腹膜透析与血液透析专家讲座.pptx

腹膜透析与血液透析腹膜透析与血液透析 腹膜透析与血液透析第1页腹膜透析n n腹膜透析原理腹膜透析原理n n腹膜是沿着腹腔一层含有半渗透性能生物腹膜是沿着腹腔一层含有半渗透性能生物膜，含有弥散、渗透、分泌和吸收功效。膜，含有弥散、渗透、分泌和吸收功效。将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜血液供给扩散到腹腔液体中。水也可腹膜血液供给扩散到腹腔液体中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立渗透压把葡萄糖加入透析液，按人工建立渗透压梯度经过腹膜扩散到腹腔液内。梯度经过腹膜扩散到腹腔液内。腹膜透析与血液透析第2页原理原理1.1.弥散弥散-去除溶质主要机理去除溶质主要机理1)1)溶质浓度梯度溶质浓度梯度溶质浓度梯度溶质浓度梯度2)2)溶质分子大小溶质分子大小溶质分子大小溶质分子大小-B2MG-B2MG可经过可经过可经过可经过3)3)腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间4)4)腹膜毛细血管血流量腹膜毛细血管血流量腹膜毛细血管血流量腹膜毛细血管血流量5)5)腹膜有效面积腹膜有效面积腹膜有效面积腹膜有效面积6)6)透析液温度透析液温度透析液温度透析液温度7)7)透析液交换量透析液交换量透析液交换量透析液交换量8)8)透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度腹膜透析与血液透析第3页2.超滤-去除水分主要机理 渗透超滤-加入葡萄糖以提升渗透压 1。5%2。5%4。25%静水压超滤 淋巴回流与超滤腹膜透析与血液透析第4页腹膜溶质转运生理基础n n腹膜总面积为腹膜总面积为2M2M2 2n n溶质和水交换路径：血管内皮细胞间孔溶质和水交换路径：血管内皮细胞间孔-基底膜基底膜-上皮细胞上皮细胞孔孔-腹膜间质腹膜间质-腹膜间皮细胞间孔腹膜间皮细胞间孔-腹膜不流动层腹膜不流动层腹膜腹膜n n腹膜含有丰富毛细血管，且血管间有较多吻合，与透析器膜比腹膜含有丰富毛细血管，且血管间有较多吻合，与透析器膜比较，腹膜是一个密度低而孔较大半透膜，去除大分子溶质较佳。较，腹膜是一个密度低而孔较大半透膜，去除大分子溶质较佳。腹膜溶质转运含有双向性和不对称性，前者指透析液与血液之腹膜溶质转运含有双向性和不对称性，前者指透析液与血液之间存在着相互溶质转运，后者则指这种双向转运并非沿共同通间存在着相互溶质转运，后者则指这种双向转运并非沿共同通道等量反方向流动道等量反方向流动腹膜透析与血液透析第5页腹膜透析装置腹膜透析装置vv腹膜透析管vv连接系统及消毒系统vv腹膜透析机vv腹透液-不含钾vv 渗透压稍高于血浆vv 成份易于调整vv 电解质成份及浓度与人相同vv 高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析与血液透析第6页腹膜透析液成份腹膜透析液成份葡萄糖葡萄糖 钠钠氯化物氯化物镁镁钙钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压渗透压phph1.54.25g/l1.54.25g/l132141mmol/l132141mmol/l95102mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l340390mOsm/l5.07.05.07.0腹膜透析与血液透析第7页其它成份其它成份n n肝素-防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连n n抗生素治疗腹膜炎n n胰岛素n n其它成份利多卡因，AA，血管扩张剂腹膜透析与血液透析第8页胰岛素使用方法胰岛素使用方法n n非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖n n用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素n n 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素n n糖尿病病人n n用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素n n 2.5%腹透液2l 57IU 胰岛素n n 4.5%腹透液2l 710IU 胰岛素腹膜透析与血液透析第9页腹透适应症腹透适应症n nARFn nCRFn n急性药品或毒物中毒n n顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调n n其它腹膜透析与血液透析第10页腹膜透析绝对禁忌证腹膜透析绝对禁忌证n n腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化n n腹壁广泛感染或严重烧伤或其它皮肤病腹膜透析与血液透析第11页腹膜透析相对禁忌证腹膜透析相对禁忌证n n广泛腹膜粘连，或有下腹部手术史。n n腹腔内脏外伤；腹腔大手术早期n n结肠造瘘或粪瘘n n肠梗阻、膈疝、腹内疝和椎间盘疾病n n腹壁置管区及其附近感染n n腹腔内恶性肿瘤尤其伴腹膜转移或腹膜癌n n严重肺部病变伴肺功效不全n n妊娠、过分肥胖等腹膜透析与血液透析第12页腹透方式腹透方式n n间歇性腹膜透析(IPD)n n连续性不卧床腹膜透析（CAPD）n n连续性环式腹膜透析（CCPD）n n夜间间歇腹膜透析（NIPD）n n潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析与血液透析第13页C电导计电导计 H加热器加热器 SS泵速选择器泵速选择器 UV紫外灯紫外灯 CA导管导管 K浓缩液浓缩液 T温度计温度计 Vi进阀进阀 D葡萄糖葡萄糖 P测压器测压器 TM记时器记时器 V0出阀出阀 DC滴管滴管 PF腹透液腹透液 i流入流入 W自来水自来水 DR排液排液 PP百分比泵百分比泵 d保留保留 F滤器滤器 RO反渗透单元反渗透单元 o流出流出经典手动或自动透析液传送经典手动或自动透析液传送定时循环式腹膜透析装置定时循环式腹膜透析装置腹膜透析与血液透析第14页腹腔及惯用腹膜透析管安置法腹腔及惯用腹膜透析管安置法短期（急性）使用可借助于一根钢丝将二分之一硬式导管逐步地插入短期（急性）使用可借助于一根钢丝将二分之一硬式导管逐步地插入长久（持久性）使用需经手术植入一根柔软持久性导管长久（持久性）使用需经手术植入一根柔软持久性导管注意，导管顶端正确位置应在陶氏窝，以取得最大透析液流速注意，导管顶端正确位置应在陶氏窝，以取得最大透析液流速腹膜透析与血液透析第15页IPD （intermettent peritoneal dialysis）n nARFn nCRF做CAPD初始阶段310天n n毒素水平高,水钠潴留严重而急需去除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者n n每次腹腔保留1小时,1020次/天腹膜透析与血液透析第16页CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）n nCRFCRF长久需透析者长久需透析者n n优点优点:符合生理要求符合生理要求-24H-24H连续低流量连续低流量 n n 病情稳定病情稳定,脱水量稳定脱水量稳定n n 血压稳定血压稳定n n 各生化指标稳步下降各生化指标稳步下降n n 腹膜炎发病率逐年下降腹膜炎发病率逐年下降n n 最广泛最广泛n n使用方法使用方法:2:2升升/每次每次,4,4次次/天天腹膜透析与血液透析第17页CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）n n同CAPDn n感染机会少，方法简便n n机器操作价格昂贵n n夜间机器交换腹透液4-6次n n日间腹腔放置2升腹透液n n适合用于需人帮助者或需白日工作者腹膜透析与血液透析第18页NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）n n同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液n n适合用于：CCPD因糖回吸收UF少者n n CAPD腰疼不能耐受者n n 疝或腹透管周围漏水者腹膜透析与血液透析第19页透析效能透析效能n n溶质浓度梯度差n n透析液容量和流速n n透析液在腹腔内停留时间n n腹膜与透析液接触面积n n透析液温度n n透析液葡萄糖浓度腹膜透析与血液透析第20页腹膜超滤功效减退腹膜超滤功效减退vv腹透液长久对腹膜刺激，可使间皮细胞分泌磷脂腹透液长久对腹膜刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，受抑制，PGE2PGE2（含有抗纤维化功效）产生降低，腹（含有抗纤维化功效）产生降低，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆CaCa+增加，腹膜间质中增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功效减退膜功效减退vv重复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底重复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积降低，水超滤与溶质去除功效显著下降透析面积降低，水超滤与溶质去除功效显著下降vv长久高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超长久高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤滤腹膜透析与血液透析第21页腹膜超滤功效减退腹膜超滤功效减退v分型分型 型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。型：与腹腔多发粘连与硬化相关，不可逆。腹膜透析与血液透析第22页并发症并发症vv急性并发症1.1.腹腔脏器损伤2.2.出血3.3.导管功效障碍1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.4.腹透液外漏5.5.腹透管皮肤出口处感染腹膜透析与血液透析第23页v急性并发症急性并发症6.6.腹痛7.7.电解质及酸碱平衡紊乱8.8.低血压9.9.肺功效不全10.10.胸腔积液11.11.心血管系统并发症12.12.其它腹膜透析与血液透析第24页慢性并发症慢性并发症1.1.腹膜失超滤2.2.丢失综合征3.3.糖负荷增加4.4.高脂血症5.5.心血管系统并发症6.6.背痛7.7.腹疝8.8.腹透液渗漏腹膜透析与血液透析第25页腹膜透析并发腹膜炎腹膜透析并发腹膜炎v分类细菌性腹膜炎化学性腹膜炎真霉性腹膜炎硬化性性腹膜炎和腹膜硬化 腹膜透析与血液透析第26页诊疗标准诊疗标准（三条标准中最少具备两条）三条标准中最少具备两条）腹膜炎症状和体征 腹透液混浊，白细胞100个/mm3 中性粒细胞 50%经革兰氏染色或培养证实腹透液中有细菌存在腹膜透析与血液透析第27页腹膜透析优缺点腹膜透析优缺点n n（一）优点n n利用本身腹膜，生物相容性好n n连续透析内境进相对稳定，心血管负荷小n n血糖、血压、血钾好控制n n无需血管通路及穿刺，无需使用肝素n n生化指标波动小，不易发生失衡综合征n n操作简单、时间、地点，活动不受限n n对免疫系统干扰相对较少腹膜透析与血液透析第28页腹膜透析优缺点腹膜透析优缺点n n（二）缺点（二）缺点n n天天透析，无休息日天天透析，无休息日n n手术放置腹透导管并需长久携带手术放置腹透导管并需长久携带n n有感染可能性有感染可能性n n经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素n n有高血糖、高血脂可能性有高血糖、高血脂可能性n n有体重增加可能性及体型改变有体重增加可能性及体型改变n n居家卫生条件要求高，家中存放腹透用具居家卫生条件要求高，家中存放腹透用具n n相较血液透析对中小分子去除率低相较血液透析对中小分子去除率低腹膜透析与血液透析第29页腹膜透析适应人群腹膜透析适应人群n n大于65岁老人n n原有心血管疾病或心血管不稳定患者n n糖尿病患者n n婴幼儿、儿童n n重复血管造瘘失败n n有显著出血倾向者腹膜透析与血液透析第30页血透基本概念血透基本概念腹膜透析与血液透析第31页血液透析原理血液透析原理n n透析是指溶质从半透膜一侧透过膜至另一侧过程。n n血液透析指血液在体外流经半透膜经过扩散和对流作用，从循环血液中去除水分和代谢废物这么一个治疗方法。腹膜透析与血液透析第32页扩散与超滤扩散与超滤 n n半透膜两侧血液及透析液中中小分子溶质，因浓度差异而从一侧流到另一侧现象叫作扩散（或去除）。如此可使血液中尿毒分子经透析液带出体外。n n假如在透析液侧加上负压或高渗透压物质如高浓度葡萄糖，則会使血液中水份大量移到透析液中，而带离人体，这种作用即叫作超滤(或对流)。腹膜透析与血液透析第33页治疗血透原理血透原理弥散弥散 Diffussion渗透渗透 Dialysis腹膜透析与血液透析第34页对流与超滤对流与超滤n n对流是指溶质借助半透膜两侧液体压力梯度差，伴随溶剂自压力高一侧跨膜向压力低一侧移动而移动。对流也称超滤。n n血液透析时，利用透析器透析膜血液侧正压及透析液侧负压形成静水压梯度，使液体自血液室向透析液室移动，从而将患者体内滞留过多水分去除出去。腹膜透析与血液透析第35页治疗血透原理血透原理超滤超滤 Ultrofiltration对流对流 Conduction正压正压负压负压腹膜透析与血液透析第36页血液透析去除代谢废物原理血液透析去除代谢废物原理n n主要是利用扩散作用。主要是利用扩散作用。n n透析膜本身是含有选择性半透膜，它允许小分子透析膜本身是含有选择性半透膜，它允许小分子尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子经过，但血尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子经过，但血中红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法经过。中红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法经过。尿毒症病人血中有高浓度尿素，肌酐等代谢废物，尿毒症病人血中有高浓度尿素，肌酐等代谢废物，而这些是透析液中所没有。借助浓度差驱动，病而这些是透析液中所没有。借助浓度差驱动，病人血中高浓度尿素、肌酐等代谢废物会经过透析人血中高浓度尿素、肌酐等代谢废物会经过透析膜扩散到透析液中去。膜扩散到透析液中去。n n为了增加血液与透析液两侧浓度差，提升透析效为了增加血液与透析液两侧浓度差，提升透析效果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。腹膜透析与血液透析第37页治疗血透示意图血透示意图腹膜透析与血液透析第38页影响溶质扩散运转原因影响溶质扩散运转原因:n na溶质浓度差 n nb溶质分子量n nc半透膜通透性n nd半透膜表面积n ne溶剂温度n n扩散速率能够用下式表示：腹膜透析与血液透析第39页腹膜透析与血液透析第40页影响透析效率原因影响透析效率原因n n透析器类型n n透析时间n n血液和透析液经过透析器流量n n跨膜间压力差（跨膜压）n n可经过透析膜各种溶质分子量大小腹膜透析与血液透析第41页溶质去除率溶质去除率n n血液透析时，血中被去除代谢废物主要有尿素、肌酐、尿酸及磷酸四种。n n这些物质去除率与他们分子量大小，血液与透析液浓度差，透析膜通透性，透析膜表面积、血流量、透析液流量及透析液温度相关。腹膜透析与血液透析第42页n n超滤总量超滤总量=超滤系数超滤系数 跨膜压跨膜压 透析时间透析时间n n跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)：施加在透析器透析膜上静水压。：施加在透析器透析膜上静水压。n n超滤系数超滤系数(KUF)(KUF)：单位时间内（小时）：单位时间内（小时）1mmHg(0.13kpa)1mmHg(0.13kpa)压力下膜对液体通透毫升压力下膜对液体通透毫升(ml)(ml)数。数。超滤系数单位超滤系数单位ml/hr/mmHg(TMP).ml/hr/mmHg(TMP).不一样膜材料透不一样膜材料透析器超滤系数不一样。析器超滤系数不一样。n nc.c.超滤率（超滤率（UFKUFK）：某一透析器在单位时间内，压）：某一透析器在单位时间内，压力梯度为力梯度为1 mmHg1 mmHg时超滤量，超滤效率单位为时超滤量，超滤效率单位为ml/hr/mmHgml/hr/mmHg。n nUFK=KUF UFK=KUF TMP TMP腹膜透析与血液透析第43页A检气器检气器 DP透析泵透析泵 K浓缩液浓缩液 V旁路阀旁路阀 B检血器检血器 DR排液排液L管夹管夹 W水水 BP 血泵血泵 H加热器加热器 P测压器测压器 C电导计电导计HP肝素泵肝素泵 PP百分比泵百分比泵 D透析器透析器 IV静脉输液静脉输液 T温度感受器温度感受器百分比式透析波传送血液透析装置：百分比式透析波传送血液透析装置：虚线表示监测系统和主要运行部件之间相互关系，虚线表示监测系统和主要运行部件之间相互关系，以确保病人安全，即万一发觉透析液电解质浓度以确保病人安全，即万一发觉透析液电解质浓度（C2）或温度（）或温度（T2）不妥，则可经过旁路阀（）不妥，则可经过旁路阀（V）变换透析液变换透析液 腹膜透析与血液透析第44页血液透析指征血液透析指征n n急性肾功效衰竭n n慢性肾功效衰竭n n急性药品或毒物中毒n n其它：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿抢救，肝硬化肝肾综合症、腹水回输等。腹膜透析与血液透析第45页血透相对禁忌证n n休克或严重低血压休克或严重低血压n n严重器质性心、脑并发症（如显著心脏扩严重器质性心、脑并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）n n严重出血倾向，凝血障碍严重出血倾向，凝血障碍n n全身情况极差，恶性肿瘤，未控制败血症全身情况极差，恶性肿瘤，未控制败血症（可行（可行CRRT)CRRT)n n肢体缺点或肢体血管条件极差肢体缺点或肢体血管条件极差治疗腹膜透析与血液透析第46页血液透析并发症血液透析并发症n n失衡综合征失衡综合征n n心血管并发症心血管并发症n n透析器首次使用综合征透析器首次使用综合征n n急性溶血急性溶血n n出血出血n n空气栓塞空气栓塞n n发烧发烧n n痛性肌痉挛痛性肌痉挛n n贫血贫血n n透析性骨病透析性骨病n n透析脑病透析脑病n n病毒性肝炎病毒性肝炎腹膜透析与血液透析第47页其它血液净化方式其它血液净化方式n n当前维持性血液透析，因为透析膜和透析器改进，多数患者接收常规血液透析疗法后，症状显著缓解，但还有少数患者仍有贫血、周围神经病变等。依据以上不一样需要，还发展了其它血液净化方式。单纯超滤：血液引入透析器后，不用透析液。单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨模压力差到达去除水分目标。腹膜透析与血液透析第48页间歇性血透治疗优缺点腹膜透析与血液透析第49页腹膜透析治疗优缺点腹膜透析与血液透析第50页连续肾脏替换疗法优缺点腹膜透析与血液透析第51页血透、腹透选择较差较差较差较差很好很好很好很好社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）好好好好肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍血液学情况血液学情况血液学情况血液学情况差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害心血管情况心血管情况心血管情况心血管情况年老大于年老大于年老大于年老大于6565岁岁岁岁年纪较轻年纪较轻年纪较轻年纪较轻年纪年纪年纪年纪PDPDHDHD治疗腹膜透析与血液透析第52页血液净化方法选择标准腹膜透析与血液透析第53页