腹腔感染抗生素应用原则专家讲座.pptx

腹腔感染诊疗和处理蒋卫民腹腔感染抗生素应用原则第1页2024/10/25 周五腹腔感染抗生素应用原则第2页腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染分类腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染抗生素应用原则第3页腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹腔感染抗生素应用原则第4页急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性弥漫性腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染抗生素应用原则第5页细菌性腹膜炎分类细菌性腹膜炎分类原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔感染抗生素应用原则第6页腹腔感染腹腔感染(IAI)中新概念中新概念第三型腹膜炎第三型腹膜炎复杂腹腔感染复杂腹腔感染严重腹腔感染严重腹腔感染以感染取得地点划分以感染取得地点划分小区取得性腹腔感染小区取得性腹腔感染医院取得性腹腔感染医院取得性腹腔感染腹腔感染抗生素应用原则第7页第三型腹膜炎第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍连续或继发性腹膜炎经治疗后症状仍连续或48小时后症状复苏小时后症状复苏特点特点:医院取得性感染医院取得性感染多为耐药菌多为耐药菌可能为肠道菌群易位可能为肠道菌群易位腹腔感染抗生素应用原则第8页复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药品防性使用抗菌药品复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药品残留细菌，需使用抗感染药品大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染严重度严重度腹腔感染抗生素应用原则第9页严重腹腔感染严重腹腔感染伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克腹腔感染克腹腔感染腹腔感染抗生素应用原则第10页脓毒症（脓毒症（Sepsis）腹腔感染抗生素应用原则第11页 全身感染分级全身感染分级全身炎症反应全身炎症反应(SIRS)脓毒症脓毒症(sepsis)重症脓毒症重症脓毒症(Severe sepsis)脓毒性脓毒性(症症)休克休克(Septic shock)SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference腹腔感染抗生素应用原则第12页感染分级意义感染分级意义用于临床试验和流行病学调查用于临床试验和流行病学调查评定预后评定预后脓毒症：脓毒症：20%重症脓毒症：重症脓毒症：40%脓毒症休克：脓毒症休克：60%250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占，其中重症脓毒症占20-30%腹腔感染抗生素应用原则第13页小区取得性腹腔感染小区取得性腹腔感染感染发生于小区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功效不全、免疫抑制病人则归为重度腹腔感染腹腔感染抗生素应用原则第14页医院取得性腹腔感染医院取得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功效损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌腹腔感染抗生素应用原则第15页腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染分类腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染抗生素应用原则第16页预测腹腔内感染控制失败临床原因预测腹腔内感染控制失败临床原因2024/10/25 周五初始干预延迟(24 h)疾病严重程度高(APACHE II score 15)高龄并发症及脏器功效衰竭程度低蛋白血症营养状态差累及腹膜或弥漫性腹膜炎程度没有足够清创或引流存在恶性疾病NOTE.APACHE,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationNOTE.APACHE,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation腹腔感染抗生素应用原则第17页抗菌药品不能代替引流抗菌药品不能代替引流脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除腹腔感染抗生素应用原则第18页复苏处理感染源去除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药品营养与免疫调控腹腔感染治疗标准腹腔感染治疗标准腹腔感染抗生素应用原则第19页腹腔感染外科处理腹腔感染外科处理切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引脓肿穿刺引流腹腔开放疗法腹腔感染抗生素应用原则第20页腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染分类腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染抗生素应用原则第21页腹腔感染应用抗菌药品目标腹腔感染应用抗菌药品目标去除感染灶内细菌降低复发可能尽快促进感染症状消退防止SSI腹腔感染抗生素应用原则第22页时机时机临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染在明确感染发觉前在明确感染发觉前在取得细菌学资料前在取得细菌学资料前明确腹腔感染明确腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术手术明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后紧随复苏之后,以防止有些药品毒性作用以防止有些药品毒性作用,如氨基如氨基糖苷类抗生素糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗生素应用原则第23页腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不一样密度革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见腹腔感染抗生素应用原则第24页小区取得腹腔感染抗菌药品选择小区取得腹腔感染抗菌药品选择轻、中度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类：厄它培南联适用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药品：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑腹腔感染抗生素应用原则第25页小区取得腹腔感染抗菌药品选择小区取得腹腔感染抗菌药品选择重度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南联适用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药品：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑腹腔感染抗生素应用原则第26页高危病人抗菌药品选择高危病人抗菌药品选择高危病人识别APACHEII营养不良心肺功效障碍急慢性脏器功效障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱抗菌药品第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药品腹腔感染抗生素应用原则第27页疗程疗程腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功效恢复在使用抗菌药品57天后,感染症状仍存在或复发，应深入调查，以调整抗菌药品CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果腹腔感染抗生素应用原则第28页小区感染治疗失败病人小区感染治疗失败病人抗菌药品失败或重复发作感染住院时间较长或重复住院术前长时间使用抗菌药品出现耐药菌可使用超广谱抗菌药品，如同医院区得性感染腹腔感染抗生素应用原则第29页注意！注意！即使有些临床试验证实超广谱抗菌药品对小区取得性腹腔感染有效，但并无尤其优势轻中度腹腔感染病人不能随意使用治疗医院取得性感染药品可能会诱导耐药相对广谱抗菌药品反而有效、安全腹腔感染抗生素应用原则第30页纽约纽约M.C.Queens医院：医院：1995-9619951996%改变改变全部头孢菌素全部头孢菌素55581106-80亚胺培南亚胺培南197474140院内感染院内感染15084-44 耐头孢他啶肺炎克雷伯菌耐头孢他啶肺炎克雷伯菌每每100 p.d.0.750.48-36 耐亚胺培南耐亚胺培南绿脓杆菌绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南耐亚胺培南肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37腹腔感染抗生素应用原则第31页铜绿假单孢菌对碳青霉烯抗药机理铜绿假单孢菌对碳青霉烯抗药机理机理机理铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低流出泵流出泵碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子通道蛋白通道蛋白OprD丧失丧失MexA-MexB-OprM系统系统金属金属-内酰胺酶内酰胺酶腹腔感染抗生素应用原则第32页鲍曼不动杆菌对碳青霉烯抗药机理鲍曼不动杆菌对碳青霉烯抗药机理机理机理鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子33-36kDa蛋白质丧失蛋白质丧失金属金属-内酰胺酶内酰胺酶OXA型型-内酰胺酶内酰胺酶腹腔感染抗生素应用原则第33页注意！注意！氨基糖甙类药品药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度防止血动力学不稳定病人仅适合用于青霉素或头孢菌素过敏病人，与喹诺酮类比较后作用腹腔感染抗生素应用原则第34页医院取得性腹腔感染医院取得性腹腔感染程度多属中重度致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表示ESBL大肠杆菌肠球菌可能参加感染腹腔感染抗生素应用原则第35页经验性用药与目标性治疗经验性用药与目标性治疗在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，依据治疗反应调整抗菌药品反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点腹腔感染抗生素应用原则第36页目标性治疗目标性治疗克雷伯杆菌和大肠杆菌耐药，可能为ESBL。防止单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素腹腔感染抗生素应用原则第37页腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染抗菌药品应用指南腹腔感染分类腹腔感染治疗标准腹腔感染抗菌药品应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染抗生素应用原则第38页预防重复打击预防重复打击:伴发感染伴发感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确感染灶导管相关BSI继发性BSI,伴有其它部位感染灶腹腔感染抗生素应用原则第39页尿路感染(Urosepsis)导管相关尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?腹腔感染抗生素应用原则第40页Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流脓腔，是造成多脏器功效衰竭主要原因。腹腔感染抗生素应用原则第41页缺乏腔内营养造成肠功效障碍缺乏腔内营养造成肠功效障碍腹腔感染抗生素应用原则第42页 对严重腹腔感染免疫功效改变认识对严重腹腔感染免疫功效改变认识腹腔感染抗生素应用原则第43页腹腔感染抗生素应用原则第44页腹腔感染抗生素应用原则第45页腹腔感染抗生素应用原则第46页腹腔感染抗生素应用原则第47页