细菌性痢疾汇总.pptx

细菌性痢疾细菌性痢疾细菌性痢疾汇总第1页 教学目标要求教学目标要求 掌握：掌握：临床表现、诊疗、判别诊疗、治疗临床表现、诊疗、判别诊疗、治疗 熟悉：熟悉：发病机理、病理改变、试验室检验发病机理、病理改变、试验室检验 了解：流行病学、预防办法了解：流行病学、预防办法细菌性痢疾汇总第2页 概念概念细菌性痢疾简称菌痢细菌性痢疾简称菌痢,是由志贺菌属引发肠道是由志贺菌属引发肠道传染病传染病,故称为志贺菌病。故称为志贺菌病。主要经过消化道传输，流行于夏秋季。主要经过消化道传输，流行于夏秋季。主要表现主要表现:急性起病急性起病发烧发烧腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病严重者可出现感染性休克和中毒性脑病细菌性痢疾汇总第3页 病原学病原学1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.按其抗原结构和生化反应不一样，痢疾杆菌分为：按其抗原结构和生化反应不一样，痢疾杆菌分为：4群群40个血清型个血清型痢疾志贺菌：毒力强痢疾志贺菌：毒力强福氏志贺菌：多见福氏志贺菌：多见鲍氏志贺菌：国内少见鲍氏志贺菌：国内少见宋内志贺菌：多见宋内志贺菌：多见3.中国流行痢疾杆菌优势株：中国流行痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌福氏和宋内志贺菌细菌性痢疾汇总第4页 4.产生毒素产生毒素内毒素：内毒素：引发全身毒血症状见于各型痢疾杆菌引发全身毒血症状见于各型痢疾杆菌外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素神经毒、细胞毒、肠毒素）严重临床表现严重临床表现志贺氏菌产生内毒素及外毒素志贺氏菌产生内毒素及外毒素5.抵抗力较强抵抗力较强：瓜果、蔬菜等存活瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感周，但对消毒剂敏感.细菌性痢疾汇总第5页 流行病学流行病学（一）传染源：（一）传染源：病人病人带菌者带菌者（二）传输路径：（二）传输路径：粪粪口传输：水、食物、生活用具、手等口传输：水、食物、生活用具、手等苍蝇、蟑螂传输苍蝇、蟑螂传输细菌性痢疾汇总第6页（三）易感性及流行特征（三）易感性及流行特征普遍易感普遍易感 免疫不持久免疫不持久流行于夏秋季流行于夏秋季学龄前儿童及青壮年期为发病高峰学龄前儿童及青壮年期为发病高峰细菌性痢疾汇总第7页 发病机制发病机制志贺菌进入人体是否发病取决于志贺菌进入人体是否发病取决于3要素：要素：1.细菌数量细菌数量 2.致病力：志贺氏菌进入致病力：志贺氏菌进入10-100个细菌可致病个细菌可致病3.人体抵抗力人体抵抗力细菌性痢疾汇总第8页 痢疾杆菌痢疾杆菌胃胃胃酸毁灭大部份胃酸毁灭大部份小部份侵入肠粘膜上皮细胞和小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖固有层繁殖肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作 用造成上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死用造成上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死,肠粘膜肠粘膜炎症、坏死、溃疡炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、脓血便腹痛、腹泻、脓血便普通不侵入血流引发败血症普通不侵入血流引发败血症细菌性痢疾汇总第9页 中毒性菌痢产生机理中毒性菌痢产生机理志贺氏菌产生志贺氏菌产生内毒素入血内毒素入血肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统释放各种血管活性物质释放各种血管活性物质急性微循环障碍急性微循环障碍中毒型菌痢（休克型），中毒型菌痢（休克型），脑组织病变严重者可发生脑组织病变严重者可发生中毒性中毒性菌痢（脑型）菌痢（脑型）细菌性痢疾汇总第10页 临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：1-4d（数小时（数小时-7d）病情：病情：志贺氏菌感染常最重志贺氏菌感染常最重 福氏菌次之，易变慢性菌痢福氏菌次之，易变慢性菌痢 宋内氏菌感染较轻，易误诊宋内氏菌感染较轻，易误诊细菌性痢疾汇总第11页慢性菌痢分型：慢性菌痢分型：慢性迁延型：最多见慢性迁延型：最多见 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型：一年内有痢疾史慢性隐匿型：一年内有痢疾史细菌性痢疾汇总第12页分型：依据临床表现分为分型：依据临床表现分为：（一）急性期：（一）急性期：急性菌痢分急性菌痢分4 4型：型：1.1.普通型（经典）普通型（经典）（1 1）全身中毒症状：）全身中毒症状：内毒素所致内毒素所致 急起急起 畏寒、发烧畏寒、发烧 头痛、乏力、纳差头痛、乏力、纳差 全身不适全身不适 细菌性痢疾汇总第13页（2 2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便（3 3）大便：）大便：一日数次至数十次一日数次至数十次 开始黄色稀便，小数黄色水样便开始黄色稀便，小数黄色水样便 1-21-2日后转为日后转为经典粘液脓血便经典粘液脓血便 无粪质，不臭无粪质，不臭 （4 4）体征：体征：全腹压痛全腹压痛 以左下腹为重以左下腹为重 肠鸣音亢进肠鸣音亢进细菌性痢疾汇总第14页 2.2.轻型：轻型：主要为腹泻主要为腹泻大便一日数次，有粘液稀便大便一日数次，有粘液稀便低热，无脓血，低热，无脓血，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。后重轻或缺如。大便培养可阳性。大便培养可阳性。可于可于3-7d3-7d痊愈，也可变慢菌痢痊愈，也可变慢菌痢细菌性痢疾汇总第15页 3.3.重型重型多见于老年、体弱、营养不良患者多见于老年、体弱、营养不良患者 急起发烧急起发烧 腹泻：腹泻：3030次次/天以上，甚至大便失禁天以上，甚至大便失禁 排稀水脓血便排稀水脓血便 腹痛腹痛里急后重显著里急后重显著后期：严重腹胀及中毒性麻痹后期：严重腹胀及中毒性麻痹 呕吐常见呕吐常见 部分：中毒性休克部分：中毒性休克 少数：心、肾功效不全少数：心、肾功效不全细菌性痢疾汇总第16页3.3.中毒型：中毒型：潜伏期数小时至潜伏期数小时至2 2天天起病急、发展快，突发畏寒、高热，体温可达起病急、发展快，突发畏寒、高热，体温可达39394040或以上，精神委靡、嗜睡、重复惊厥、昏迷、或以上，精神委靡、嗜睡、重复惊厥、昏迷、循环衰竭及呼吸衰竭循环衰竭及呼吸衰竭胃肠道症状轻微或缺如胃肠道症状轻微或缺如细菌性痢疾汇总第17页（1 1）脑型（呼吸衰竭型）：）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高较严重，病死率高 烦躁不安、猛烈头痛、重复呕吐烦躁不安、猛烈头痛、重复呕吐 血压偏高血压偏高 嗜睡、昏迷、抽搐嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 可出现呼吸衰竭表现：可出现呼吸衰竭表现：呼吸节律不齐呼吸节律不齐 深浅不匀深浅不匀 叹息样呼吸叹息样呼吸细菌性痢疾汇总第18页（2 2）休克型（周围循环衰竭型）：多见）休克型（周围循环衰竭型）：多见 感染性休克：感染性休克：面色苍白面色苍白 四肢厥冷四肢厥冷血压显著下降甚至为血压显著下降甚至为0 0 脉博细速到测不到脉博细速到测不到 呼吸急促呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿少尿或无尿严重者可出现心、肾功效不全严重者可出现心、肾功效不全细菌性痢疾汇总第19页（3 3）肺型（肺微循环障碍型）：）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫又称呼吸窘迫综合征综合征 此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来发展而来 病情危重，病死率高病情危重，病死率高 症状症状呼吸呼吸PHPHPaCO2PaCO2PaO2PaO2轻轻度度烦躁不安烦躁不安面色暗红面色暗红35357.457.4535356060重重度度严重吸气性呼严重吸气性呼吸困难，张口吸困难，张口吸气，发绀吸气，发绀7.357.3545454949细菌性痢疾汇总第20页（4 4）混合型：）混合型：上述上述2 2型或型或3 3型同时存在或先后出现。因为全身严重型同时存在或先后出现。因为全身严重微循环障碍，主要器官血流灌注锐减，组织缺血缺氧微循环障碍，主要器官血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功效严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功效衰竭。衰竭。混合型病死率甚高。混合型病死率甚高。细菌性痢疾汇总第21页 试验室检验试验室检验（一）普通检验（一）普通检验 1.1.血象：血象：急性期：急性期：WBC WBC（10-2010-20）10109 9/L/L，N N 慢性期：轻度贫血慢性期：轻度贫血 正常值：正常值：显微镜计数法、自动血球仪法：显微镜计数法、自动血球仪法：成人：成人：4-10104-10109 9/L/L 儿童：儿童：11-201011-20109 9/L/L 新生儿：新生儿：15-201015-20109 9/L/L细菌性痢疾汇总第22页2.2.粪便检验粪便检验(1)(1)粪便外观：粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)(2)镜下：镜下：大量白细胞（大量白细胞（1515个个/高倍）高倍）脓细胞脓细胞 红细胞：少许红细胞：少许 巨噬细胞有利于诊疗巨噬细胞有利于诊疗 细菌性痢疾汇总第23页(二二)病原学检验病原学检验：1.1.细菌培养细菌培养 大便培养大便培养+药敏：药敏：确诊确诊 怎样提升大便培养阳性率？怎样提升大便培养阳性率？2.2.特异性核酸检验特异性核酸检验 (1)(1)核酸杂交核酸杂交 (2)PCR:(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测（三）免疫学检测 优点：优点：早期、快速早期、快速 缺点：缺点：易出假阳性易出假阳性细菌性痢疾汇总第24页 诊疗诊疗（一）诊疗（一）诊疗 1.1.流行病学资料：流行病学资料：夏秋季夏秋季进食不洁食物史进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病也可有一同就餐者集体发病 细菌性痢疾汇总第25页2.2.临床资料：临床资料：（1 1）急性期：）急性期：发烧发烧 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻、里急后重、腹泻、里急后重、粘液脓血便粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐有些病人伴有恶心呕吐 细菌性痢疾汇总第26页（2 2）慢性期：）慢性期：有急性菌痢史，有急性菌痢史，病程病程超出超出2 2个月个月而未治愈者而未治愈者细菌性痢疾汇总第27页（3）中毒型菌痢）中毒型菌痢有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：白细胞、红细胞白细胞、红细胞细菌性痢疾汇总第28页3.3.试验室检验：试验室检验：（1）大便）大便镜检：白白细胞，胞，脓细胞，胞，红细胞胞（2）大便培养：）大便培养：痢疾杆菌（痢疾杆菌（+）细菌性痢疾汇总第29页 治疗治疗（一）急性菌痢（一）急性菌痢1.1.普通治疗：普通治疗：（1 1）休息）休息 （2 2）消化道隔离至症状消失）消化道隔离至症状消失粪便培养粪便培养2 2次阴性次阴性，可解除隔离可解除隔离 （3 3）饮食：）饮食：流质或半流饮食，少渣易消化流质或半流饮食，少渣易消化细菌性痢疾汇总第30页（4 4）补液：）补液：口服：口服：ORSORS 静脉补液：静脉补液：葡萄糖葡萄糖 NS NS 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠细菌性痢疾汇总第31页 2.2.病原治疗病原治疗（1 1）喹诺酮类：首选，疗程：）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(5-7d(书中书中3-53-5天天)诺氟沙星诺氟沙星 环丙沙星环丙沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 注意：注意：可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。细菌性痢疾汇总第32页3.3.对症治疗；对症治疗；降温：药品降温、物理降温降温：药品降温、物理降温 止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉 氢化可松：用于毒血症状较重者氢化可松：用于毒血症状较重者 细菌性痢疾汇总第33页（二）中毒型菌痢（二）中毒型菌痢 1.1.病原治疗：疗程：病原治疗：疗程：5 57 7天天 喹诺酮类喹诺酮类 第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢三嗪头孢三嗪头孢噻甲羧肟头孢噻甲羧肟 氨基甙类和氨苄西林等氨基甙类和氨苄西林等细菌性痢疾汇总第34页2.2.对症治疗对症治疗脑型：主动改进微循环、止惊、脱水、强心、脑型：主动改进微循环、止惊、脱水、强心、DICDIC治疗、亚冬眠疗法、防治呼吸衰竭、及维持水和治疗、亚冬眠疗法、防治呼吸衰竭、及维持水和电解质平衡等电解质平衡等休克型：应用血管活性药品，改进微循环障碍，休克型：应用血管活性药品，改进微循环障碍，扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒，防治心扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒，防治心力衰竭，力衰竭，DICDIC等。等。肺型：山莨菪碱、酚妥拉明、地塞米松、防治肺型：山莨菪碱、酚妥拉明、地塞米松、防治DICDIC改进肺换气功效，防治肺水肿改进肺换气功效，防治肺水肿混合型：常伴多脏器功效衰竭，依据病情主动救混合型：常伴多脏器功效衰竭，依据病情主动救治。治。细菌性痢疾汇总第35页 预防预防（一）管理传染源（一）管理传染源消化道隔离至粪便培养阴性：次培养消化道隔离至粪便培养阴性：次培养相关人员定时检验粪便：相关人员定时检验粪便：从事饮食行业人员从事饮食行业人员托幼工作人员托幼工作人员自来水厂工作人员自来水厂工作人员若发觉带菌者及时隔离、治疗若发觉带菌者及时隔离、治疗 细菌性痢疾汇总第36页（二）切断传输路径：（二）切断传输路径：（三）疫苗（三）疫苗口服口服F2a“F2a“依链依链”株株可免疫可免疫6-126-12个月个月 但与其它菌型无交义免疫但与其它菌型无交义免疫 细菌性痢疾汇总第37页 护理护理（一）普通护理（一）普通护理1.隔离：采取接触传输隔离予预防。隔离：采取接触传输隔离予预防。2.休息：发烧期间应卧床休息。休息：发烧期间应卧床休息。3.营养：频繁呕吐者应暂时禁食，无呕吐或营养：频繁呕吐者应暂时禁食，无呕吐或症状较轻者可少许多餐，勉励多饮水，忌症状较轻者可少许多餐，勉励多饮水，忌油腻，刺激及生冷食物。油腻，刺激及生冷食物。细菌性痢疾汇总第38页 护理护理（二）（二）急性菌痢护理急性菌痢护理病情观察：观察体温改变，高热时给予物理降温，连续病情观察：观察体温改变，高热时给予物理降温，连续高热小儿应防止高热惊厥，观察患者大便次数、性状及高热小儿应防止高热惊厥，观察患者大便次数、性状及量量液体治疗护理：液体治疗护理：a.口服补液口服补液 b.静脉补液静脉补液c.观察补液效果：观察补液效果：注意有没有口干减轻，皮肤弹性好转，血压回升，尿量注意有没有口干减轻，皮肤弹性好转，血压回升，尿量增加等脱水改进情况；大量快速补液时，观察患者有没增加等脱水改进情况；大量快速补液时，观察患者有没有急性肺水肿先兆。有急性肺水肿先兆。药品治疗护理：严格喹诺酮类或其它抗生素剂量、时间药品治疗护理：严格喹诺酮类或其它抗生素剂量、时间和使用方法，注意观察疗效及不良反应。应用阿托品、和使用方法，注意观察疗效及不良反应。应用阿托品、山莨菪碱予解痉止痛时，应注意观察有没有口干，心动山莨菪碱予解痉止痛时，应注意观察有没有口干，心动过数，事物含糊等不良反应。过数，事物含糊等不良反应。保持肛周清洁保持肛周清洁细菌性痢疾汇总第39页 护理护理（三）中毒型（三）中毒型菌痢护理菌痢护理病情观察：严密观察生命体征及神志；测血压，病情观察：严密观察生命体征及神志；测血压，1/1/（10-1510-15）minmin；注意观察患者面色，口唇有没有发绀、；注意观察患者面色，口唇有没有发绀、皮肤有没有发花，四肢末梢是否发凉；注意有没有抽搐皮肤有没有发花，四肢末梢是否发凉；注意有没有抽搐先兆及抽搐部位、间隔时间和连续时间；观察瞳孔大小、先兆及抽搐部位、间隔时间和连续时间；观察瞳孔大小、形状，对光反射及双侧是否对称；准确统计形状，对光反射及双侧是否对称；准确统计24h24h出入量出入量药品治疗护理：遵医嘱给予静脉扩容及碱性等液体药品治疗护理：遵医嘱给予静脉扩容及碱性等液体脑型护理：多见于儿童。严密观察患儿精神、神志及面脑型护理：多见于儿童。严密观察患儿精神、神志及面色；观察有没有精神萎靡、嗜睡，有没有面色发灰、口色；观察有没有精神萎靡、嗜睡，有没有面色发灰、口唇发绀；患儿应警觉高热惊厥，设专员护理，加强安全唇发绀；患儿应警觉高热惊厥，设专员护理，加强安全办法，随时做好抢救准备；对神志不清、频繁或连续性办法，随时做好抢救准备；对神志不清、频繁或连续性惊厥患者，注意观察双侧瞳孔是否等大，对光发射是否惊厥患者，注意观察双侧瞳孔是否等大，对光发射是否迟钝或消失。迟钝或消失。细菌性痢疾汇总第40页 护理护理（三）中毒型（三）中毒型菌痢护理菌痢护理休克型护理：多见于成年人。应尽早测血压。休克型护理：多见于成年人。应尽早测血压。遵医嘱及时采集动脉血做血气分析检验，必要遵医嘱及时采集动脉血做血气分析检验，必要时采取休克体位或与平卧位交替。观察患者有时采取休克体位或与平卧位交替。观察患者有没有少尿或无尿。没有少尿或无尿。肺型护理：多见于儿童。严密观察呼吸次数、肺型护理：多见于儿童。严密观察呼吸次数、呼吸形态及有没有缺氧表现，保持呼吸道通畅。呼吸形态及有没有缺氧表现，保持呼吸道通畅。混合型护理：患儿极易发生多器官功效衰竭，混合型护理：患儿极易发生多器官功效衰竭，应给予重症监护。应给予重症监护。细菌性痢疾汇总第41页 护理护理（四）慢性菌痢护理（四）慢性菌痢护理 指导患者按时、按量、按疗程服药，指导患者按时、按量、按疗程服药，加健壮康教育，提升其遵医行为加健壮康教育，提升其遵医行为 细菌性痢疾汇总第42页 中毒性痢疾中毒性痢疾多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或休克或/和昏迷起病，而腹泻症状可缺如和昏迷起病，而腹泻症状可缺如需依据肛拭或灌肠进行大便常规检验培养而需依据肛拭或灌肠进行大便常规检验培养而确诊。确诊。患儿出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾休克患儿出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾休克引发引发DIC，中毒性痢疾病人中枢神经系统主要病理改变中毒性痢疾病人中枢神经系统主要病理改变是内毒素所致是内毒素所致急性微循环障碍急性微循环障碍，所以其脑膜，所以其脑膜刺激征常为（刺激征常为（）。脑脊液检验可正常。）。脑脊液检验可正常。细菌性痢疾汇总第43页 谢谢！谢谢！细菌性痢疾汇总第44页