肺结核的诊治指南.pptx

肺结核诊治指南肺结核的诊治指南第1页定义 结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引发发慢慢性性传传染染病病，可可累累及及全全身身多多个个脏脏器器，但但以以肺肺结结核核最最为为常常见。见。肺结核的诊治指南第2页世纪年代起结核病化学治疗成为公认控制结核病主要武器，使新发觉结核病治愈率到达以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。肺结核的诊治指南第3页客观原因客观原因 v感染流行感染流行v多重耐药结核分枝杆菌感染增多多重耐药结核分枝杆菌感染增多v贫困贫困v人口增加人口增加v移民移民肺结核的诊治指南第4页 v缺乏对结核病流行回升警觉性和结核病控制复杂性深刻认识。v放松和减弱对结核病控制投入和管理。主观原因主观原因肺结核的诊治指南第5页流行病学全球疫情v全球有三分之一人（约亿）曾受到结核分枝杆菌感染。v把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。肺结核的诊治指南第6页我国疫情v高感染率v高肺结核患病率v高耐药率v死亡人数多v地域患病率差异大v实施项目标地域患病率低肺结核的诊治指南第7页结核分枝杆菌v包含牛型、人型、非洲型和鼠型v人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非洲型肺结核的诊治指南第8页结核分枝杆菌特点v多形性：细长稍弯曲两端圆形杆菌v抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱 色 v生长迟缓：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度370CD左右v抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强v菌体结构复杂：主为类脂质、蛋白质、多糖类肺结核的诊治指南第9页结核病在人群中传输传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性传输路径：飞沫传输：经过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传输肺结核的诊治指南第10页结核病在人群中传输易感人群自然抵抗力：与遗传原因、生活贫困、居住拥挤、营养不良相关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。取得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。肺结核的诊治指南第11页结核病在人群中传输影响传染性原因：与排除菌量多少空间微滴密度通风接触亲密程度和时间长短个体免疫力相关通风换气降低空间微滴密度是降低肺结核传输有效办法肺结核的诊治指南第12页结核病在人群中传输化学治疗对结核病传染性影响v接收化疗后菌量呈对数降低，活力也减弱或丧失。v危害最严重是未被发觉和未给予治疗，管理或治疗不合理涂阳患者。肺结核的诊治指南第13页结核病发生和发展原发感染v首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有吞噬杀菌能力。v原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。v原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管抵达肺门淋巴结，引发淋巴结肿大。v原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大气管支气管淋巴结核。肺结核的诊治指南第14页结核病发生和发展原发感染v结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官结核菌停顿繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少许钙化灶，肿大肺门淋巴结逐步缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官结核菌大部分被毁灭。v少许结核菌没有被毁灭，长久处于休眠期，成为潜在病灶。肺结核的诊治指南第15页结核病发生和发展v继发性肺结核发病方式 1、内源性复发 2、外源性重染肺结核的诊治指南第16页临床表现症状呼吸系统症状v咳嗽、咳痰v咯血：1/31/2患者v胸痛：胸膜性疼痛v呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状v午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。肺结核的诊治指南第17页临床表现 体征v取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征大，可有肺实变体征。v不足干湿罗音v实变征-干酪性肺炎v哮鸣音 见于支气管结核v胸腔积液征.结核变态反应引发过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎结核变态反应引发过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等和结核风湿症等肺结核的诊治指南第18页肺结核诊疗一诊疗方法病史和症状体征v症状体征情况v诊疗治疗过程v肺结核接触史肺结核的诊治指南第19页肺结核诊疗胸部X线检验v发觉早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织关系、病变阴影伴随影像v判断病变性质、有没有活动性、有没有空洞、空洞大小和洞壁特点影像学诊疗肺结核的诊治指南第20页肺结核诊疗胸部X线检验v特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和改变较慢，易形成空洞和播散病灶。v方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩病变及中叶和舌叶病变显示清楚。肺结核的诊治指南第21页肺结核诊疗肺部CT对肺结核诊疗主要作用对肺结核诊疗主要作用v发觉胸内隐匿部位病变：包含气管、支气管病变发觉胸内隐匿部位病变：包含气管、支气管病变v早期发觉肺内粟粒阴影早期发觉肺内粟粒阴影v肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影判别诊疗肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影判别诊疗v判别纵隔淋巴结结核与肿瘤判别纵隔淋巴结结核与肿瘤v少许胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病少许胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核检出变乃至胸壁、脊柱结核检出v囊肿与实体肿块判别囊肿与实体肿块判别肺结核的诊治指南第22页肺结核诊疗 3、结核菌检验 排菌含有间断性、不均匀性v痰涂片：初治者痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即份痰标本：清晨，夜间，即时痰时痰v1次痰涂片次痰涂片80%阳性，阳性，2次痰涂片次痰涂片90%阳性，阳性，3次痰涂片次痰涂片95%阳性阳性v痰培养痰培养+药敏药敏 time：2-6weeks vPCR-TB 肺结核的诊治指南第23页肺结核诊疗 4、纤支镜检验支镜检验v惯用于支气管结核诊疗惯用于支气管结核诊疗v表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄形成瘢痕、支气管狭窄v能够病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原能够病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检验学检验肺结核的诊治指南第24页肺结核诊疗结核菌素试验v检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年结核病诊疗有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种免疫反应。v方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核的诊治指南第25页肺结核诊疗结核菌素试验v4872小时观察及判断结果。测量硬结横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。v4mm为阴性v59mm弱阳性v1019mm阳性v20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核的诊治指南第26页肺结核诊疗 结核菌素试验v阴性反应,普通表明未受过结核分枝杆菌感染。v以下情况不能排除结核病：感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包含重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。肺结核的诊治指南第27页肺结核诊疗 6、血清学诊疗v特异性欠强,敏感性较低,尚需深入研究。肺结核的诊治指南第28页肺结核诊疗 7、其它检验v血常规：普通无异常，可有白细胞升高，贫血常规：普通无异常，可有白细胞升高，贫血血v血沉：可增快，对诊疗无特异性，可作为治血沉：可增快，对诊疗无特异性，可作为治疗效果观察疗效果观察肺结核的诊治指南第29页肺结核诊疗 8、T-SPOT.TB技术v原理：结核感染者体内存在特异效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌各种细胞因子（IFN-)v检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者诊疗v效应细胞存活时间短，含有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，不论是否有临床症状肺结核的诊治指南第30页肺结核诊疗 T-SPOT.TB技术优点v特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感v灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于95.3%v快速简便，24小时汇报结果肺结核的诊治指南第31页肺结核诊疗 T-SPOT.TB技术意义v阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异效应T细胞，95%以上可排除结核感染v阳性：提醒患者体内存在针对结核杆菌特异效应T细胞，患者存在结核感染。v是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断肺结核的诊治指南第32页肺结核诊疗二、肺结核诊疗程序可疑症状患者筛选是否为肺结核有没有活动性v活动性病变：胸片表现边缘含糊不清斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。v无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。是否排菌肺结核的诊治指南第33页肺结核分类标准v原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童v血行播散型肺结核v继发性肺结核：包含浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空v结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸v肺外结核肺结核的诊治指南第34页菌阴肺结核诊疗标准菌阴肺结核诊疗标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性肺结核，其诊疗标准为：性肺结核，其诊疗标准为：v经典肺结核临床症状、x线表现v抗结核治疗有效v可排除其它非结核性肺部疾患vPPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性v痰结核菌PCR和探针检测阳性。肺结核的诊治指南第35页菌阴肺结核诊疗标准菌阴肺结核诊疗标准v肺外组织病理证实结核病变vBAL液中检出抗酸分支杆菌v支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具备1-6条中条中3项或项或7-8条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊肺结核的诊治指南第36页肺结核诊疗治疗情况统计初治v还未开始抗结核治疗患者v正在进行标准化疗方案未满疗程者v不规则化疗未满一个月者复治v初治失败v规则用药满疗程后痰菌又复阳v不规则化疗超出一个月者v慢性排菌者肺结核的诊治指南第37页判别诊疗v肺炎：起病急，发烧、咳脓痰，抗炎治疗有效v肺癌v肺脓肿v支气管扩张肺结核的诊治指南第38页结核病化学治疗化学治疗标准v早期v规律v全程v适量v联合肺结核的诊治指南第39页结核病化学治疗化学治疗主要作用v杀菌作用v预防耐药菌产生v灭菌肺结核的诊治指南第40页结核病化学治疗耐药性v天然耐药变异菌v联适用药后中止治疗或不规则用药致耐药性v结核分枝杆菌延长缓解期v高峰浓度杀菌 间歇化学治疗、顿服肺结核的诊治指南第41页 A 不停繁殖不停繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不一样生长速度菌群组成与杀菌药品作用示意图肺结核的诊治指南第42页当代化疗生物学机制当代化疗生物学机制v结核病灶内细菌菌群不均一性结核病灶内细菌菌群不均一性，存在着对，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株，其发生自然耐药株，其发生频率各为：频率各为：10-6、10-6、10-8、及、及10-4，为，为联适用药尤其联适用药尤其2月强化期联合采取月强化期联合采取34种抗结种抗结核药品提供了理论依据。核药品提供了理论依据。v抗结核药品抗菌活性抗结核药品抗菌活性可分为早期杀菌作用、可分为早期杀菌作用、灭菌作用及预防耐药性产生作用，深入为全灭菌作用及预防耐药性产生作用，深入为全程及联合化疗提供依据。程及联合化疗提供依据。肺结核的诊治指南第43页当代化疗生物学机制当代化疗生物学机制v全价杀菌药：全价杀菌药：INH,RFP在细胞内，外浓度都在细胞内，外浓度都能到达能到达MIC 10倍以上为全杀菌。倍以上为全杀菌。v半价杀菌药：半价杀菌药：SM可杀死细胞外病菌，可杀死细胞外病菌，PZA在在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。v抑菌药：抑菌药：EMB,PAS等均为抑菌剂。等均为抑菌剂。这对化疗这对化疗方案组成与选择有主要参考意义。方案组成与选择有主要参考意义。v抗结核药品对结核菌有延缓生长久作用抗结核药品对结核菌有延缓生长久作用，为，为结核病间歇用药提供了理论依据。结核病间歇用药提供了理论依据。肺结核的诊治指南第44页惯用抗结核病药品v异烟肼（isoniazid，INH，H）v利福平（rifampicin，RFP，R）v吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）v乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）v链霉素（streptomycin，SM，S）肺结核的诊治指南第45页统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案v每日用药方案 2HRZE/4HRv间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3肺结核的诊治指南第46页统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案v每日用药方案 2HRZSE/4-6HRv间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺结核的诊治指南第47页统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案v每日用药方案 2HRZ/4HRv间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3肺结核的诊治指南第48页耐药肺结核v原因:不规律、不合理用药和无任何管理办法。v处理方法：采取DOTS使新发觉初治涂阳患者到达高治愈率v治疗：依据药品敏感性检测结果，详细问询继往用药史，选择最少23种敏感或未曾使用过抗结核药品，强化期最少有5种药品，巩固期最少有3种药品，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。v可选择药品：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。肺结核的诊治指南第49页板式组合药和复合固定剂量组合药v优点：服药方便、简单，可防止选择性停一些药，提升患者可接收性和规律用药率，预防耐药性产生，也便于医药人员管理和监督。v缺点：发生药品不良反应时难以判断为何药所致。肺结核的诊治指南第50页其它治疗v对症治疗v糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药品治疗下使用，用药时间普通4-8周v外科手术治疗肺结核的诊治指南第51页肺结核与相关疾病HIV/AIDSv症状及体征多，如体重减轻、长久发烧、连续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。vX线经常出现肿大肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。vPPD常阴性，应屡次查痰v治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，普通预后差。治疗中常出现不良反应，易产生取得性耐药。肺结核的诊治指南第52页肺结核与相关疾病糖尿病v治疗期可适当延长硅从容病v药品预防性治疗，H300mg/d,612个月，降低发病70%。肺结核的诊治指南第53页结核病控制策略与办法v全程督导化学治疗v病例汇报和转诊v病例登记和归口管理v卡介苗接种v预防性化学治疗肺结核的诊治指南第54页 谢谢谢谢！肺结核的诊治指南第55页