月，口干多饮、多尿1 1月月”入院。患者去年入院。患者去年9 9月体检时查空腹血糖月体检时查空腹血糖 17.0mmol/L17.0mmol/L，当初无不适，诊疗，当初无不适，诊疗2 2型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（0.25-0.5g 3/0.25-0.5g 3/日）、日）、消渴丸（消渴丸（5-155-15粒粒 3/3/日）降糖，偶测空腹血糖日）降糖，偶测空腹血糖 7-12mmol/L7-12mmol/L，餐后血糖，餐后血糖 9-9-15mmol/L15mmol/L。1 1月前始出现口干多饮、多尿，乏力，月前始出现口干多饮、多尿，乏力，-2-16-2-16门诊查空腹血糖门诊查空腹血糖13.2mmol/L13.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖18.5mmol/L18.5mmol/L，拟，拟“2 2型糖尿病型糖尿病”收入科。病程中无易收入科。病程中无易饥、视物含糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿饥、视物含糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿1-21-2次，近六次，近六个月体重减轻个月体重减轻4 4千克。千克。有高血压有高血压2 2年，血压最高年，血压最高180/100mmHg180/100mmHg，现服珍菊降压片（，现服珍菊降压片（1 1片片/日）降压。日）降压。吸烟吸烟500500年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。体检体检:血压血压113/83mmHg.113/83mmHg.身高身高170cm,170cm,体重体重85kg,BMI 29.4kg/cm85kg,BMI 29.4kg/cm2 2，腹围，腹围92.0cm92.0cm，臀围，臀围87.4cm87.4cm，WHRWHR 1.051.05。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。震动觉正常。辅检辅检:空腹血糖空腹血糖12.89mmol/L;12.89mmol/L;果糖胺果糖胺2.30mmol/L;2.30mmol/L;糖化血红蛋白糖化血红蛋白12.01%;12.01%;尿常规尿常规:尿糖尿糖3+,3+,蛋白蛋白-,-,酮体酮体-;-;血脂血脂:总胆固醇总胆固醇5.59mmol/L,5.59mmol/L,甘油三脂甘油三脂4.54mmol/L4.54mmol/L、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白1.17mmol/L1.17mmol/L、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白3.46mmol/L3.46mmol/L；尿酸尿酸430umol/L430umol/L。胰岛素及。胰岛素及C-C-肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底摄影、神经传导速度心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底摄影、神经传导速度未见显著异常。未见显著异常。8糖尿病教学查房8/31第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）1、总结临床特点2、病例分析讨论3、归纳诊疗和治疗4、统计 9糖尿病教学查房9/31该患者临床特点1.511.51岁男性，病程较短，有岁男性，病程较短，有DMDM家族史，高血压病家族史，高血压病史；史；2.2.血糖升高六个月，多饮、多尿血糖升高六个月，多饮、多尿1 1月。使用二甲双月。使用二甲双胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖糖13.2mmol/L13.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖18.5mmol/L18.5mmol/L ；3.3.腹型肥胖，心肺及神经系统（腹型肥胖，心肺及神经系统（-）。）。4.4.辅检：辅检：TG 4.54mmol/LTG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/LLDL-C 3.46mmol/L；尿酸尿酸 430umol/L430umol/L；彩超示脂肪肝、胆囊结石。；彩超示脂肪肝、胆囊结石。10糖尿病教学查房10/311 1、DMDM诊疗标准？诊疗标准？2 2、DMDM前期判定？前期判定？11糖尿病教学查房11/31IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l高血糖诊疗标准高血糖诊疗标准ADA：HbA1c 5.7-6.5%normalADA：HbA1c 6.5%12糖尿病教学查房12/31 3 3、年年ADAADA将糖化血红蛋白（将糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于6.5%6.5%做为做为DMDM诊疗标准，诊疗标准，ADAADA为何将为何将HbA1cHbA1c列入诊疗标列入诊疗标准？准？而我国当前为何未采取？而我国当前为何未采取？列入诊疗主要因为：HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性高血糖影响，是当前评价血糖控制金指标。我国未采取主要因为：中国各地还未统一采取标准化方法和设备进行HbA1c检测。HbA1c诊疗DM切点缺乏循证医学研究。13糖尿病教学查房13/31 肾脏疾病肾糖肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖以尿糖不能不能做为做为DMDM诊疗标准。诊疗标准。4、尿糖能否作为尿糖能否作为DMDM诊疗标准？诊疗标准？指尖血糖能否作为指尖血糖能否作为DMDM诊疗标准？诊疗标准？血糖仪测指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，所以，指尖血糖不能作为DM诊疗标准，只能用于病情监测。DMDM诊疗标准是诊疗标准是依据静脉血浆血糖制订依据静脉血浆血糖制订！14糖尿病教学查房14/315 5、DMDM分为哪几个类型？分为哪几个类型？1型，2型，其它特殊类型，妊娠期DM 6 6、该患者怎样与、该患者怎样与CushingCushing综合征判别？综合征判别？cushing综合征普通表现为向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，24小时尿17-羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。15糖尿病教学查房15/317 7、1 1型和型和2 2型型DMDM怎样判别？怎样判别？1 1型型 2 2型型 所占百分比所占百分比 5 51010 90909595 病病 因因 本身免疫本身免疫 遗传环境遗传环境 发病年纪发病年纪 年轻年轻 成年发病成年发病 肥肥 胖胖 少见少见 多见多见 家家 族族 史史 无无 有有 临床症状临床症状 显著显著 不显著不显著 漏漏 诊诊 率率 低低 高高 胰岛素分泌胰岛素分泌 显著降低显著降低 降低或相对增加降低或相对增加 胰岛素作用胰岛素作用 不变不变 显著减弱显著减弱 酮酮 症症 常见常见 少见少见16糖尿病教学查房16/318 8、DMDM有哪些并发症？有哪些并发症？急性急性 慢慢 性性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变17糖尿病教学查房17/319 9、DMDM有哪些合并症？有哪些合并症？感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等18糖尿病教学查房18/31DM诊疗思绪诊疗思绪是不是DM？什么类型DM？排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2型DM判别；DM有什么并发症？合并症？19糖尿病教学查房19/31该患者初步诊疗：1.2型DM2.高血压病3级（极高危）3.混合型高脂血症4.高尿酸血症5.脂肪肝6.胆囊结石20糖尿病教学查房20/31EducationSMBGDrugExerciseDiet1010、DMDM治疗总策略是什么？治疗总策略是什么？21糖尿病教学查房21/31 11111111、该患者入院前口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍+消渴丸降消渴丸降消渴丸降消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g 3/0.5g 3/0.5g 3/0.5g 3/日）日）日）日）+阿卡波糖（阿卡波糖（阿卡波糖（阿卡波糖（100mg 3/100mg 3/100mg 3/100mg 3/日）日）日）日）+甘精胰岛甘精胰岛甘精胰岛甘精胰岛素素素素(10u(10u(10u(10u皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 1/1/1/1/晚），是否合理？晚），是否合理？晚），是否合理？晚），是否合理？22糖尿病教学查房22/31中国新指南中国新指南2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图23糖尿病教学查房23/31 成人成人成人成人2 2型糖尿病胰型糖尿病胰型糖尿病胰型糖尿病胰岛素临床应用中岛素临床应用中岛素临床应用中岛素临床应用中国教授共识国教授共识国教授共识国教授共识（.1.1）24糖尿病教学查房24/31 12、该患者现用珍菊降压片降压，血压控该患者现用珍菊降压片降压，血压控制在制在130/80mmHg以下，你认为还有必以下，你认为还有必要调整降压药吗？要调整降压药吗？中国中国2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南 中国高血压防中国高血压防治指南治指南DM合并高血压合并高血压：25糖尿病教学查房25/311313、该患者为混合型高脂血症，现用辛、该患者为混合型高脂血症，现用辛伐他汀（伐他汀（20mg/20mg/晚）调脂，是否恰当？晚）调脂，是否恰当？中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南26糖尿病教学查房26/31DMDMDMDM患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防双双双双ABCABCABCABC达标策略达标策略达标策略达标策略加强加强DMDM患者心血管疾病危患者心血管疾病危险原因全方面干预，已成险原因全方面干预，已成为关键策略。这一策略可为关键策略。这一策略可简单概括为双简单概括为双ABCABC六方面六方面 邹大进邹大进,杨前勇杨前勇.糖尿病诊治与进展糖尿病诊治与进展.药学服用与研究药学服用与研究,:6,:6（1 1）:1-5:1-5AA1C control 糖化血红蛋白糖化血红蛋白Aspirin 阿司匹林阿司匹林BBP control 血压控制血压控制Block insulin resistance 纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗CCholesterol management 血脂管理血脂管理Control body weight 控制体重控制体重27糖尿病教学查房27/311414、该患者是否需要抗血小板治疗、该患者是否需要抗血小板治疗？高危心血管风险2型糖尿病患者10年心血管风险10%血管风险增加成人糖尿病患者包含大部分男性50岁或女性60岁合并最少以下一项危险原因者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防中度心血管风险2型糖尿病患者10年心血管风险5%10%患者含有一个或多个危险原因年轻患者即男性50岁或女性50岁或女性60岁考虑服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防心血管危险水平较低2型糖尿病患者10年心血管风险5%男性50岁或女性60岁无其它心血管危险原因；不推荐应用阿司匹林2 2型糖尿病抗血小板治疗推荐（型糖尿病抗血小板治疗推荐（）28糖尿病教学查房28/31该患者治疗办法：1.1.低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食 2.2.加强运动加强运动 3.3.血糖、血压监测血糖、血压监测 4.4.健康教育健康教育 5.5.主要药品治疗：主要药品治疗：降糖：二甲双胍降糖：二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖+甘精胰岛素甘精胰岛素 降压：降压：改改氯沙坦（氯沙坦（50mg/50mg/日）日）调脂：调脂：改改苯扎贝特（苯扎贝特（0.2g 3/0.2g 3/日）日）抗血小板聚集：抗血小板聚集：加加阿司匹林（阿司匹林（100mg/100mg/日）日）29糖尿病教学查房29/31小小 结结查房表现优缺点查房重点DM诊疗思绪、治疗方案自学内容DM病理生理学、特殊类型DM、降糖药品惯用剂量及副作用参考资料14版Joslins Diabete Mellitus，中国2型糖尿病指南30糖尿病教学查房30/31谢 谢31糖尿病教学查房31/31