手部肌腱的损伤和修复讲解专家讲座.pptx

手部肌腱损伤与修复手部肌腱的损伤和修复讲解第1页解剖基础一、指屈肌腱解剖生理特点：一、指屈肌腱解剖生理特点：指屈肌腱含有弹性小、寡血供、低代谢等特点，指屈肌腱含有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并含有强耐压、抗张、抗磨擦能力。并含有强耐压、抗张、抗磨擦能力。二、指屈肌腱营养：二、指屈肌腱营养：指屈肌腱营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液指屈肌腱营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来供给。指屈肌腱血液供给有显著节段性、分布来供给。指屈肌腱血液供给有显著节段性、分布不均性、偏侧性，近侧段由肌肉及腱周血管提供，不均性、偏侧性，近侧段由肌肉及腱周血管提供，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽血管进入肌腱，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/3-1/21/3-1/2腱实质内腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养基本无血管，仅靠滑液扩散营养手部肌腱的损伤和修复讲解第2页三、屈肌腱分区：三、屈肌腱分区：（一）深肌腱抵止区（区）从中节指骨中份至深腱抵止点。（二）腱鞘区（区）从腱鞘开始至指浅屈肌附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。手部肌腱的损伤和修复讲解第3页（三）手掌区（三）手掌区（区）腕横韧带远侧至肌腱进区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前区域。手掌内深肌腱桡侧有蚓状肌附入腱鞘之前区域。手掌内深肌腱桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。丽，断裂后限制近端肌腱回缩。（四）腕管区（四）腕管区（区）九条肌腱及正中神经挤区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。同时损伤。（五）前臂区（五）前臂区（区）从肌腱起始至腕管近端，区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下即前臂下1/31/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。软组织保护，粘连机会少。手部肌腱的损伤和修复讲解第4页四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成经典“钮孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤。手部肌腱的损伤和修复讲解第5页长久以来对肌腱 愈合有着不一样认识：一个意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合一个营养方式，断腱依靠粘连取得血液供给，因而粘连是肌腱愈合过程中生理过程，伴随试验伎俩当代化，上述理论逐步为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合观点所替换。手部肌腱的损伤和修复讲解第6页肌腱愈合组织学改变手部肌腱的损伤和修复讲解第7页肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展以下：第一周为纤维架形成期。腱断端1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱从属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，组成纤维样暂时支架，腱细胞至45天后开始生长。手部肌腱的损伤和修复讲解第8页第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替换。自第八天开始由肌腱细胞发生肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。手部肌腱的损伤和修复讲解第9页第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始相互分离，便于肌腱滑动。手部肌腱的损伤和修复讲解第10页第四面为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联络松弛，便于滑动。手部肌腱的损伤和修复讲解第11页手术方法各区修复要求：关于各区修复方法,临床上主要是对区持有不一样观点,其余各区修复方法进展不大。区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。手部肌腱的损伤和修复讲解第12页区屈肌腱修复效果最不理想,因为区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌,切除指浅屈肌时轻易损伤腱纽,使指深屈肌腱血供降低,而影响肌腱愈合,加重粘连,同时要修复或重建滑车。手部肌腱的损伤和修复讲解第13页在区损伤是否修复腱鞘或重建滑车,临床上仍持有不一样意见,不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后轻易引发鞘管狭窄,从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液,有营养肌腱和帮助肌腱活动功效,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合,是预防肌腱粘连有效方法,最起码A2,A4滑车是要修复或重建。手部肌腱的损伤和修复讲解第14页区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,不然可能引发手部蚓状肌亢进现象;区全部屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;区全部屈肌都应早期修复,但在这一平面滑膜覆盖必须切除一些。手部肌腱的损伤和修复讲解第15页肌腱损伤断裂修复方法进展手术缝合手术缝合:肌腱损伤后应早期修复肌腱损伤后应早期修复,当前惯用方法当前惯用方法是直接手术缝合是直接手术缝合,但要求缝合部必须有足够大抗但要求缝合部必须有足够大抗张强度张强度,以适应早期功效锻炼需要。而修复腱早以适应早期功效锻炼需要。而修复腱早期抗张强度与缝合方法直接相关期抗张强度与缝合方法直接相关,缝合强度与经缝合强度与经过断端缝线数量呈亲密正相关过断端缝线数量呈亲密正相关,但经过断端缝线但经过断端缝线越多越多,缝合时对位也越难缝合时对位也越难,难度也就越大。临床上难度也就越大。临床上较惯用改良较惯用改良KesslerKessler法法,这种方法操作较为简单这种方法操作较为简单,耗时较少耗时较少,其线结位于断端其线结位于断端。动物试验和临床应。动物试验和临床应用均表明它最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼拉力。用均表明它最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼拉力。手部肌腱的损伤和修复讲解第16页PapandreaPapandrea等研究发觉等研究发觉,2,2根根4/04/0无损伤线占腱横无损伤线占腱横截面积截面积2%,2%,而而11个线结则占个线结则占20%20%。改良。改良 KesslerKessler法将线结埋于腱断端间法将线结埋于腱断端间,对肌腱愈合干扰对肌腱愈合干扰较大。较大。应用显微外科技术应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱准确对合在显微镜下对肌腱准确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表使肌腱表面光滑面光滑,同时把对肌腱内血供影响降到最低同时把对肌腱内血供影响降到最低,有利有利于肌腱纤维生长和连接以及减轻肌腱粘连。于肌腱纤维生长和连接以及减轻肌腱粘连。总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受一定张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝能经受一定张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。线针数尽可能少，少干扰腱内血运。手部肌腱的损伤和修复讲解第17页肌腱损伤治疗 标准手部肌腱的损伤和修复讲解第18页1、新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。2、肌腱修复前应恢复恢复骨架连续性，肌腱修复处要有良好软组织床，肌腱修复后应有良好皮肤覆盖。手部肌腱的损伤和修复讲解第19页 3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调整与休息位。肌腱修复后应给予制动并做牵引，进行有限自主练习。4、选取无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。手部肌腱的损伤和修复讲解第20页5、凡肌腱缺损，有可利用动力肌，能够做游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱移位修复。6、预防旋转及扭曲。7、为了确保肌腱有正常力传导,应重建滑车。手部肌腱的损伤和修复讲解第21页预防屈肌腱粘连研究进展屈肌腱损伤修复后粘连防治一直是手外科亟待处理难题之一。为了处理这个问题,大家尝试了很多新方法,即使没有一个公认好处理方法,但对粘连预防都有一定作用。手部肌腱的损伤和修复讲解第22页 首先首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:(1)(1)无损伤操作无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;(2)(2)注意保护腱鞘及腱旁组织注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复争取一期修复;(3)(3)选择损伤小、组织反应轻针线及对肌腱血供选择损伤小、组织反应轻针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大缝合方法影响小、抗张力强度大缝合方法;(4)(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。缝合后要求缝合口表面光滑平整。这这44点是预防术后肌腱粘连基本办法。点是预防术后肌腱粘连基本办法。手部肌腱的损伤和修复讲解第23页除此之外,治疗办法还包含抗炎药品应用(类固醇、非类固醇类抗炎药)、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联药品应用、腱鞘及其代用具(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)应用、高分子生物材料屏障(包含透明质酸、聚乙烯-氮五环酮等)应用、早期保护性被动活动、超声波理疗等。手部肌腱的损伤和修复讲解第24页以前一直认为,肌腱修复中外源性修复是惟一路径,粘连是肌腱愈合时必不可少过程。最近,经过对肌腱深入研究发觉,肌腱存在着内源性愈合方式,假如肌腱营养供给充分,吻合质量好,则以经过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要路径,肌腱与周围组织粘连可降低到最低水平。基于此原理,临床上应尽可能降低外源性愈合,增加内源性愈合。手部肌腱的损伤和修复讲解第25页1非生物材料应用非金属材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料应用3生物制品及药品应用4射线照射疗法手部肌腱的损伤和修复讲解第26页总之,要想预防和减轻屈肌腱术后粘连,应严格恪守肌腱外科标准行无创操作,降低创面渗血,减轻炎症反应和水肿,行及时有效功效锻炼,这些办法是应用任何阻隔物所不能替换。手部肌腱的损伤和修复讲解第27页早期活动早期活动 早期活动作用及对肌腱愈合影响早期活动作用及对肌腱愈合影响:肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后治肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后治疗标准发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，疗标准发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，VerdenVerden等提出早期修复和术后早期锻炼观点。等提出早期修复和术后早期锻炼观点。Celberman(1981)Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促研究表明早期控制性活动能够促进肌腱内源性愈合，减轻粘连。进肌腱内源性愈合，减轻粘连。早期功效锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功效早期功效锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功效锻炼能够锻炼能够促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白能力，能力，使胶原纤维排列变得更有条理，使胶原纤维排列变得更有条理，降低降低肌腱粘连，新生肌腱组织因活动所产生张力而变肌腱粘连，新生肌腱组织因活动所产生张力而变得更坚韧，得更坚韧，改进肌腱修复后功效结果。改进肌腱修复后功效结果。手部肌腱的损伤和修复讲解第28页康复治疗分期康复治疗分期制动期：普通为手术后前三星期。在手术后二至三天，制动期：普通为手术后前三星期。在手术后二至三天，敷料及石膏便可拆去，利用矫形器将手及手腕放于适当位敷料及石膏便可拆去，利用矫形器将手及手腕放于适当位置：手腕关节屈曲置：手腕关节屈曲3030度，掌指关节屈曲度，掌指关节屈曲7070度。矫形器需全度。矫形器需全日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤痕预防由增生疤痕所造成关节挛缩。所造成关节挛缩。手功效训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐手功效训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐进式抗阻力训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩情进式抗阻力训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩情况，可配合手部矫形器纠正变形。况，可配合手部矫形器纠正变形。职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。假如恢复不满意，可考虑手功效重建或肌腱松解手术。假如恢复不满意，可考虑手功效重建或肌腱松解手术。手部肌腱的损伤和修复讲解第29页