肾病综合症诊断研究报告.pptx

一、诊一、诊 断断大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症高脂血症高脂血症显著水肿显著水肿肾病综合症诊断研究报告第1页病因诊疗病因诊疗先天性先天性NS原发性原发性NS继发性继发性NS肾病综合症诊断研究报告第2页先天性：先天性：指在出生时或生后很快（指在出生时或生后很快（36个月个月内）发生内）发生NS，其临床表现与其临床表现与NS相同，相同，病理改变不一样，如芬兰型病理改变不一样，如芬兰型NS。继发性：继发性：SLE、过敏性紫癜、系统性感染过敏性紫癜、系统性感染（乙肝、亚心炎等）、药品（汞、（乙肝、亚心炎等）、药品（汞、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、遗传性疾病（遗传性疾病（Alport综合征）。综合征）。肾病综合症诊断研究报告第3页临床诊疗临床诊疗单纯性单纯性NS肾炎性肾炎性NS肾病综合症诊断研究报告第4页肾炎性肾病诊疗标准：肾炎性肾病诊疗标准：尿检红细胞超出尿检红细胞超出10个个/HP（二周内三次离心尿二周内三次离心尿检）；检）；重复出现高血压：学龄儿重复出现高血压：学龄儿130/90mmHg，学龄学龄前前120/80mmHg，排除用激素所致；排除用激素所致；连续氮质血症：连续氮质血症：BUN10.7mmol/L，排除因为排除因为血容量不足所致；血容量不足所致；血总补体或血总补体或C3重复降低。重复降低。凡具备以上四项中之一项或多项者即可诊疗。凡具备以上四项中之一项或多项者即可诊疗。肾病综合症诊断研究报告第5页病理诊疗病理诊疗 NS可见于各种病理类型肾小球疾病。我可见于各种病理类型肾小球疾病。我国小儿肾小球疾病病理改变有：国小儿肾小球疾病病理改变有：系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎 36.40%微小病变型肾小球肾炎微小病变型肾小球肾炎 12.50%膜性肾病型肾小球肾炎膜性肾病型肾小球肾炎 8.9%98年全国年全国20个单位回顾分析个单位回顾分析2315例小儿例小儿肾活检病理资料得出。肾活检病理资料得出。肾病综合症诊断研究报告第6页二、试验室检验二、试验室检验尿液分析：尿蛋白定性、定尿液分析：尿蛋白定性、定 量、有没有血尿及量、有没有血尿及其它改变其它改变血清蛋白、胆固醇、肾功效测定血清蛋白、胆固醇、肾功效测定血清补体测定血清补体测定感染依据检验：乙肝病毒、链球菌、梅毒血清等、感染依据检验：乙肝病毒、链球菌、梅毒血清等、AIDS、PPD系统性疾病血清学检验：系统性疾病血清学检验：ANA、Smith抗体等抗体等高凝状态和血栓形成检验：血小板、高凝状态和血栓形成检验：血小板、FDP肾活检（依据患儿情况）肾活检（依据患儿情况）肾病综合症诊断研究报告第7页三、难治性疾病三、难治性疾病出现以下情况原发性肾病统称为难治性肾病。出现以下情况原发性肾病统称为难治性肾病。激素耐药激素耐药 频复发频复发 激素依赖激素依赖 这这类类患患儿儿病病程程迁迁延延，病病理理改改变变连连续续且且显显著著，合合并并症症较较多多，激激素素副副作作用用也也因因重重复复长长久久用用药药而而较较严严重重，预后较差，是临床治疗上棘手问题。预后较差，是临床治疗上棘手问题。肾病综合症诊断研究报告第8页激素耐药：激素耐药：经泼尼松正规足量治疗（经泼尼松正规足量治疗（1.52.0mg/kg.日或日或60mg/m2）8周无周无效应，尿蛋白仍效应，尿蛋白仍+，或有部，或有部分效应，尿蛋白分效应，尿蛋白+。肾病综合症诊断研究报告第9页频频 复复 发：发：指六个月内复发指六个月内复发2次，或一年次，或一年内复发内复发3次者。次者。激素依赖：激素依赖：用药后缓解，减量或停药后用药后缓解，减量或停药后4周周内复发，恢复用药仍有效，并内复发，恢复用药仍有效，并重复重复3次以上者。次以上者。肾病综合症诊断研究报告第10页难治性肾病临床上主要性及严重性难治性肾病临床上主要性及严重性显著持久病理生理改变显著持久病理生理改变大大量量蛋蛋白白尿尿：丢丢失失白白蛋蛋白白同同时时丢丢失失微微量量元元素素载载体体蛋蛋白白、各各种种激激素素结结合合蛋蛋白白、免免疫疫球球蛋蛋白白、补补体体B因因子子、前前列列腺腺素素结结合合蛋蛋白、抗凝血酶白、抗凝血酶、脂蛋白脂酶等。、脂蛋白脂酶等。肾病综合症诊断研究报告第11页低低白白蛋蛋白白血血症症：各各种种蛋蛋白白质质营营养养不不良良、血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压下下降降、脂脂代代谢谢异异常常，药药品载体降低造成毒副作用增加。品载体降低造成毒副作用增加。高高脂脂血血症症：对对系系膜膜细细胞胞含含有有毒毒性性作作用用，可可造造成成肾肾小小球球硬硬化化；可可增增加加血血小小板板聚聚集集，增增高高血血液液粘粘滞滞，促促发发高高凝凝及及发发生生血血栓栓栓栓塞塞等等；产产生生血血管管损损伤伤，甚甚至至发发生生动动脉脉粥粥样硬化性冠心病。样硬化性冠心病。肾病综合症诊断研究报告第12页较多严重合并症较多严重合并症感染：感染：NS死亡中死亡中70%是直接或间接由感染是直接或间接由感染所致。易发生感染原因：所致。易发生感染原因：体液免疫功效低下，体液免疫功效低下，IgG自尿中丢失自尿中丢失补体系统改变，尤其补体系统改变，尤其B因子丢失影响其调因子丢失影响其调理作用理作用转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调整及淋巴细胞功效免疫调整及淋巴细胞功效肾病综合症诊断研究报告第13页NS时可伴有细胞免疫紊乱时可伴有细胞免疫紊乱蛋白质营养不良蛋白质营养不良水肿致局部（如皮肤）循环障碍水肿致局部（如皮肤）循环障碍激素、免疫抑制剂应用影响机体抗感染激素、免疫抑制剂应用影响机体抗感染能力能力肾病综合症诊断研究报告第14页细菌感染：细菌感染：以肺炎球菌多见，近年杆菌增以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。皮肤、泌尿系、腹腔。病毒感染：病毒感染：当并发水痘、带状疱疹时病情当并发水痘、带状疱疹时病情较重；结核感染、卡氏肺囊虫较重；结核感染、卡氏肺囊虫感染、霉菌感染。感染、霉菌感染。肾病综合症诊断研究报告第15页高凝状态及血栓栓塞合并症高凝状态及血栓栓塞合并症 原因原因：肝脏合成凝血物质增加，如肝脏合成凝血物质增加，如、因子因子凝血抑制因子降低，如抗凝血酶凝血抑制因子降低，如抗凝血酶自尿丢失自尿丢失血浆纤溶酶原活性下降血浆纤溶酶原活性下降高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强肾病综合症诊断研究报告第16页血小板量增多血小板量增多感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统统皮质激素可促进高凝皮质激素可促进高凝利尿剂应用可使血液浓缩。利尿剂应用可使血液浓缩。肾病综合症诊断研究报告第17页肾静脉血栓形成：肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功效减退等，可行痛、肾区肿块、急性肾功效减退等，可行肾静脉造影。肾静脉造影。下肢深静脉内血栓：下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、双下肢不对称肿胀、小儿屡次股静脉穿刺取血，尤应警觉，血小儿屡次股静脉穿刺取血，尤应警觉，血管管B超有助诊疗。超有助诊疗。肺栓塞：肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。可行肺灌注扫描。肾病综合症诊断研究报告第18页钙及钙及VitD代谢紊乱代谢紊乱低血容量休克低血容量休克诱因有：诱因有：体液丢失，如吐、泻、强利尿、失血、放体液丢失，如吐、泻、强利尿、失血、放腹水等。腹水等。不恰当长久禁食盐。不恰当长久禁食盐。长久大量应用激素，反馈抑制肾上腺皮质长久大量应用激素，反馈抑制肾上腺皮质功效，当遇一些应激情况出现皮质激素不功效，当遇一些应激情况出现皮质激素不足，机体保留水钠不利。足，机体保留水钠不利。肾病综合症诊断研究报告第19页急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症肾小球病变严重肾小球病变严重肾间质水肿显著，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾间质水肿显著，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高肾小囊内压增高药品诱发间质性肾炎药品诱发间质性肾炎肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成新月体肾炎新月体肾炎肾小管功效紊乱肾小管功效紊乱肾病综合症诊断研究报告第20页存在慢性肾功效减退潜在危险存在慢性肾功效减退潜在危险 NS发生慢性肾衰、终末期肾改变原因有：发生慢性肾衰、终末期肾改变原因有：NS病理类型：膜增殖性病理类型：膜增殖性41%，膜性肾病，膜性肾病8%，微小，微小 病变病变7%。持久存在高血压持久存在高血压连续蛋白尿连续蛋白尿肾病综合症诊断研究报告第21页皮质激素副作用皮质激素副作用 其副作用基本上可概括为两类：其副作用基本上可概括为两类：长久超生理剂量激素对机体代谢和各系长久超生理剂量激素对机体代谢和各系统影响。统影响。肾上腺皮质功效不全和撤停综合症。肾上腺皮质功效不全和撤停综合症。肾病综合症诊断研究报告第22页 长久超生理剂量激素对机体代谢和各系统影响长久超生理剂量激素对机体代谢和各系统影响对脂肪代谢影响：肥胖、体脂分布异常，柯兴氏对脂肪代谢影响：肥胖、体脂分布异常，柯兴氏征；征；蛋白质分解代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良、蛋白质分解代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良、蛋白质营养不良；蛋白质营养不良；糖代谢紊乱：类固醇糖尿病发生率糖代谢紊乱：类固醇糖尿病发生率59%，普通，普通停激素后可恢复，少数需用降糖药及胰岛素治疗。停激素后可恢复，少数需用降糖药及胰岛素治疗。水电解质及酸碱平衡方面：可引发水钠潴留、血水电解质及酸碱平衡方面：可引发水钠潴留、血容量扩大、高血压；尿中失钾、碱中毒；高尿钙、容量扩大、高血压；尿中失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏。骨质稀疏。肾病综合症诊断研究报告第23页对中枢神经系统及精神方面影响：兴奋、欣快对中枢神经系统及精神方面影响：兴奋、欣快感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；有时发生良性颅压增高。有时发生良性颅压增高。对肌肉骨骼系统影响：肌无力、骨质疏松甚至对肌肉骨骼系统影响：肌无力、骨质疏松甚至病理骨折；影响小儿生长发育。病理骨折；影响小儿生长发育。对消化系统影响：食欲亢进；胃及十二指肠消对消化系统影响：食欲亢进；胃及十二指肠消化性溃疡甚至肠穿孔。化性溃疡甚至肠穿孔。诱发和加重感染。诱发和加重感染。其它：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白其它：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。细胞增多，多汗、夜汗等。肾病综合症诊断研究报告第24页肾上腺皮质功效不全和撤停综合征肾上腺皮质功效不全和撤停综合征长久长久大量大量每日分次投药每日分次投药负反馈负反馈下丘脑垂体下丘脑垂体肾上腺轴肾上腺轴（HPA）抑制抑制肾上腺皮质功效不足，肾上腺皮质功效不足，肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩对外界应激能力减弱：手术、创伤、对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性感染、出血等出现肾上腺皮质急性功效不足，称肾上腺危象。功效不足，称肾上腺危象。肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采取每晨顿服或隔日晨顿服用药时，或昏迷。采取每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。轴抑制轻。肾病综合症诊断研究报告第25页撤停综合征（撤停综合征（withdral syndrome)又称戒又称戒断综合征，当长久应用激素如减量太快或断综合征，当长久应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。痛、恶心、呕吐、乏力等。主因主因HPA轴长久受抑制或机体组织长久受轴长久受抑制或机体组织长久受高水平激素影响，致正常水平激素嫌不足高水平激素影响，致正常水平激素嫌不足所致。所致。肾病综合症诊断研究报告第26页频复发及激素依赖性频复发及激素依赖性NS治疗治疗ISKDC汇报小儿汇报小儿NS复发率复发率60%，近年材，近年材料提醒复发率为料提醒复发率为7697%，频复发者可，频复发者可高达高达50%。复发与初治时尿蛋白阴转时间相关；与复发与初治时尿蛋白阴转时间相关；与患儿肾上腺皮质功效状态相关；也与初患儿肾上腺皮质功效状态相关；也与初治时激素疗程相关。治时激素疗程相关。肾病综合症诊断研究报告第27页再次投药可推迟至复发后再次投药可推迟至复发后5天天激素剂量与初治时相同激素剂量与初治时相同因个体情况制订疗程因个体情况制订疗程还可换用激素不一样制剂还可换用激素不一样制剂激素激素+免疫抑制剂：免疫抑制剂：CTX或苯丁酸氮芥或苯丁酸氮芥肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾病综合症诊断研究报告第28页激素耐药激素耐药NS治疗治疗这类患儿为这类患儿为NS中重症，因其长久不缓解中重症，因其长久不缓解其肾外合并症如高凝状态、高脂血症较其肾外合并症如高凝状态、高脂血症较严重，因长久应用激素易发生严重副作严重，因长久应用激素易发生严重副作用，最终多进展至慢性肾功不全。用，最终多进展至慢性肾功不全。肾病综合症诊断研究报告第29页引发或伴发激素耐药几个情况引发或伴发激素耐药几个情况与肾组织病理类型亲密相关与肾组织病理类型亲密相关肾病综合症诊断研究报告第30页我国小儿我国小儿NS病理类型（病理类型（n=699例）例）单纯型单纯型（n=407)肾炎型肾炎型（n=292)累计（例）%MsPGN14212226437.8MCNS122913118.7FSGS45368111.6轻微改变轻微改变6397210.3MN1032426.0MPGN334375.3其它527324.5局灶增生局灶增生159243.4EnPGN214162.3肾病综合症诊断研究报告第31页MCNSFSGSMPGNMN好发年纪(岁）16各年纪组616114男男:女女2:13:21:13:1血尿（血尿（%）13肉眼少见肉眼少见镜下镜下66肉眼肉眼20镜下镜下68肉眼肉眼20镜下镜下70高血压（高血压（%）910256血肌酐高（血肌酐高（%）410304血血C3正常正常正常正常下降者下降者68%正常正常激素初始敏感（激素初始敏感（%）9325差差差差对对CTX效应效应好好差或尚可差或尚可差差差差预后预后好好病死率50%病死率50%尚可尚可肾移植后复发肾移植后复发无无有有有有少见少见各病理类型各病理类型NS临床特点临床特点肾病综合症诊断研究报告第32页伴发感染时对激素治疗效应差；伴发感染时对激素治疗效应差；并发高凝状态或有肾静脉血栓形成；并发高凝状态或有肾静脉血栓形成；患者本身糖皮质激素受体数量不足或功效患者本身糖皮质激素受体数量不足或功效状态改变；状态改变；同时应用能影响激素药代动力学药品，如同时应用能影响激素药代动力学药品，如苯妥英钠可增加激素廓清苯妥英钠可增加激素廓清77%，半衰期减，半衰期减短短41%；利福平可增加其廓清；利福平可增加其廓清45%，并降，并降低组织利用低组织利用66%。并发肾小管间质损伤者常呈激素耐药。并发肾小管间质损伤者常呈激素耐药。肾病综合症诊断研究报告第33页q饮食饮食 适当限盐、水；适量蛋白；足够钙和适当限盐、水；适量蛋白；足够钙和VitD；热热量控制在正常所需范围。量控制在正常所需范围。q水肿水肿 速尿：速尿：23次次/日日 顽固水肿时可用低右、血管活性药、速尿联合顽固水肿时可用低右、血管活性药、速尿联合治疗：低右治疗：低右100200ml+多巴胺多巴胺+酚妥拉明静点，酚妥拉明静点，控制滴速于多巴胺控制滴速于多巴胺23 g/kgmin，滴毕静注滴毕静注速尿速尿11.5mg/kg，连用连用510日，滴注过程中日，滴注过程中监测血压，监测血压，对原有血容量扩大者慎用。对原有血容量扩大者慎用。肾病综合症诊断研究报告第34页白白蛋蛋白白输输注注：适适合合用用于于血血浆浆白白蛋蛋白白15g/L，普普通通利利尿尿办办法法无无效效，重重度度水水肿肿或或伴伴低低血血容量者。容量者。无无盐盐白白蛋蛋白白0.51.0g/kg，23h输输入入，然然后后给给速速尿尿12mg/kg。因因输输入入白白蛋蛋白白多多于于2448h内内自自尿尿中中排排出出，不不能能提提升升血血浆浆蛋蛋白白水水平平，且且重重复复屡屡次次输输注注还还可可影影响响肾肾病病缓缓解解，对长久预后不利。对长久预后不利。肾病综合症诊断研究报告第35页q抗凝治疗抗凝治疗高危者：低白蛋白血症（高危者：低白蛋白血症（10g/日）、高脂血症、膜性肾病。日）、高脂血症、膜性肾病。防止长久卧床，勉励活动；防止长久卧床，勉励活动；降低或防止股部血管穿刺；降低或防止股部血管穿刺；肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。肾病综合症诊断研究报告第36页q降脂降脂饮食方面控制过多热量摄入，低脂饮食。饮食方面控制过多热量摄入，低脂饮食。降脂药品使用。降脂药品使用。肾病综合症诊断研究报告第37页q左旋咪唑左旋咪唑为免疫调整剂，尤适用常伴发感染频复发为免疫调整剂，尤适用常伴发感染频复发或激素依赖患儿。剂量或激素依赖患儿。剂量2.5mg/kg日，隔日日，隔日使用或每七天用三天停四天。使用或每七天用三天停四天。肾病综合症诊断研究报告第38页q 血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）除降血压外，可改进肾小球局部血液动力除降血压外，可改进肾小球局部血液动力学，减轻蛋白尿、改进高血脂、降低血小学，减轻蛋白尿、改进高血脂、降低血小板聚集。板聚集。卡托普利卡托普利6.2512.5mg，每日每日2次（学龄儿）次（学龄儿）副作用有头昏、上腹不适、咳嗽、粒细胞副作用有头昏、上腹不适、咳嗽、粒细胞降低、高血钾、肾功效受损。降低、高血钾、肾功效受损。肾病综合症诊断研究报告第39页q中医药中医药除辨证治疗肾病本身外除辨证治疗肾病本身外，还惯用于皮质激，还惯用于皮质激素、免疫抑制剂辅助治疗。素、免疫抑制剂辅助治疗。肾病综合症诊断研究报告第40页q激素治疗激素治疗对表现为激素耐药者应首先分析有没有前对表现为激素耐药者应首先分析有没有前述可能致成耐药原因，并给予对应处理。述可能致成耐药原因，并给予对应处理。如伴发感染或高凝状态者经处理后多可恢如伴发感染或高凝状态者经处理后多可恢复或改进对激素效应。复或改进对激素效应。应尽快行肾活检，依据病理类型选药。应尽快行肾活检，依据病理类型选药。肾病综合症诊断研究报告第41页选取中选取中长程激素（惯用泼泥松）长程激素（惯用泼泥松）60mg/m2日或日或2.0mg/kg日，全日量小于日，全日量小于60mg，分三次口服。分三次口服。8周内仍未阴转依据患儿病情周内仍未阴转依据患儿病情可适当延长至可适当延长至1012周，最长不可超出周，最长不可超出12周。然后逐步减量，有部分病例于减量过周。然后逐步减量，有部分病例于减量过程中呈迟发缓解。程中呈迟发缓解。肾病综合症诊断研究报告第42页q免疫抑制剂免疫抑制剂o环磷酰胺：降低肾病复发，诱导肾病完全缓解，环磷酰胺：降低肾病复发，诱导肾病完全缓解，改进患者对激素效应。改进患者对激素效应。口服口服2.02.5mg/kg日，分日，分23次口服，疗程次口服，疗程812周。总剂量周。总剂量200mg/kg。普通一年内不给普通一年内不给予第二个疗程。予第二个疗程。静滴静滴812mg/kg次加入生理盐水次加入生理盐水200ml中静点，中静点，3060分钟内滴入，每个月一次，或连用分钟内滴入，每个月一次，或连用2天，天，每每2周重复一次。累积量周重复一次。累积量150mg/kg。注意毒副作用注意毒副作用肾病综合症诊断研究报告第43页o苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 剂量剂量0.15mg0.20mg/kg日，疗程日，疗程810周，累积量应周，累积量应12mg/kg，副作用与环磷副作用与环磷酰胺相同。酰胺相同。o环孢素环孢素A 剂量剂量5mg/kg日，疗程日，疗程36个月。本药毒个月。本药毒副作用有肾毒性、多毛、齿龈增生、胃副作用有肾毒性、多毛、齿龈增生、胃肠不适等。肠不适等。肾病综合症诊断研究报告第44页o雷公藤多甙雷公藤多甙 剂量剂量1mg/kg日，分日，分3次口服，疗程普通次口服，疗程普通为为3个月。副作用有白细胞降低、胃肠道个月。副作用有白细胞降低、胃肠道反应、皮肤色素从容、对性腺功效有一反应、皮肤色素从容、对性腺功效有一定影响。定影响。o霉酚酸酯（骁悉）霉酚酸酯（骁悉）剂量剂量0.5/次次 分分2次口服，疗程次口服，疗程69个月。个月。肾病综合症诊断研究报告第45页